Anda di halaman 1dari 15

Laporan Kasus Kecil

SEORANG LAKI LAKI GERIATRI (86 TAHUN)


DENGAN ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK,
DAN HIPERTENSI STAGE I

Oleh:
Adrian Arnasaputra

G9911112004

Almas Mirza

G9911112012

Pembimbing:

dr. Arif Puguh S

dr. Supriyanto Muktiatmodjo, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2013
1

DAFTAR MASALAH

No
1.
2.

Masalah
Anemia hipokromik
mikrositik
Hipertensi stage I

Tanggal
25 Januari 2013
25 Januari 2013

Inaktif

Keterangan

LAPORAN KASUS
I.

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 25 Januari 2013.
A. Identitas Penderita
Nama

: Tn. H

Umur

: 86 tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Sragen, Jawa Tengah

No. CM

: 01174251

Tanggal masuk

: 25 Januari 2013

Tanggal pemeriksaan

: 25 Januari 2013

B. Data Dasar
1. Keluhan Utama
Lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sekitar dua minggu SMRS pasien mengeluh lemas dan mudah lelah.
Rasa lemas dirasakan di seluruh tubuh. Lemas dirasakan terus-menerus, dan
makin bertambah. Keluhan bertambah berat jika pasien beraktivitas dan
3

berkurang sedikit dengan istirahat. Keluhan lemas dirasakan memberat


sehingga pasien tidak mampu melakukan aktifitas.
Pasien juga merasa nggliyer bila berubah posisi dari tidur ke bangun,
dirasakan hilang timbul bila pasien kelelahan dan saat merasa tekanan darah
meningkat. Kondisi ini membaik bila pasien beristirahat dan berbaring.
Keluhan ini dirasakan hilang timbul sejak pasien menderita tekanan darah
tinggi. Pasien tidak mengeluhkan panas, sesak nafas maupun ampeg. Nyeri
dada (-), berdebar- debar (-), telinga berdenging (-), muntah darah (-), maupun
BAB darah (-).
Selain itu, pasien mengeluhkan nafsu makan menurun akhir-akhir ini.
Pasien makan 1-2x/hari sebanyak 1/2 piring. Pasien BAK 6-7x/hari sebanyak
1 gelas belimbing, warna kuning, darah (-), nyeri saat BAK (-), batu (-),
berpasir (-). BAB 1x/hari konsistensi lunak, warna kuning cokelat, darah (-),
lendir (-), nyeri saat BAB (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat tekanan darah tinggi :

(+)

20 tahun yang lalu, tidak rutin


kontrol
b. Riwayat kencing manis

disangkal
c.Riwayat asma : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

d. Riwayat alergi

: disangkal

e.Riwayat mondok

: disangkal

a. Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

b. Riwayat kencing manis

: disangkal

c. Riwayat asma

: disangkal

d. Riwayat alergi

: disangkal

5. Riwayata Kebiasaan
a. Riwayat merokok

: disangkal

b. Riwayat olahraga teratur

: disangkal

c. Riwayat minum alkohol

: disangkal

6. Riwayat Asupan Gizi


Pasien makan 1-2 kali sehari sebanyak porsi, dengan nasi, lauk pauk,
dan sayur.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang lelaki berusia 86 tahun, bekerja sebagai petani
sejak 40 tahun yang lalu. Masuk rumah sakit dengan fasilitas jamkesmas.
8. Anamnesis Sistem
Keluhan utama

: lemas
a.Kepala

pusing

berdenyut

(-),

nggliyer (+)
b. Sistem Indera
Mata

: pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-)

Hidung

: mimisan (-), pilek (-)

Telinga

: pendengaran berkurang (-)


c.Mulut
5

sariawan (-), gigi goyang (-)

d. Tenggorokan

sakit

menelan

(-),

suara serak (-)


e.Sistem respirasi :

sesak nafas (-)

f. Sistem kardiovaskuler

sesak

nafas

saat beraktivitas (-), berdebar-debar (-), nyeri


dada (-)
g. Sistem gastrointestinal :

mual

(-),

muntah (-), sakit perut (-), susah BAB (-),


BAB 1x/hari konsistensi lunak, warna kuning
cokelat, darah (-), lendir (-), nyeri saat BAB
(-)
h. Sistem muskuloskeletal

kesemutan

ujung-ujung jari kaki (-)


i. Sistem genitourinaria

: nyeri BAK (-), gatal

(-), keputihan (-)


j. Ekstremitas atas :

luka (-), ujung jari

terasa dingin (-), kesemutan di kedua tangan


(-), bengkak (-), sakit sendi (-),
k. Ekstremitas bawah

: luka(-) , bekas luka

(-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di


kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) di
kedua kaki, sakit sendi (-)
l. Sistem neuropsikiatri

gelisah (-), mengigau (-)

kejang

(-),

m. Sistem Integumentum :

gatal

(-)

di

ekstremitas inferior
II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Januari 2013
A. Keadaan Umum

: Compos Mentis, tampak lemas, gizi

kesan cukup
B. Tanda Vital
Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 64 x/ menit, irama reguler, isi & tegangan cukup

Pernafasan

: 20 x/ menit

Suhu

: 36,40C per axiller

Status Gizi
Berat Badan

: 57 kg

Tinggi Badan

: 167 cm

BMI

: 20.43 kg/m2 (normoweight)


C. Kulit

Warna pucat, turgor menurun (-), lembab

(+), ikterik (-)


D. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam

dan beruban
E. Mata

konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

(-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya


(+/+)
F.Telinga

nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus

G. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-),

H. Mulut

Lidah pucat (+), papil lidah atrofi (+),

(-)

stomatitis (-)
7

I. Leher

: JVP tidak meningkat, trakhea di tengah, simetris,

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical


(-), distensi vena-vena leher (-)
J. Limfonodi :

kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler,

servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak


membesar
K. Thorax

Bentuk

normochest,

simetris,

pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-),


spider nervi (-), sela iga melebar (-/-)
Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SC VI linea axillaris


anterior sinistra

Perkusi

: batas jantung kiri atas

: spatium intercostale II, 2 cm lateral


linea sternalis sinistra

batas jantung kanan atas

: spatium

intercostale

II

,linea

VI

linea

linea

sternalis dextra
batas jantung kiri bawah

spatium

intercostale

axillaris anterior sinistra


batas jantung kanan bawah : spatium

intercostale

sternalis dextra
Kesan : batas jantung kesan melebar ke caudo lateral
Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),


gallop (-).

Pulmo
Inspeksi
Statis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).
Palpasi
8

Statis

: simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri


fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan

: sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV

Kiri

: sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung


Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi
Kanan

: suara dasar vesikuler, ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), wheezing (-).

Kiri

: suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar(-), ronchi basah halus


(-), wheezing (-).
L.Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dari dinding dada, distended (-), venektasi


(-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal,18x/menit


Perkusi

: timpani, pekak alih (-), liver span 10 cm

Palpasi

: dinding perut supel, nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba,
balotement (-/-), tes undulasi (-)
M. Ekstremitas :

Edema
Akral dingin
Flat nail

III.

Extremitas superior
Sinistr
Dextra
a
+
+

Extremitas inferior
Dextra

Sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium (25 Januari 2013)
HEMATOLOGI
RUTIN
Hb

25/1/20
13
6.3
9

SATUAN

RUJUKAN

g/dl

12.3 - 15.3

HCT
AL
AT
AE
Gol. Darah
INDEX ERITROSIT
MCV
MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
PDW
HITUNG JENIS
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
LUC
KIMIA KLINIK
Besi (SI)
TIBC
Feritin
Saturasi transferin
ELEKTROLIT
Natrium

35
6.0
312
4.80
O

103/l
103/l
106/l

35-47
4.0 11.3
150 450
4.1 -5.1

72.0
20.2
28.0
22.0
4.9
6.6
48

/um
Pg
Gr/dl
%
Gr/dl
Fl
%

80.0 96.0
28.0 33.0
33.0 36.0
11.6 14.6
2.2. 3.2
7.2 11.1
25 65

9.70
0.70
66.60
16.40
4.60
1.90

%
%
%
%
%
%

0.00 4.00
0.00 2.00
55.00 80.00
22.00 44.00
0.00 7.00
-

11
430
35
4.1

Ug/dl
Ug/dl
Ug/L
%

33-102
228-428
40-300
15.0 45.0

134

132-145

98 - 106

Kalium

3.9

mmol/L
mmol/L

Klorida

102

mmol/L

SEKRESI
MAKROSKOPIS
Warna
Kejernihan
KIMIA URIN
Berat jenis
Ph
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin

3.7-5.4

Yellow
Clear
1,020
7,0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
10

/ul
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

1.015-1.025
4.5-8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif

Eritrosit
MIKROSKOPIS
Eritrosit
Leukosit
EPITEL
Epitel Squamous
Epitel Trasnsisional
Epitel Bulat
SILINDER
Silinder
Hyaline
Granulated
Lekosit
Kristal
Yeast Like Cell
Mukus
Sperma
Konduktivitas
Lain-lain

Negatif

/ul

Negatif

6.0
0.9

/ul
/ul

0-6.4
0-7.4

0
0
0

/LPB
/LPB
/LPB

Negatif
Negatif
Negatif

0.00
0
0.0
0.0
0.00
0.0
10.6

/ul
/LPK
/LPK
/LPK
/ul
/ul
/ul
/ul
Ms/cm

0.00-0.47
0-3
Negatif
Negatif
0.0-0.0
0.0-0.0
0.0-0.0
0.0-0.0
3.0-32.0

B. Gambaran darah tepi


Anemia hipokromik mikrositik suspek e.c defisiensi besi (disertai kecurigaan
terhadap perdarahan)

C. EKG
- Sinus ritmis
11

- Normoaxis
- Heart rate 72x/ menit

D. Rontgen Thorax PA
Cor : CTR 55 %
Pulmo : corakan bronkovesikuler normal
tak tampak infiltrat/nodul
sinus costopfrenicus kanan kiri tajam
Kesan : Cardiomegali

IV.RESUME
Sekitar dua minggu SMRS pasien mengeluh lemas dan mudah lelah. Rasa
lemas dirasakan di seluruh tubuh. Lemas dirasakan terus-menerus, dan makin
bertambah. Keluhan bertambah berat jika pasien beraktivitas dan berkurang sedikit
dengan istirahat. Keluhan lemas dirasakan memberat sehingga pasien tidak mampu
melakukan aktifitas. Pasien juga merasa nggliyer bila berubah posisi dari tidur ke
bangun, dirasakan hilang timbul bila pasien kelelahan dan saat merasa tekanan darah
meningkat. Kondisi ini membaik bila pasien beristirahat dan berbaring. Keluhan ini
dirasakan hilang timbul sejak pasien menderita tekanan darah tinggi. Pasien tidak
mengeluhkan panas, sesak nafas maupun ampeg. Nyeri dada (-), berdebar- debar (-),
telinga berdenging (-), muntah darah (-), maupun BAB darah (-). Selain itu, pasien
mengeluhkan nafsu makan menurun akhir-akhir ini. Pasien makan 1-2x/hari sebanyak
1/2 piring. Pasien BAK 6-7x/hari sebanyak 1 gelas belimbing, warna kuning, darah

12

(-), nyeri saat BAK (-), batu (-), berpasir (-). BAB 1x/hari konsistensi lunak, warna
kuning cokelat, darah (-), lendir (-), nyeri saat BAB (-).
Pemeriksaan vital sign didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg. Pemeriksaan
fisik menunjukkan konjunctiva pucat (+/+), papil lidah atrofi (+), lidah pucat (+), dan.
Flat nail (+) di keempat ekstremitas. Perkusi jantung didapatkan batas jantung kesan
melebar ke caudolateral.

V.

DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis:
1. Lemas
2. Nggliyer
3. Riwayat tekanan darah tinggi
Pemeriksaan fisik:
4. Conjunctiva pucat (+/+)
5. Papil lidah atrofi (+)
6. Lidah pucat (+)
7. Tekanan darah: 140/90 mmHg
8. batas jantung kesan melebar ke caudo lateral
Pemeriksaan penunjang:
9. Hb

6.3

10. MCV

72.0
13

11. MCH

20.2

12. MCHC

28.0

13. RDW

22.0

14. HDW

4.9

15. MPV

6.6

16. Eosinofil

9.70

17. Limfosit

16.40

18. Besi (SI)

11

19. Saturasi tramsferin

4.1

20. Feritin

35

21. Anemia hipokromik mikrositik suspek e.c defisiensi besi (disertai kecurigaan
adanya perdarahan)

VI.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH


1. Problem
Ass

: Anemia Hipokromik Mikrositik


: Lemas, nggliyer, Hb = 6,3, MCV = 72,0, MCH = 20,2, MCHC =
28,0

DD

: - Ascaris
- Ancylostomiasis

IpDx

: DR3, feses rutin


14

IpTx

: - Bed rest tidak total


- 02 2 lpm
- Diet tinggi kalori tinggi protein
- Infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Infus PRC 2 kolf sampai Hb > 10
- Asam folat 3 x 1
- B Plex

3x1

Ip Mx

: DR3 post transfusi

Ip Ex

: edukasi tentang penyakit dan komplikasi kepada pasien dan


keluarga, mengurangi aktivitas, cukup istirahat, serta motivasi
untuk tranfusi.

2. Problem

: Hypertensi stage I

Ip Ass

: Tekanan Darah 140/90 mmHg, riwayat tekanan darah tinggi.

DD

: Retinopati hipertensi

Ip Dx

: Funduskopi, profil lipid

Ip Tx

: - Diet rendah garam < 5 g/hari


- Captopril 3 x 12,5 mg

Ip Mx
Ip Ex

: Vital Sign
: Mengurangi konsumsi garam, makanan berlemak, istirahat
cukup.
15