Anda di halaman 1dari 2

Formulir Hasil Pemantauan Jentik Mingguan di Sekolah

Nama Siswa : ................................


Kelas
: ..............................
Alamat Sekolah
: ...............................
N0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ruang

Jenis kontainer / Tempat


penampungan air

Bulan
Minggu ke

Jentik
Ada

Tidak

: ..........................
: ..........................

Kegiatan PSN yang


dilakukan

Ruang kepala
sekolah
Ruang guru
Ruang kelas
Toilet / WC siswa
Perpustakaan
Ruang UKS
Laboratorium
Kantin
Mushola/Ruang
ibadah
Halaman
Mengetahui,
Guru Penanggung Jawab

(...................................................
.....)

Formulir Hasil Pemantauan Jentik Mingguan di Sekolah


Nama Siswa : ................................
Kelas
: ..............................
Alamat Sekolah
: ...............................
N0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ruang

Jenis kontainer / Tempat


penampungan air

Bulan
Minggu ke

Jentik
Ada

Tidak

: ..........................
: ..........................

Kegiatan PSN yang


dilakukan

Ruang kepala
sekolah
Ruang guru
Ruang kelas
Toilet / WC siswa
Perpustakaan
Ruang UKS
Laboratorium
Kantin
Mushola/Ruang
ibadah
Halaman
Mengetahui,
Guru Penanggung Jawab

(...................................................
.....)