Anda di halaman 1dari 21

MANIFESTASI PENYAKIT SISTEMIK PADA RONGGA MULUT

Drg. Farah Dibayanti Noormaniah


Dr. Tetrawindu Agustiono Hidayatullah
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Mataram

Banyak penyakit sistemik yang mempunyai manifestasi di rongga mulut. Rongga mulut dapat
menjadi jendela tubuh kita karena banyak manifestasi pada rongga mulut yang menyertai
penyakit sistemik. Kami telah mempelajari beberapa makalah/artikel/jurnal dan menggambarkan
manifestasi mulut dari beberapa penyakit sistemik. Banyak lesi pada mukosa mulut, lidah,
gingiva, gigi, periodontal, glandula salivarius, tulang wajah, kulit disekitar mulut yang terkait
dengan penyakit sistemik umum.
Penyakit-penyakit darah
Anemia
Anemia defisiensi besi adalah penyakit darah yang paling umum. Manifestasi pada rongga mulut
berupa atropik glossitis, mukosa pucat, dan angular cheilitis. Atropik glossitis, hilangnya papila
lidah, menyebabkan lidah lunak dan kemerahan yang menyerupai migratori glossitis. Migratori
glossitis, dikenal juga dengan sebutan geographic tongue, merupakan suatu kondisi lidah yang
tidak diketahui penyebabnya yang mempengaruhi 1-2% populasi. Hal tersebut mengakibatkan
lesi kemerahan, non- indurasi, atropik dan dibatasi dengan sedikit peninggian pada lidah, pinggir
yang nyata dengan warna yang bermacam-macam dari abu-abu sampai putih. Pada atropik
glossitis, area-nya tidak mempunyai batas keratotik putih dan cenderung meningkat ukurannya
daripada perubahan posisinya. Pada kasus yang lebih parah, lidah menjadi lunak. Angular
cheilitis, terjadi pada sudut bibir, yang disebabkan karena infeksi candida albicans

(1)

menyebabkan kemerahan dan pecah-pecah, serta rasa ketidaknyamanan. Manifestasi PlummerVinson syndrome juga termasuk disfagi akibat ulserasi pharyngoesophageal. Komplikasikomplikasi rongga mulut muncul bersamaan dengan anemia sickle sel berupa osteomyelitis

salmonella mandibular yang tampak sebagai area osteoporosis dan erosi yang diikuti oleh
osteosklerosis. Anesthesia atau paresthesia pada nervus mandibular, nekrosis pulpa
asymptomatik mungkin juga dapat terjadi

(2)

. Kondisi-kondisi tersebut semakin parah apabila

terjadi proliferasi sumsum tulang yang hebat. Deformitas dentofacial yang berhubungan
dicirikan secara radiograpfik sebagai area dengan penurunan densitas dan pola trabekular kasar
yang paling mudah dilihat diantara puncak akar gigi dan batas bawah mandibula. Osteosklerosis
dapat terjadi bersamaan dengan trombosis dan infarksi.
Leukimia
Komplikasi oral leukimia sering berupa hipertrofi gingiva, petechie, ekimosis, ulkus mucosa dan
hemoragik

(3)

. Keluhan yang jarang berupa neuropati nervus mentalis, yang dikenal dengan

numb chin syndrome

(4)

. Ulserasi palatum dan nekrosis dapat menjadi pertanda adanya

mucormycosis cavum nasalis dan sinus paranasalis

(5)

. Enam belas persen dan 7% anak dengan

leukimia akut dilaporkan mengalami gingivitis dan mucositis

(6)

. Infeksi bakterial rongga mulut,

yang dapat menjadi sumber septisemia, merupakan hal yang sering dan harus segera dideteksi
dan diobati secara agresif. Pengobatan leukimia dengan agen kemoterapi dapat mengakibatkan
reaktivasi Herpes Simplex Virus (HSV) yang dapat mengakibatkan terjadinya mukositis. Namun
mukositis akibat kemoterapi dapat terjadi tanpa reaktivasi HSV, karena penipisan permukaan
mukosa dan/atau supresi sumsum tulang yang mengakibatkan invasi organisme oportunistik pada
mukosa
Multiple Myeloma (MM)
Bila MM melibatkan rongga mulut, biasanya berupa manifestasi sekunder pada rahang, terutama
mandibula, yang dapat mengakibatkan pembengkakan rahang, nyeri, bebal, gigi goyah, fraktur
patologik

(7)

. Punched out lesions pada tengkorak dan rahang merupakan gambaran radiografik

yang khas. Insidensi keterlibatan rahang pada MM sekitar 15 %

(8)

. Karena MM mengakibatkan

immunosupresi, maka timbul beberapa infeksi seperti oral hairy leukoplakia dan candidiasis
Timbunan amyloid pada lidah menyebabkan macroglossia (10).

(9)

Penyakit rheumatologik
Sjogrens syndrome
Pasien Sjogrens syndrome (SS) sering mengalami xerostomia dan pembengkakan kelenjar
parotis

(11)

. SS sering dihubungkan dengan arthritis reumatoid. Pada suatu penelitian

(12)

, 88%

pasien dengan SS mengalami abnormalitas aliran ludah pada submandibular/sublingual, dan 55%
mengalami abnormalitas aliran kelenjar parotis. Pembengkakan kelenjar parotis atau kelenjar
submandibular ditemukan pada 35% pasien SS. Xerostomia dapat dihubungkan dengan fissure
tongue, depapilasi dan kemerahan yang terdapat pada lidah, cheilitis, dan candidiasi.
Fungsi menelan dan bicara menjadi sulit karena adanya xerostomia persisten. Parotitis bakterial
yang biasanya disertai demam dan discharge purulen dari kelenjar juga dapat terjadi. Hal tersebut
meningkatkan karies gigi, terutama pada servik gigi

(13)

. Penting untuk mengenal SS dengan

cepat dan merujuk ke dokter gigi karena karies gigi dapat berkembang cepat. Diagnosa sering
dipastikan dengan biopsi glandula salivarius labialis minor. Secara histologik, terdapat infiltrat
limfosit periduktal.
Scleroderma (Sclerosis sistemik progresif)
Scleroderma merupakan penyakit kronis yang ditandai dengan adanya sklerosis difus dari kulit,
saluran gastrointestinal, otot jantung, paru-paru dan ginjal. Bibir pasien scleroderma tampak
berkerut karena konstriksi mulut, menyebabkan kesulitan membuka mulut. Fungsi stomatognatik
termasuk mulut dan rahang juga mengalami kesulitan. Fibrosis esophageal menyebakan
hipotensi sphincter esophageal bawah dan gastroesophageal reflux, terjadi pada 75% pasien
scleroderma (14). Disfagia dan rasa terbakar termasuk gejalanya. Mukosa mulut tampak pucat dan
kaku. Telangietacsias multiple dapat terjadi. Lidah dapat kehilangan mobilitasnya dan menjadi
halus seperti rugae palatal yang menjadi datar. Fungsi glandula saliva dapat menurun walaupun
tidak separah Sjogrens syndrome. Ligamen periodontal sering tampak menebal pada gambaran
radiografik.
Lupus erythematosus (LE)
Lupus erythematosus terbagi menjadi discoid lupus erythematosus (DLE) dan sistemik lupus
erythematosus (SLE). Lesi-lesi mulut terjadi pada 25-50% pasien DLE dibandingkan dengan 7-

26% pasien SLE

(15)

. Pada DLE, lesi ini biasanya mulai tampak sebagai area keputihan irregular

yang kemudian meluas kearah perife.


Setelah lesi ini meluas, bagian tengah daerah ini menjadi merah dan menjadi ulcer sedangkan
bagian tepi meninggi dan hyperkeratotik. Lesi mulut lichen planus mirip lesi mulut pada DLE
baik secara klinis maupun histologi

(16)

. Kriteria histologik yang jelas harus dilakukan untuk

membedakan keduanya.
Ulserasi mulut dan nasopharyngeal diketahui sebagai manifestasi diagnostik mayor pada SLE
oleh American Rheumatism Association Commite on Diagnostic and Therapeutic Criteria.
Ulserasi-ulserasi ini biasanya tidak menimbulkan nyeri dan melibatkan palatum(17). Lesi-lesi
purpurik seperti ecchymosis dan petechiae juga dapat terjadi. Lebih dari 30% pasien SLE, sering
melibatkan glandula saliva, yang mendorong terjadinya Sjogrens syndrome sekunder dan
xerostomia yang parah.
Arthritis Rheumatoid
Sendi Temporomandibular (TMJ) sering terlibat dalam arthritis rheumatoid. Hal ini sering
dicirikan dengan erosi pada condylus yang mengakibatkan berkurangnya gerakan mandibula dan
disertai nyeri ketika digerakkan. Mulut kering dan pembengkakan kelenjar ludah dapat juga
ditemukan pada pasien arthritis rheumatoid (18). Pada pasien-pasien tersebut dapat juga timbul SS
sekunder. Fungsi rahang yang menurun penting untuk dilakukan rekonstruksi TMJ segera setelah
penyakit utamanya terkontrol. Sendi prosthetik dapat menjadi solusi sementara pada pasien
tersebut.
Penyakit Onkologi
Kanker Metastase
Tumor metastase rongga mulut dapat menyerang pada jaringan lunak atau keras. Namun hal ini
sangat jarang, hanya sekitar 1% neoplasma maligna rongga mulut. Tumor lebih sering
bermetastase ke rahang daripada jaringan lunak rongga mulut. Tumor pada rahang sering
terdeteksi bila timbul keluhan bengkak, nyeri, paresthesia, atau setelah menyebar ke jaringan
lunak. Secara keseluruhan, tempat tumor primer metastase ke rahang berasal dari payudara,
sedangkan paru-paru merupakan tempat tumor primer tersering untuk metastase ke jaringan
lunak rongga mulut. Pada laki-laki, paru-paru merupakan tempat primer tersering baik untuk
metastase ke rahang dan jaringan lunak rongga mulut. Regio molar mandibula merupakan tempat

metastase tersering. Pada 30% kasus, lesi metastase rongga mulut merupakan indikasi pertama
adanya malignansi yang tidak terdeteksi dari tubuh (19).
Manifestasi awal metastase ke attached gingiva dapat menyerupai satu dari 3 macam lesi
hyperplastik reaktif pada gingiva dan harus ditegakkan dengan biopsi. Fibroma ossifikasi perifer
biasanya muncul dengan bentuk kecil, berbatas tegas, bermassa padat dengan dasar berbentuk
sessile atau pedunculated pada margin gingiva bebas.
Lesi merah muda pucat sampai merah diatas dapat menjadi besar dan dapat terjadi pada semua
umur (insidensi puncak pada umur 20 th). Tumor pyogenik atau pregnancy tumor yang
mempunyai kecenderungan berdarah, juga dapat terjadi pada attached gingiva. Lesi ini biasanya
kecil (diameter kurang dari 1cm), merah, dan berulserasi. Lesi lain yang juga kecil, berbatas
tegas, bermassa padat merah gelap, sessile atau pedunculated pada attached gingiva adalah
granuloma giant cell perifer

(20)

. Sebagai kesimpulan, penting untuk mengetahui macam-macam

tumor yang bermetastase ke rongga mulut.


Histiocytosis sel Langerhans (Histiocytosis X)
Histiocytosis sel Langerhans (HSL) mewakili spectrum ganguan klinik dari yang sangat agresive
dan penyakit mirip leukemia parah pada bayi sampai lesi soliter pada tulang

(21)

. Hilangnya

tulang alveolar pada anak-anak dengan eksfoliasi prekok gigi susu harus diduga adanya HSL.
HSL dapat juga terjadi pada usia remaja dan dewasa. Dari tulang-tulang rahang, mandibula yang
paling sering terlibat. Tanda-tanda yang muncul adalah nyeri, pembengkakan, ulserasi, gigi
tanggal (ompong). Gambaran radiografik menunjukkan gigi tampak melayang di udara (floating
in air) dikelilingi daerah radiolusen yang luas. Hal ini berkaitan dengan hilangnya tulang
alveolar yang cepat. Istilah granuloma eosinofilik tulang (eosinophilic granuloma of bone)
digunakan bila lesi soliter ditemukan, namun lesi multipel dapat muncul kemudian (Gbr. 5).

Kelainan Endokrin
Diabetes Mellitus (DM)
Banyak manifestasi rongga mulut pada DM, beberapa diantaranya dapat diketahui sejak awal
tahun 1862. Pada umumnya gejala-gejalanya tampak parah, dan sangat progresive pada pasien
IDDM (Independent Insulin DM) yang tidak terkontrol dari ada pasien NIDDM yang terkontrol.

Penelitian menunjukkan bahwa umur, lama penyakit, dan tingkat kontrol metabolik memegang
peranan penting timbulnya manifestasi-manifestasi rongga mulut pasien diabetes daripada jenis
diabetes apakah IDDM atau NIDMM

(22)

. Sekitar sepertiga pasien diabetes mempunyai keluhan

xerostomia yang mana hal ini berkaitan dengan menurunnya aliran saliva dan meningkatnya
glukosa saliva. Kemudian, pembesaran glandula parotis bilateral difus, keras, yang disebut
sialadenosis dapat timbul. Proses ini tidak reversibel meskipun metabolisme karbohidrat
terkontrol baik. Perubahan pengecapan dan sindrom mulut terbakar juga dilaporkan pada pasien
DM tak terkontrol. Xerostomia merupakan faktor predisposisi berkembangnya infeksi rongga
mulut. Mukosa yang kering dan rusak lebih mudah timbulnya infeksi oportunistik oleh Candida
albican. Candidiasis erytematosus tampak sebagai atropi papila sentral pada papila dorsal lidah
dan terdapat pada lebih dari 30% pasien DM. Mucormycosis dan glossitis migratory benigna
juga mempunyai angka insidensi yang tinggi pada IDDM di populasi umum (22).
Telah ditemukan bahwa terdapat insidensi yang tinggi karies gigi pada pasien dengan DM yang
tidak terkontrol. Hal ini dihubungkan dengan tingginya level glukosa saliva dan cairan
krevikuler. Penyembuhan luka yang tidak sempurna, xerostomia yang diikuti dengan
penimbunan plak dan sisa makanan, kerentanan terhadap infeksi, dan hiperplasi attached gingiva,
semua memberi kontribusi meningkatnya insidensi penyakit periodontal pada pasien diabetes (23).
Hypoparatiroidisme
Penurunan sekresi hormon paratiroid (PTH) dapat terjadi setelah pengambilan glandula
paratiroid, begitu juga destruksi autoimun terhadap glandula paratiroid. Sindrom-sindrom yang
jarang, seperti Digeorge Syndrome dan Endocrine-candidiasis syndrome sering dihubungkan
dengan keadaan ini. Hipocalcemia terjadi mengikuti turunnya hormon paratiroid

(24)

. Chvostek

sign, tanda khas hipokalsemia, dicirikan dengan berkedutnya bibir atas bila nervus facialis
diketuk tepat dibawah proccesus zygomaticus. Jika hipoparatiroid timbul di awal kehidupan,
selama proses odontogenesis/pertumbuhan gigi, dapat terjadi hipoplasi email dan kegagalan
erupsi gigi. Adanya candidiasis oral persisten pada pasien muda menunjukkan mulai terjadinya
sindrom endocrine-candidiasis (25).
Hyperparatiroidisme
Manifestasi awal hiperparatiroid adalah hilangnya lamina dura di sekitar akar gigi dengan
perubahan pola trabecular rahang yang muncul kemudian. Terdapat penurunan densitas
trabecular dan kaburnya pola normal yang menghasilkan penampakan ground glass pada

gambaran radiografiknya

(26)

. Dengan menetapnya penyakit, lesi tulang lainnya muncul, seperti

hiperparatiroid brown tumor. Nama ini berasal dari warna spesimen jaringan yang mencolok,
biasanya merah tua-coklat akibat perdarahan dan tumpukan hemosiderin dalam tumor. Gambaran
radiografik menunjukkan lesi ini unilokuler atau multiloculer radiolusen yang berbatas tegas
yang biasanya merusak mandibula, clavicula, iga, dan pelvis. Lesi ini soliter, namun lebih sering
multipel. Lesi yan bertahan lama dapat mengakibatkan ekspansi cortical yang nyata. Secara
histologik, lesi ini dicirikan sebagai proliferasi hebat jaringan granulasi vascular yang menjadi
latar belakang timbulnya multi-nucleated osteoclast-type giant cells. Hal ini identik dengan lesi
lain yang dikenal dengan lesi giant cell sentral pada rahang.
Hypercortisolisme
Hypercortisolisme atau Cushings syndrome, berasal dari meningkatnya glukokortikoid darah
yang terus-menerus. Hal ini juga bisa berkaitan dengan terapi kortikosteroid lain atau produksi
berlebih endogen dari glandula adrenal. Horman adrenokorticotropik (ACTH) yang berlebih dari
tumor pituitari juga menyebabkan hipercortisolisme dan penyakit Cushings. Penumpukan
jaringan lemak di area wajah dikenal sebagai moon facies. Pasien juga mengalami facial
hirsutism yang bervariasi. Fraktur patologis mandibula, maxilla atau tulang alveolar juga dapat
terjadi karena trauma benturan ringan akibat osteoporosis. Penyembuhan fraktur, begitu juga
penyembuhan tulang alveolar dan jaringan lunak setelah pencabutan gigi menjadi tertunda.
Hypoadrenocortisisme
Hypoadrenocortisisme berasal dari kurangnya produksi horman kortikosteroid adrenal karena
adanya kerusakan cortex adrenal, kondisi ini dikenal sebagai hypoadrenocortisisme primer atau
Addisons disease. Hal ini biasanya berkaitan dengan autoimmune, juga dapat disebabkan karena
infeksi seperti tuberculosis, tumor metastase, amyloidosis, sarcoidosis atau hemochromatosis.
Hypoadrenocortisisme sekunder berkembang karena fungsi glandula pituitary yang inadequate.
Manifestasi orofacial termasuk A bronzing hyperpigmentasi pada kulit, terutama pada area
yang paling banyak terpapar matahari (sun-exposed area). Hal ini disebabkan karena
meningkatnya kadar beta-lipotropin atau ACTH, yang keduanya dapat menstimulasi melanosit.
Perubahan kulit ini didahului oleh melanosis mukosa mulut. Pigmentasi kecoklatan difus atau
bercak sering terjadi di mukosa buccal, namun dapat terjadi di dasar mulut, ventral lidah dan
bagian lain mukosa mulut.

Penyakit Ginjal
Uremik Stomatitis
Stomatitis Uremia cukup jarang, hanya sering ditemui pada gagal ginjal kronik yang tidak
terdiagnosis atau tidak terobati. Kerak atau plak yang nyeri sebagian besar terdistribusi di
mukosa bukal, dasar atau dorsal lidah, dan pada dasar rongga mulut. Angka insidensinya telah
menurun seiring dengan tersedianya peralatan dialysis di banyak rumah sakit. Mekanisme yang
diterima yang melatarbelakangi timbulnya uremik stomatitis yaitu luka pada mukosa dan iritasi
kimia akibat senyawa amonia yang terbentuk dari hidrolisis urea oleh urease saliva. Hal ini
terjadi bila konsentrasi urea intraoral melebihi 30 mmol/L

(27)

. Diatesis hemoragik yang berasal

dari inhibisi agregasi platelet dapat juga berperan dalam terjadinya hemoragik lokal, yang
menyebabkan turunnya viabilitas dan vitalitas jaringan yang terkena, yang akhirnya
menyebabkan infeksi bakteri.
Ada 2 jenis uremik stomatitis

(27)

, pada tipe I, terdapat eritema lokal atau general di mukosa

mulut, dan eksudat pseudomembran tebal abu-abu yang tidak berdarah/ulserasi bila diambil.
Gejala lain dapat berupa nyeri, rasa terbakar, xerostomia, halitosis, perdarahan gingiva,
dysgeusia, atau infeksi candida. Pada tipe II, dapat terjadi ulserasi bila pseudomembran tersebut
diambil. Tipe ini dapat mengindikasikan bentuk stomatitis yang lebih parah, infeksi sekunder,
anemia atau gangguan hematologik sistemik yang mendasari ayn disebabkan oleh gagal ginjal.
Secara histologik, kedua tipe uremik stomatitis tersebut menunjukkan proses inflamtorik yang
berat, dengan infiltrasi berat lekosit pmn dan nekrosis mukosa mulut. Kolonisasi bakteri yan
sering ditemukan adalah Fusobacterium, spirochaeta, atau candida.
Penyakit Gastrointestinal
Chrons Disease
Pada tahun 1969, manifestasi oral penyakit Chrons digambarkan identik dengan yang terjadi di
mukosa intestinal. Secara histologi, lesi ini mempunyai gambaran granuloma non-necrotik di
submucosa, yang terdiri dari sel raksasa Langerhan multinuklear, sel epiteloid, limfosit, dan sel
plasma. Granuloma-granulom ini dapat bervariasi dalam ukuran dan kedalamannya di
submukosa, dan insidensinya bervariasi dari 10-99%

(28)

. Kadang-kadang granuloma ini

menonjol ke dalam lumen limfatik, suatu keadaan yang disebut limfangitis granulomatosa
endovasal (endovasal granulomatous lymphangitis) (29).

Secara klinik, pasien tersebut memiliki gejala pembengkakan difus pada satu atau kedua bibir,
dengan angular cheilitis, dan cobblestone pada mukosa buccal dengan mukosa yang rigid dan
hiperplastik. Dapat juga terjadi nyeri ulserasi pada vestibulum bukal, pembengkakan terlokalisir
yang tidak nyeri pada bibir atau wajah, fissure pada garis tengah bibir bawah, dan edema
erythematos gingiva

(30)

. Limfonodi servik dapat menjadi keras dan terpalpasi. Tidak ada

hubungan waktu yang langsung antara intestinal dan lesi rongga mulut. Lesi rongga mulut telah
terbukti mendahului lesi intestinal selama bertahun-tahun, dan pada beberapa kasus dapat
menjadi satu-satunya manifestasi penyakit Chrons. Lesi rongga mulut hanya dapat berefek
dengan steroid sistemik.
Kolitis Ulseratif
Kolitis Ulseratif telah dihubungkan dengan ulserasi oral destruktif akibat dari immunemediated
vasculitis

(31)

. Penyakit ini mirip dengan ulser aphtosa, namun lebih jarang dari Chrons Disease.

Pyostomatitis vegetans merupakan manifestasi oral dari colitis ulseratif, berwujud mikroabses
intraepitelial multipel tanpa nyeri dalam garis lurus atau berkelok-kelok di mukosa lidah, soft
palatum, ventral lidah. Pyostomatitis gangrenosum merupakan varian lain yang cukup hebat
dengan ulser yang besar, destruktif, dan bertahan lama yang menimbulkan jaringan parut yang
sangat nyata (32).
Kesimpulan
Penyakit sistemik sering muncul dengan abnormalitas struktur rahang dan rongga mulut.
Pemahaman yang tepat tentang penyakit rongga mulut dapat mendukung pelacakan, penegakan
dianosis dan pengobatan penyakit sistemik yang mendasarinya. Diagnosis yang tepat penting
untuk memulai pengobatan yang benar. Dokter pada pelayanan primer serta dokter gigi
sebaiknya mengetahui masalah tersebut.

Manifestasi Anemia Aplastik pada Rongga Mulut Anak Dan Penatalaksanaannya


BAB I
PENDAHULUAN
Anemia merupakan situasi atau keadaan dimana jumlah sel darah merah dan atau konsentrasi
hemoglobin berkurang dibawah noramal.
Anemia aplastik merupakan kegagalan hemopoiesis yang relatif jarang ditemukan namun
berpotensi mengancam jiwa. Penyakit ini ditandai oleh pansitopenia dan aplasia sumsum tulang
dan pertama kali dilaporkan tahun 1888 oleh Ehrlich pada seorang perempuan muda yang
meninggal tidak lama setelah menderita penyakit dengan gejala anemia berat, perdarahan, dan
hiperpireksia. Pemeriksaan postmortem terhadap pasien tersebut menunjukkan sumsum tulang
yang hiposelular (tidak aktif). Pada tahun 1904, Chauffard pertama kali menggunakan nama
anemia aplastik. Puluhan tahun berikutnya defenisi anemia aplastik masih belum berubah dan
akhirnya tahun 1934 timbul kesepakatan pendapat bahwa tanda khas penyakit ini adalah
pansitopenia sesuai konsep Ehrlich. Pada tahun 1959. Gejala klinik dari anemia aplastik dapat
termanifestasi menjadi beberapa tanda sesuai dengan etiologi yang mendasarinya seperti anemia,
leucopenia, dan trombositopenia. Salah satunya dapat menyebabkan terjadinya peradangan
(ulserasi) pada mukosa mulut, yang akan dibahas lebih lanjut pada bab berikutnya (Mugiyanti,
2007).
Stomatitis merupakan peradangan pada bagian mucosa mulut yang bisa disebabkan karena
infeksi maupun non infeksi seperti trauma, defisiensi nutrisi, alergi, gangguan imunitas, dan
manifestasi dari penyakit sistemik di mulut.
TUJUAN PENULISAN
1. Mengetahui dan memahami lebih dalam tentang manifestasi anemia aplastik pada kelainan
mulut pada anak-anak.
2. Mengetahui penatalaksanan dari kelainan mulut yang disebabkan karena anemia aplastik
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anemia Aplastik

DEFINISI
Anemia aplastik adalah anemia yang disertai oleh pansitopenia (atau bisitopenia) pada darah tepi
yang disebabkan oleh kelainan primer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia
tanpa adanya infiltrasi, supresi atau pendesakan sumsum tulang. Karena sumsum tulang pada
sebagian besar kasus bersifat hipoplastik, bukan aplastik total, maka anemia ini disebut juga
sebagai anemia hipoplastik.
EPIDEMIOLOGI
Anemia aplastik tergolong penyakit yang jarang dengan insiden di negara maju: 3 6 kasus/1
juta penduduk/tahun. Epidemiologi anemia aplastik di Timur jauh mempunyai pola yang berbeda
dengan di negara Barat. Di negara Timur (Asia Tenggara dan Cina) insidennya 2 3 kali lebih
tinggi dibandingkan dengan di negara Barat, insiden anemia aplastik di dapat di eropa dan Israel
sebanyak 2 kasus per 1 juta penduduk. laki-laki lebih sering terkena dibandingkan dengan
wanita, faktor lingkungan, mungkin infeksi virus, antara lain virus hepatitis, diduga memegang
peranan penting (Mugiyanti, 2007).
ETIOLOGI
Penyebab anemia aplastik sebagian besar (50-70%) tidak diketahui, atau bersifat idiopatik.
Kesulitan dalam mencari penyebab penyakit ini disebabkan oleh proses penyakit yang
berlangsung perlahan-lahan. Di samping itu juga disebabkan oleh belum tersedianya model
binatang percobaan yang tepat. Sebagian besar penelusuran etiologi dilakukan melalui penelitian
epidemiologik. Penyebab anemia aplastik Primer
1. Kelainan Kongenital :
Sindrom fanconi yang biasanya disertai kelainan bawaan lain seperti microcephali, strabismus,
anomaly jari, kelaianan ginjal dan sebaliknya.
2. Idiopatik: penyebabnya tidak dapat ditentukan Sekunder
a. Akibat radiasi, bahan kimia atau obat
b. Akibat idiosinkratik
c. Karena penyebab lain:
Infeksi Virus: Epstein-Barr virus (EBV)

Akibat kehamilan (Hasan, 2007)


KLASIFIKASI
Berdasarkan derajat pansitopenia tepi, anemia aplastik didapat diklasifikasikan menjadi tidak
berat, berat, atau sangat berat Risiko morbiditas dan mortalitas lebih berkorelasi dengan derajat
keparahan sitopenia ketimbang selularitas sumsum tulang. Angka kematian setelah dua tahun
dengan perawatan suportif saja untuk pasien anemia aplastik berat atau sangat berat mencapai
80%: infeksi jamur dan sepsis bakterial merupakan penyebab kematian utama. Anemia aplasik
tidak berat jarang mengancam jiwa dan sebagai besar tidak membutuhkan terapi (Mugiyanti,
2007).
GEJALA KLINIK
Gejala klinik anemia aplastik timbul akibat adanya anemia, leukopenia dan trombositopenia .
gejala ini dapat berupa :
a. Sindrom anemia : gejala anemia bervariasi mulai dari ringan sampai berat.
b. Gejala perdarahan : paling sering timbul dalam bentuk perdarahn kulit seperti petekie dan
akimosis. Perdarahan organ dalam lebih jarang di jumpai, tetapi jika terjadi perdarahan otak
sering bersifat fatal.
c. Tanda-tanda infeksi dapat berupa febris, ulserasi mulut (stomatitis) atau syok septic (Hasan,
2007).
PEMERIKSAAN FISIS
Hasil pemeriksaan fisis pada pasien anemia aplastik pun sangat bervariasi. Pucat ditemukan pada
semua pasien yang diteliti sedangkan perdarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah
pasien. Hepatomegali yang sebabnya bermacam-macam, ditemukan pada sebagian kecil pasien
sedangkan splenomegali tidak ditemukan pada satu kasus pun. Adanya splenomegali dan
limfadenopati justru meragukan diagnosis (Mugiyanti, 2007).
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Tepi. Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Jenis anemia
adalah normokrom nomositer. Kadang-kadang, ditemukan pula makrositosis, anisositosis, dan

poikilositosis. Adanya eritorsit muda atau leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan
anemia aplastik. Granulosit dan trombosit ditemukan rendah. Limfositosis relatif terdapat pada
lebih dari 75% kasus.
Laju endap darah. Selalu meningkat, bahwa 62 dari 70 kasus (89%) mempunyai laju endap darah
lebih dari 100 mm dalam jam pertama.
Sum-sum tulang. Karena adanya sarang-sarang hemopoiesis hiperaktif yang mungkin teraspirasi,
maka sering di perlukan aspirasi beberapa kali. Diharuskan melakukan biopsi sum-sum tulang
pada setiap kasus tersangka anemia aplastik.
DIAGNOSIS
Pada dasarnya diagnosis anemia aplastik dibuat berdasarkan adanya pansitopenia atau
bisitopenia di darah tepi dengan hipoplasia sum-sum tulang, serta dengan menyingkirkan adanya
infiltrasi atau supresi pada sumsum tulang. Kriteria diagnosis anemia aplastik menurut
International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study Group (IAASG) adalah:
1. Satu dari tiga sebagai berikut:
a. hemoglobin kurang dari 10 g/dl, atau hematokrit kurang dari 30% ,
b. trombosit kurang dari 50x10 /L
c. leukosit kurang dari 3,5x10 /L, atau netrofil kurang dari 1,5 x 109/L
2. Dengan retikulosit < 30xl09/L (<1%)
3. Dengan gambaran sumsum tulang (harus ada spesimen adekuat):
a. Penurunan selularitas dengan hilangnya atau menurunnya semua sel hemopoetik atau
selularitas normal oleh hiperplasia eritroid fokal dengan deplesi seri granulosit dan megakariosit.
b. Tidak adanya fibrosis yang bermakna atau infiltrasi neoplastik
PENATALAKSANAAN
a. Mengobati masalah yang berbahaya dulu seperti perdarahan, infeksi, gagal jantung konjesti
b. Transplantasi sumsum dengan donor HLA-identik (sibling) kalau kasus anemia aplastik berat
sekali.
c. Rx imunosupresif: anti-thymocyte globulin (ATG), cyclosporine, kortikosteroid, steroid
androgenik, growth factors
d. Siaga untuk kemungkinan kecil pasien aplastik kemudian menderita leukemia(Hasan, 2007).
Stomatitis

DEFINISI
Stomatitis adalah peradangan pada mukosa (lapisan lendir) mulut yang bisa mengenai mukosa
pipi, bibir dan langit-langit. Stomatitis merupakan infeksi yang dapat terjadi secara tersendiri
atau bisa merupakan bagian dari penyakit sistemik. Dapat berupa radang yang terjadi di daerah
mukosa mulut, biasanya berupa bercak putih kekuningan dengan permukaan yang agak cekung,
bercak itu dapat berupa bercak tunggal maupun kelompok (Sasanti, 2009)
JENISNYA SECARA KLINIS
Secara klinis stomatitis aphtosa ini dapat dibagi menjadi 3 subtipe, diantaranya:
1. Stomatitis aphtosa minor
Sebagian besar pasien menderita stomatitis aphtosa bentuk minor ini. Yang ditandai oleh luka
(ulser) bulat atau oval, dangkal, dengan diameter kurang dari 5mm, dan dikelilingi oleh
pinggiran yang eritematus. Ulserasi ini cenderung mengenai daerah-daerah non-keratin, seperti
mukosa labial, mukosa bukal dan dasar mulut. Ulserasi bisa tunggal atau merupakan kelompok
yang terdiri atas empat atau lima dan akan sembuh dalam jangka waktu 10-14 hari tanpa
meninggal bekas (Nurhayati, 2010)
2. Stomatitis aphtosa major
sebagian kecil dari pasien yang terjangkit stomatitis aphtosa jenis ini. Namun jenis stomatitis
aphtosa pada jenis ini lebih hebat daripada stomatitis jenis minor. Secara klasik, ulser ini
berdiameter kira-kira 1-3 cm, dan berlangsung selama 4minggu atau lebih dan dapat terjadi pada
bagian mana saja dari mukosa mulut, termasuk daerah-daerah berkeratin.
Stomatitis aphtosa major ini meninggalkan bekas, bekas pernah adanya ulser seringkali dapat
dilihat penderita; jaringan parut terjadi karena keseriusan dan lamanya lesi (Nurhyati, 2010).
3. Ulserasi herpetiformis (HU)
Istilah herpetiformis digunakan karena bentuk klinis dari HU (yang dapat terdiri atas 100 ulser
kecil-kecil pada satu waktu) mirip dengan gingivostomatitis herpetik primer, tetapi virus-virus
herpes initidak mempunyai peran etiologi pada HU atau dalam setiap bentuk ulserasi aphtosa
(Nurhayati, 2010).
GEJALA
Gejalanya berupa rasa panas atau terbakar yang terjadi satu atau dua hari yang kemudian bisa
menimbulkan luka (ulser) di rongga mulut. Bercak luka yang ditimbulkan akibat dari sariawan
ini agak kaku dan sangat peka terhadap gerakan lidah atau mulut sehingga rasa sakit atau rasa

panas yang dirasakan ini dapat membuat kita susah makan, susah minum, ataupun susah
berbicara (Sasanti, 2009).
Penderita penyakit ini biasanya juga banyak mengeluarkan air liur. Biasanya sariawan ini akan
sembuh dengan sendirinya adalam waktu empat sampai 20 hari. Bila penyakit ini belum sembuh
sampai waktu 20 hari maka penderita harus diperiksa lebih lanjut untuk menentukan apakah ada
sel kankernya atau tidak. Pada stomatitis aphtosa yang berat, dapat digunakan suatu alat
pelindung mulut yang bersih dengan pengolesan anestetik lokal dibawah alat tersebut (Widjaya,
2010).
DAERAH YANG TERINFEKSI
Biasanya daerah yang paling sering timbul stomatitis aphtosa (sariawan) ini pada daerah mukosa
pipi bagian dalam, bibir bagian dalam, lidah, gusi serta langit-langit dalam rongga mulut.
PATOFISIOLOGI
pada anemia aplastik dapat terjadi leucopenia atau menurunnya jumlah sel darah putih (leucosit)
kurang dari 4500-10.000/mm3 penurunan sel darah putih ini akan menyebabkan agranulositosis
dan akhirnya menekan respon inflamasi. Respon inflamasi yang tertekan akan menyebabkan
infeksi dan penurunana system imunitas fisis meksnik dimana dapat menyerang pada selaput
lender, kulit, silia, saluran nafas sehingga bila selaput lendirnya yang terkena maka akan
mengakibatkan stomatitis yang berupa ulserasi dan nyeri pada mulut serta faring, sehingga
mengalami kesulitan dalam menelan dan menyebabkan penurunan masukan diet dalam tubuh
(Widjaya, 2010).
Selain itu juga dapat terjadi trombositopenia, dimana jumlah trombosit dibawah 100.000/mm3 .
akibat dari trombositopenia antara lain ekimosis, ptecie, epistaksis, perdarahan saluran kemih,
perdarahan susunan syaraf dan perdarahan saluran cerna. Gejla dari perdarahan saluran cerna
adalah anoreksia, nausea, konstipasi, atau diare dan stomatitis (sariawan pada lidah dan mulut)
perdarahan saluran cerna dapat menyebabkan hematemesis melena. Perdarahan akibat
trombositopenia mengakibatkan aliran darah ke jaringan menurun (Widjaya, 2010).
PENATALAKSANAAN
Dalam mengatasi sariawan ini, dapat menggunakan beberapa jenis obat, baik dalam bentuk salep
(yang mengandung antibiotika dan penghilang rasa sakit), obat tetes, maupun obat kumur. Jika
sariawan sudah terlalu parah, bisa digunakan antibiotika dan obat penurun panas (bila sudah

kronis disertai dengan demam).


Ada beberapa jenis obat yang dikenal di masyarakat dan bisa membantu meredakan keluhan
akibat sariawan. Ada jenis obat berbentuk salep dengan kandungan kortikosteroid yang dioleskan
pada luka sariawan. Ada juga obat tetes yang digunakan untuk meredakan sariawan ini dengan
gentien violet, perak nitrat, atau obat kumur yang dapat membantu mengurangi rasa sakit pada
penderita sariawan. Dan juga pemberian vitamin C atau zat besi dalam dosis tinggi pada
penderita sariawan yang kekurangan zat-zat tersebut sering dapat menolong. Untuk memenuhi
kebutuhan tubuh akan vitamin, akan lebih baik bila diperoleh dari sayuran dan buah-buahan yang
merupakan vitamin natural. Mengonsumsi vitamin natural lebih efetif dibandingkan dengan
mengonsumsi suplemen. Bila dikonsumsi berlebihan tidak akan merusak tubuh, karena
kelebihannya akan dikeluarkan oleh tubuh. Selain itu juga lebih mudah diserap oleh tubuh. Dan
jika sariawan sudah terlalu parah, bisa digunakan antibiotika dan obat penurun panas (bila sudah
kronis disertai dengan demam).
Pada stomatitis juga dapat ditatalaksana dengan menggunakan obat kortikosteroid,
Kortikosteroid dianggap mendesak pengaruh-pengaruh anti-inflamatorinya yang kuat melalui
penghambatan pelepasan fosfolipase A2, sebuah enzim yang bertanggungjawab untuk
pembentukan prostaglandin, leukotriene, dan turunan yang lain dari jalur asam arachidonik.
Kortikosteroid juga menghambat faktor-faktor transkripsi, seperti protein aktivator 1 dan faktor
nuklear KB, yang terlibat dalam aktivasi gen-gen pro-inflammatory. Gen-gen telah diketahui
diupregulasi oleh kortikosteroid-kortikosteroid dan gen-gen tersebut berperan dalam resolusi
inflamasi termasuk lipocortin dan p11/protein yang mengikat calpactin, yang keduanya terlibat
dalam pelepasan asam arachidonik. Lipocortin I menghambat fosfolipase A2, yang mengurangi
pelepasan asam arachidonik dari fosfolipid. Kortikosteroid juga menurunkan pelepasan
interleukin 1 (IL-1), sebuah sitokin pro-inflamatori yang penting, yang berasal dari keratinosit.
Mekanisme-mekanisme lainnya yang diusulkan untuk pengaruh-pengaruh anti-inflamatori dari
kortikosteroid termasuk penghambatan fagositosis dan stabilisasi membran lisosom pada sel-sel
fagosit.
Sebagian besar keefektifan kortikosteroid juga disebabkan oleh kemampuan imunosuppresifnya.
Kortikosteroid menekan produksi dan pengaruh-pengaruh faktor humoral yang terlibat pada
respon inflamatori, menghambat migrasi leukosit menuju ke bagian inflamasi, dan mengganggu
fungsi sel-sel endothel, granulosit, sel-sel mast, dan fibroblast. Sehingga kortikosteroid juga

efektif dalam menangani anemia aplastik sekaligus menangani stomatitisnya.


PENCEGAHAN
Dengan mengetahui penyebabnya, kita diharapkan dapat menghindari terjadinya stomatitis
aphtosa (sariawan) ini, diantaranya dengan menjaga kebersihan rongga mulut serta
mengkonsumsi nutrisi yang cukup, terutama pada makanan yang mengandung vitamin B12 dan
zat besi. Selain itu, anda juga dianjurkan untuk menghindari stress. Namun bila sariawan selalu
hilang timbul, anda dapat mencoba dengan kumur-kumur air garam hangat dan berkonsultasi
dengan dokter gigi dengan meminta obat yang tepat sariawannya.
Ada beberapa usaha lain yang dilakukan untuk mencegah munculnya sariawan. Misalnya,
menjaga kesehatan umum terutama kesehatan pada mulut, menghindari luka pada mulut saat
menggosok gigi atau saat menggigit makanan, menghindari pasta gigi yang merangsang,
menghindari kondisi stress, menghindari makanan yang terlalu panas atau terlalu dingin, sering
mengkonsumsi buah dan sayuran, terutama vitamin B, vitamin C, dan zat besi; serta menghindari
makanan dan obat-obatan atau zat yang dapat menimbulkan reaksi alergi pada rongga mulut
(Hasan, 2007).

BAB III
KESIMPULAN

Anemia aplastik merupaka keadaan yang disebabkan bekurangnya sel hematopoetik dalam darah
tepi seperti eritrosit, leukosit dan trombosit sebagai akibat terhentinya pembentukan sel
hemopoetik dalam sumsum tulang. Dan dari pemeriksaan berupa anemia, leukopeni, dan
trombositopeni dapat termanifestasikan menjadi beberapa gejala klinis, yang salah satunya dapat

memicu terjadinya ulcuserasi pada mucosa mulut atau biasa disebut dengan stomatitis apthosa.
Penatalksanaan stomatitis yang terjadi karena anemia aplstik dapat dilakukan dengan
Menggunakan antibiotic dan obat penghilang rasa sakit yang berupa obat tetes maupun kumur.
Selain itu juga perlu didukung dengan memperbaiki causa penyebabnya. Serta diharapkan
kebersihan mulut dapat terpelihara dengan baik, yang diharapkan dapat menurunkan resiko
terjadinya stomatitis pada anemia aplastik. Asupan nutrisi yang adekuat juga diperlukan dalam
usaha pemulihannya.
Pada penatalaksanaan stomatitis yang terjadi karena anemia aplastik dapat menggunakan obat
kortikosteroid, yang dapat bermanfaat sekaligus bagi keduanya. Dimana kortikosteroid memiliki
efek sebagai kemampuan imunosuppresifnya. Kortikosteroid menekan produksi dan pengaruhpengaruh faktor humoral yang terlibat pada respon inflamatori, menghambat migrasi leukosit
menuju ke bagian inflamasi, dan mengganggu fungsi sel-sel endothel, granulosit, sel-sel mast,
dan fibroblast. Sehingga kortikosteroid juga efektif dalam menangani anemia aplastik sekaligus
menangani stomatitisnya.

A.

Gambaran Umum
Anemia merupakan suatu keadaan dimana seseorang memiliki kadar hemoglobin (Hb) dalam
darah lebih rendah dari keadaan normal, berdasarkan kelompok umur, jenis kelamin dan
kehamilan. WHO telah menetapkan kadar normal hemoglobin sebagai berikut: (Masrizal, 2007)
Kelompok

Umur
6 59 bulan

Hemoglobin
11,0

Anak-Anak

5 11 tahun

11,5

12 14 tahun
Wanita > 15 tahun

12,0
12,0

Wanita hamil

11,0

Dewasa

Laki-laki > 15 tahun


13,0
Anemia dapat mengakibatkan menurunnya kemampuan darah dalam mengangkut oksigen.
(Brashers, 2008) Umumnya anemia dibagi menjadi dua bentuk berdasarkan penyebabnya yaitu
kerusakan pembentukan sel darah merah dan kehilangan atau kerusakan sel darah merah
berlebih. (Tambayong, 2000)
B.

Etiologi

Untuk menentukan penyebab anemia tersebut terdapat dua pendekatan yaitu pendekatan klinis
dan pendekatan morfologi. (Oehadian, 2012)
1. Pendekatan klinis
Didasarkan oleh dua mekanisme yang berperan dalam penurunan Hb yaitu: (Oehadian, 2012)
a.
Meningkatnya destruksi sel darah merah
Berkurangnya masa hidup sel darah merah menjadi kurang dari 100 hari contohnya anemia
hemolitik
b. Kehilangan darah
2. Pendekatan morfologis
Penyebab anemia yang didasarkan perbedaan ukuran sel darah merah. (Oehadian,2012)
a.
Anemia Makrositik
Ukuran sel darah merah bertambah besar yang disebabkan karena kekurangan vitamin B12, asam
b.

folat, gangguan sintesis DNA, dan peningkatan luas permukaan membran. (Masrizal,2007)
Anemia Mikrositik
Ukuran sel darah merah mengecil yang disebabkan karena defisiensi besi, gangguan sintesis

c.

globin dan sintesis heme.


Anemia Normositik
Ukuran sel darah merah tidak berubah, pada anemia ini disebabkan oleh anemia pada penyakit
ginjal kronik, meningkatnya volume plasma secara berlebihan, kelainan sumsum tulang, dan
rendahnya hormon tropik. (Masrizal, 2007)

C.
1.

Patofisiologi
Anemia yang disebabkan oleh gangguan pembentukan sel darah merah. (Corwin, 2009)
Mekanisme terjadinya anemia pada jenis ini karena jumlah besi tidak adekuat atau kekurangan
asam folat, vitamin B12, dan globulin. Sementara pada penyakit kelainan sumsum tulang
produksi sel darah merah juga tidak mencukupi dan dapat terjadi pada gagal ginjal. Faktor-faktor
tersebut membuat defisiensi eritropoietin yang dapat menurunkan produksi sel darah merah.
Anemia akibat gangguan pembentukan sel darah merah dapat berakibat pada morfologi sel darah

2.

merah.
Anemia yang disebabkan kerusakan atau kehilangan sel sarah merah yang berlebih. (Corwin,
2009)
Pada mekanisme anemia jenis ini pendarahan mendadak dan pendarahan lambat yang kronis
mengakibatkan penurunan jumlah total sel darah merah dalam sirkulasi. Maka presentase sel
imatur (retikulosit) dalam sirkulasi akan meningkat. Umumnya sel darah merah pada keadaan
normal berumur 120 hari. Meningkatnya destruksi atau hilangnya sel darah merah yang terjadi

sebelum 100 hari akan bersifat abnormal. Karna tidak dapat mengatasi kebutuhan untuk
D.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

mengganti lebih dari 5% sel darah merah/hari yang berhubungan dengan umur sel darah merah.
Manifestasi Klinis
Gejala utama penderita anemia:
Sesak nafas saat beraktifitas dan saat istirahat
Hiperdiamik
Denyut nadi kuat dan jantung berdebar kuat.
Mudah lelah
Telapak tangan pucat (Betz dan Sowden, 2009)
Iritabilitas dan anoreksia (Betz dan Sowden, 2009)
Kebutuhan tidur meningkat (Betz dan Sowden, 2009)
Gangguan sensasi gerak
Komplikasi: (Betz dan Sowden, 2009)

1.
2.
3.
4.
E.
1.
2.
3.
4.

Perkembangan otot buruk


Kemampuan memperoleh informasi yang didengar menurun
Interaksi sosial menurun
Daya konsentrasi menurun
Manifestasi Oral
Manifestasi oral pada penderita anemia secara umum: (Aini, 2001)
Glositis
Permukaan lidah licin
Sensasi terbakar dan sensasi gatal pada lidah
Lidah berwarna merah terang
Manifestasi oral pada penderita anemia pernisiosa: (Aini, 2001)

1.
2.

Mukosa berwarna pucat atau kuning kehijauan


Penebalan warna merah terang yang tidak teratur menyerupai lesi terbakar dekat ujung lidah

dan tepi lidah


3. Hilangnya papilla filiformis dan fungiformis secara menyeluruh
F. Relevansi kedokteran gigi
Khusunya pada penderita anemia pernisiosa akan mengeluh kesakitan saat menggunakan
gigi tiruan dirongga mulut, rasa sakit tersebut diakibatkan mukosa yang tidak tahan terhadap
iritasi gigi tiruan. (Aini,2001)
Sensasi terbakar, rasa gatal, dan rasa perih pada lidah ketika memakan makanan yang
lunak dan minum air yang panas merupakan perubahan pada lidah penderita anemia pernisiosa
yang dapat membedakan dengan kasus-kasus lain. (Aini, 2001)

Anemia Pernisiosa
Penyakit autoimun ini biasannya terjadi pada wanita tua dan setengan baya. Pasien tidak
mempunyai keluhan spesifik pada saluran pencernaan tetapi akan mengalami simptom-simptom

sebagai akibat kekurangan vitamin B12. Gambaran oral memperlihatkan adanya glositis, keilitis,
angularitis, sindrom rasa terbakar pada mulut atau ulserasi oral yang berulang.(Sudoyo, 2006)

(sumber ttg anemia)


http://amaliapradana.blogspot.com/2010/09/anemia.html
http://ratih-widiyani.blogspot.com/2011/11/anemia-pernisiosa.html