D

Antiplatelet drugs anf subarachnoid hemorrhage

OI: 10.1111/j.1538-7876.2010.03856.x

Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 1468-1474

Artikel Asli

Obat- obat antiplatelet dan resiko perdarahan subarachnoid:

penelitian case-control berdasarkan populasi

Ringkasan.
Latar belakang: penggunaan obat antiplatelet meningkatkan
resiko pendarahan, tetapi perannya dalam menyebabkan
pendarahan subarachnoid masih belum jelas. Tujuan: Kita
meneliti apakah penggunaan asam salisilat dosis rendah
(LDA), clopidogrel atau dipyridamole meningkatkan resiko
perdarahan subarachnoid. Pasien / metode: penelitian casecontrol berdasarkan populasi ini dilaksanakan di Denmark
tengah. Kami menggunakan Danish National Patient
Registry untuk mengidentifikasi semua orang yang
mengaku ke bedah syaraf atau bagian neurologi dengan
diagnosis pertama pendarahan subarachnoid antara 1997
dan 2008 (n = 1186). Menggunakan sampling risiko-set,
kami memilih 10 populasi kontrol (n = 11 840) untuk setiap
kasus, yang cocok dengan usia dan kelamin Kami
memperoleh data dari resep untuk obat-obatan antiplatelet,
penggunaan obat-obatan dan penyakit lain dari database
medis. Kami menggunakan regresi logistik bersyarat untuk
menghitung rasio peluang dengan interval keyakinan 95%
(CIs), mengontrol faktor-faktor yang membingungkan.
Hasil: Seratus dan sembilan kasus (9,2%) dan 910 kontrol
(7,7%) menggunakan obat-obatan antiplatelet. Di antara
kasus, 104 (8,8%) menggunakan LDA dan 11 (0.9%)
menggunakan dipyridamole. Di antara kontrol, 891 (7,5%)
menggunakan LDA dan 48 (0.4%) menggunakan
dipyridamole. Sebagai perbandingan dengan yang tidak
menggunakan obat antiplatelet apapun selama masa studi,
rasio peluang disesuaikan adalah 1.03 (95% CI 0.81-1.32)
untuk penggunaan LDA jangka panjang, 2.52 (95% CI 1.374.62) untuk penggunaan LDA yang baru, dan 2,09 (95% CI
1.04-4.23) untuk penggunaan dipyridamole jangka panjang.
Karena jumlah pengguna yang sedikit, data tidak dapat
disimpulkan untuk clopidogrel. Kesimpulan: penggunaan
dipyridamole jangka panjang dan penggunaan LDA baru
dihubungkan dengan peningkatan resiko perdarahan
subarachnoid. Karena keterbatasan dari ketepatan perkiraan
resiko, bagaimanapun, kewaspadaan sangat dianjurkan
dalam interpretasi ini. Penggunaan LDA jangka panjang
tidak berhubungan dengan perdarahan subarachnoid.

Kata kunci: asam salisilat, obat-obat antiplatelet,

clopidogrel, dipyridamole, perdarahan subarachnoid
Pendahuluan
Terapi obat antiplatelet adalah andalan dalam pencegahan
dan pengobatan kejadian sumbatan pembuluh darah pada
pasien dengan penyakit arteri koroner atau stroke iskemik
[1]. Dibandingkan dengan monoterapi asam salisilat (ASA),
terapi obat antiplatelet ganda dengan ASA ditambah
clopidogrel setelah sindrom koroner akut [2-4], atau ASA
ditambah dipyridamole setelah stroke iskemik [5],
mengurangi sebesar 20-25% risiko relatif dari kejadian
thromboemboli kardiovaskular (infark miokard tidak fatal,
stroke tidak fatal, atau kematian jantung). Manfaat dari
terapi obat antiplatelet (tunggal atau ganda) diperoleh dari
peningkatan resiko komplikasi hemoragik. terutama
perdarahan pada saluran pencernaan, tetapi juga intrakranial
pendarahan [6,7].
Perdarahan subarachnoid (PSA) disebabkan oleh
pecahnya aneurisma intrakranial pada 85% dari semua
kasus [8]. Meskipun penggolongan keluarga menunjukkan
kecenderungan genetik [9], aneurisma bukan bawaan tapi,
lebih tepatnya, berkembang selama hidup [10]. Faktor risiko
yang dikenal untuk PSA termasuk hipertensi, merokok dan
penyalahgunaan alkohol [11]. Hipercholesterolemia,
obesitas dan diabetes dapat melindungi terhadap terjadinya
PSA [11]. Setengah dari semua PSA terjadi pada orangorang yang lebih muda dari 55 tahun [8]. Mengingat usia ini
relatif muda dan 50% kasus kematian jangka pendek [8],
hubungan dari PSA dengan obat-obatan antiplatelet yang
umum digunakan adalah klinis dan etiologi yang penting.
Namun, tidak ada data yang tersedia pada efek penggunaan
obat antiplatelet pada kejadian PSA. Kita akan meneliti
apakah penggunaan dosis rendah ASA, clopidogrel atau
dipyridamole meningkatkan risiko PSA.
Bahan dan metode
Tempat
Kami tetapkan penelitian case-control berdasarkan populasi
ini dilakukan di Denmark utara (North Jutland County and
Aarhus Count) dengan populasi 1,15 juta (sekitar 20%
populasi
Denmark).
Masa
penelitian
ditetapkan
oleh ketersediaan, mulai pada tahun 1996, lengkap dengan
komputerisasi catatan resep. Untuk menyediakan paling
sedikit 1 tahun riwayat resep untuk semua anggota populasi

2010 International Society on Thrombosis and Haemostasis

Antiplatelet drugs anf subarachnoid hemorrhage

penelitian, masa penelitian ditetapkan sebagai 1 Januari

1997 hingga 31 Desember 2008.
Dinas kesehatan nasional Denmark menyediakan pajak
pendukung kesehatan menyeluruh, menjamin akses tak
terhalang ke dokter umum dan rumah sakit, dan penggantian
sebagian untuk resep obat-obatan termasuk obat-obatan
antiplatelet. Selain ASA, semua obat-obatan antiplatelet
hanya tersedia dengan resep. Di Denmark, semua perawatan
rumah sakit untuk pasien dengan bedah darurat, termasuk
PSA, disediakan oleh rumah sakit umum. Kami terhubung
berbagai pendaftar yang menggunakan nomor Denmark
unik registrasi tengah pribadi (RTP), yang ditugaskan di
imigrasi penduduk untuk setiap warga negara Denmark pada
saat lahir[12].
Kasus dengan PSA
Kami menggunakan Danish National Patient Registry
(DNPR), yang mencakup semua rumah sakit Denmark [13],
untuk mengidentifikasi semua pasien dengan diagnosis
pertama di rumah sakit adalah PSA. Registrasi ini berisi
data tanggal penerimaan dan keluarnya, termasuk semua
diagnosa dari rumah sakit non-psikiatri setelah 1977 dan
kunjungan klinik gawat darurat dan rawat jalan setelah 1995
[13]. Setiap keluaran dikaitkan dengan satu diagnosis utama
dan satu atau lebih diagnosa sekunder diklasifikasikan
menurut klasifikasi internasional penyakit, revisi 8 (ICD-8),
sampai akhir tahun 1993, dan kemudian revisi 10 (ICD-10)
[13]. Lebih dari 95% pasien stroke di Denmark menerima
tes diagnostik tomografi atau scan magnetic resonance
imaging selama rawat inap [14]. Proporsi pasien didiagnosis
PSA dengan benar, prediksi nilai positif (PPV), tercatat
dalam DNPR tergantung pada pengakuan level spesialisasi
departemen. Untuk memastikan kualitas tinggi diagnosis
PSA, kami hanya menyertakan pasien diagnosis PSA dari
kode yang berasal dari neurosurgery (PPV = 93%) atau
bagian neurologi (PPV = 75%)[9]. Kami menggunakan
ICD-8 kode 430 dan ICD-10 kode I60 untuk
mengidentifikasi kasus PSA. Untuk membedakan
aneurysme pecah dari trauma PSA, kita tidak memasukan
pasien (n = 747) dengan didiagnosis PSA traumatik (ICD-10
kode S06.6) pada masa penelitian. Kasus-kasus yang
dikodekan dengan diagnosis PSA traumatik pada saat masuk
rumah sakit yang sama yang dikecualikan (n = 4). Kami
meanggap tanggal pertama dari diagnosis PSA sebagai
indeks tanggal untuk kasus-kasus.
Populasi kontrol
Untuk setiap kasus, kami memilih dari sistem pendaftaran
sipil Denmark[16] 10 populasi kontrol dengan tidak ada
rawat inap PSA sebelumnya, yang cocok pada usia dan
kelamin. Registrasi ini telah membuat catatan elektronik
pada semua statistik vital termasuk tanggal lahir, perubahan
alamat, tanggal emigrasi dan tanggal kematian yang tepat
dari populasi Denmark sejak 2 April 1968 [16]. Kami
memilih kontrol yang menggunakan sampel risiko-set; yaitu
kontrol harus hidup dan beresiko PSA pada rawat inap
pertama pada tanggal indeks kasus kepada siapa mereka
yang cocok [17].
Kontrol ditetapkan pada tanggal indeks yang identik dengan
yang sesuai kasus.

2010 International Society on Thrombosis and Haemostasis

Penggunaan obat-obatan antiplatelet

Kami menggunakan database resep berdasarkan populasi di
region untuk mengidentifikasi resep yang tercatat untuk
obat-obatan antiplatelet yang ditebus oleh kasus dan kontrol
sebelum tanggal indeks mereka. Apotik di Denmark
dilengkapi dengan sistem akuntansi elektronik, yang
terutama digunakan untuk mengamankan penggantian dari
National Health Service. Untuk masing-masing resep yang
ditebus, jenis dan jumlah obat yang diresepkan menurut
sistem klasifikasi anatomi terapeutik kimia (ATC) dan
tanggal obat dispensasi ditransfer elektronik dari apotek ke
database penelitian resep Universitas Aarhus [18].
Di Denmark, terapi obat antiplatelet jangka panjang untuk
pencegahan sekunder penyakit jantung biasanya dianjurkan
sebagai berikut: seumur hidup sehari-hari dosis rendah 75150 mg ASA (LDA), 75 mg clopidogrel hingga 12 bulan,
dan 400 mg dipyridamole seumur hidup [19]. Resep yang
diidentifikasi oleh Kode ATC untuk LDA dalam tablet
ukuran 75 dan 150 mg, clopidogrel tablet ukuran 75 mg, dan
dipyridamole dalam tablet ukuran 100 dan 200 mg. Dalam
analisis sekunder, kami mengidentifikasi penggunaan ASA
dosis tinggi (HDA) dalam ukuran tablet 500 mg Selain
untuk Kode ATC, kami menggunakan nomor identifikasi
obat untuk memisahkan LDA dan HDA. Selain itu,
penggunaan LDA plus dipyridamole diidentifikasi dengan
menggabungkan kode individu mereka dan menggunakan
Kode ATC untuk pil kombinasi yang mengandung 25 mg
ASA dan 200 mg dipyridamole. Kode ATC dan obat
identifikasi disediakan dalam lampiran. Kami menghitung
jumlah hari yang disediakan oleh resep sebagai ukuran
paket ditentukan dibagi dengan dosis harian yang
disarankan.
Karakteristik lain pasien dan kontrol
Dari DNPR dan database resep, kami mengidentifikasi
faktor risiko berpotensi untuk PSA [11] terkait dengan
penggunaan antiplatelet terdaftar dalam indeks tanggal 5
tahun. Secara khusus, kami mengidentifikasi komorbiditas
sebagai berikut: (i) dengan menggunakan diagnosa klinik
hipertensi rawat inap dan rawat jalan, obesitas dan penyebab
langka PSA sebagaimana didefinisikan oleh van Gijn et al.
[8] (koagulopati, arteritis, penyakit ginjal polycystic dan
tumor otak); dan (ii) dengan menggabungkan diagnosis
rumah sakit dan data resep untuk penyakit paru obstruktif
kronik (PPOK), penyakit yang berhubungan dengan
alkoholisme, diabetes dan penyakit iskemik vaskular
(penyakit jantung iskemik, iskemia otak, atau dua atau lebih
resep nitrogliserin).
Selain itu, kami mengidentifikasi penggunaan obat-obatan
saat ini berikut dari database resep: terapi penggantian
hormon wanita (yang telah dikaitkan dengan penurunan
risiko PSA [11]), inhibitor enzim yang mengkonversi
angiotensin,
b-blocker,
kalsium
chanel
blocker,
Glukokortikoid, dan statin (karena obat-obatan ini
mempengaruhi nitrit oksidayang diperantarai pengenduran
fungsi vaskular [20-24], yang mungkin memainkan peran
dalam etiologi PSA [25]). Kami juga mengidentifikasi
penggunaan
non-steroidal
anti-inflammatory
drugs
(NSAID) saat ini, selektif serotonin reuptake inhibitor
(SSRI), dan vitamin k antagonis (warfarin dan
phenprocoumon), karena obat ini meningkatkan risiko

Antiplatelet drugs anf subarachnoid hemorrhage

pendarahan [26-28]. Kode ATC dan ICD disediakan dalam

lampiran.
Analisis statistk
Kami mendefinisikan pengguna obat saat ini sebagai orangorang yang indeks tanggal jatuh ke interval antara tanggal
di mana obat yang dibagikan dan tanggal ini ditambah
dengan jumlah hari yang dihitung disediakan plus 7 hari.
Tujuh hari ditambahkan ke jumlah hari yang disediakan
untuk memungkinkan 7-hari perbedaan yang terjadi antara
penebusan resep sebelum pasien dianggap telah dihentikan
pengobatannya. Untuk memeriksa sensitivitas perkiraan
perbedaan dalam definisi eksposur, kami mengulangi
analisis dengan kesenjangan cadangan 14-hari antara
penebusan resep. Temuan konsisten dengan analisis utama
dan tidak lebih lanjut dilaporkan. Karena beberapa efek
yang mungkin timbul setelah terapi inisiasi dan karena
dimasukkannya
pengguna
jangka
panjang
dapat
mengakibatkan peremehan dari komplikasi tersebut [29],
lebih lanjut kita kategorikan pengguna saat ini menjadi dua
kelompok: pengguna baru, yang jumlah hari disediakan
plus 7 hari dari pertama kalinya resep tertutup tanggal
indeks; dan pengguna jangka panjang, yang jumlah hari
yang disediakan plus 7 hari dari resep berikutnya untuk
resep pertama mereka ditutupi tanggal indeks. Kita
mendefinisikan mantan pengguna sebagai orang-orang
yang indeks tanggal jatuh setelah dispensasi terbaru tanggal
plus dihitung jumlah hari yang disediakan plus 7 hari.
Kategori referensi terdiri dari orang-orang yang tidak
memakai obat-obatan antiplatelet apapun selama masa
penelitian (tidak pernah memakai).

perbandingan ini memungkinkan penilaian kuantitatif bias

dan ketidakpastian yang timbul dari kebingungan oleh
merokok terukur. Analisis dilakukan dengan menggunakan
SAS versi 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).
Hasil
Kami mengidentifikasi 1186 pasien dengan PSA pertama
tidak traumatik antara 1997 dan 2008 (insiden: 8,6 per 100
000 perorang pertahun) dan 11 846 populasi kontrol (tabel
1). Rata-rata berusia 57 tahun. Hampir dua pertiga (64,6%)
kasus adalah wanita. Komorbiditi adalah lebih sering di
antara kasus-kasus daripada di antara kontrol: 1.4% dari
kasus memiliki penyakit yang berhubungan dengan
alkoholisme, dibandingkan dengan 0,8% kontrol; 4.1% dari
kasus memiliki COPD, dibandingkan dengan 3,8% kontrol;
dan 7,6 % kasus telah didiagnosa hipertensi, dibandingkan
dengan 5.0% dari kontrol.

Kami menilai hubungan antara penggunaan obat-obat

antiplatelet dan risiko PSA menggunakan rasio peluang
(ORs) dengan interval keyakinan 95% (CIs) sebagai ukuran
risiko relatif. Karena kita menggunakan kontrol sampling
risiko-set, ORs adalah bias perkiraan rasio tingkat insiden
[30]. Kami menggunakan regresi logistik bersyarat untuk
memperkirakan ORs untuk PSA di antara pengguna baru
saat ini, jangka panjang dan mantan LDA, HDA,
clopidogrel,
dipyridamole,
dan
LDA
ditambah
dipyridamole, dibandingkan dengan tidak pernah
menggunakan. Dalam analisis regresi, kami mengkontrol
faktor pengganggu menggunakan metode perubahan dalam
perkiraan [31]. Dalam mode bertahap maju, kovariatas yang
membuat perubahan terbesar dalam perkiraan di atas 5%
dimasukkan. Kovariatas yang memenuhi syarat untuk
dimasukkan adalah hipertensi, obesitas, COPD, penyakit
terkait alkohol, diabetes mellitus, dan penggunaan NSAID,
SSRI, atau antagonis vitamin K. Hanya diabetes mellitus
dan hipertensi memenuhi kriteria dan termasuk dalam
model.
Kami tidak memiliki data pada faktor-faktor gaya hidup
seperti merokok, yang berhubungan dengan dua kali lipat
untuk tiga kali lipat peningkatan risiko PSA [11]. Mengingat
hubungan merokok dengan penyakit kardiovaskular, hal ini
juga diharapkan untuk menjadi lebih umum di antara
pengguna obat-obat antiplatelet daripada yang tidak pernah
menggunakan [5,32-34]. Kami oleh karena itu
membandingkan OR dan 95% CI diperoleh dari model
konvensional regresi logistik bersyarat dengan interval
simulasi median dan 95% yang dihasilkan oleh bias analisis
probabilistik [35]. Dengan asumsi berlaku model bias,
2010 International Society on Thrombosis and Haemostasis

Seratus dan sembilan kasus (9,2%) dan kontrol 910

(7,7%) saat ini pengguna obat antiplatelet. Di antara kasus,
104 (8,8%) yang saat ini pengguna LDA, satu (0.1%)
menggunakan HDA, tiga (0.3%) menggunakan clopidogrel,

Antiplatelet drugs anf subarachnoid hemorrhage

11 (0.9%) menggunakan dipyridamole, dan 12 (1.0%)

menggunakan LDA plus dipyridamole. Di antara kontrol,
891 (7,5%) menggunakan LDA, dua (0.02%) menggunakan
HDA, 24 (0,2%) menggunakan clopidogrel, 48 (0.4%)
menggunakan dipyridamole, dan 58 (0,5%) menggunakan
LDA plus dipyridamole. Jumlah clopidogrel dan pengguna
HDA lebih lanjut yang sedikit terhalang analisis hubungan
antara obat-obatan dan kejadian PSA ini. Dibandingkan
dengan tidak pernah menggunakan, ORs disesuaikan
dengan kejadian menggunakan LDA adalah 1.13 (95% CI
0.89-1.42) di antara pengguna saat ini, 2.52 (95% CI 1.374.62) di antara pengguna baru, dan 1.03 (95% CI 0.81-1.32)
di antara pengguna jangka panjang (tabel 2). Tidak ada
pengguna dipyridamole baru. Oleh karena itu, semua
pengguna jangka panjang saat ini dengan penyesuaian ORs
untuk PSA 2,09 (95% CI 1.04-4.23). Peningkatan risiko
serupa dianggap untuk jangka panjang pengguna LDA
ditambah dipyridamole (OR 1.80, 95% CI 0.90-3.60).
Mantan pengguna LDA atau dipyridamole itu tidak terkait
dengan kejadian PSA. Analisis bias mengungkapkan bahwa
kurangnya penyesuaian untuk merokok membawa kami ke
penaksianr ORs sedikit terlalu tinggi, untuk 2% pengguna
LDA dan 10% untuk pengguna dipyridamole. Dengan
asumsi berlaku model bias, sehingga ORs tidak diubah
secara substansial.
Diskusi
Pada penelitian case control berbasis populasi ini,
penggunaan dipirydamole jangka panjang, bukan dengan
LDA, yang berhubungan dengan peningkatan risiko SAH.

Penelitian 1186 pasien SAH adalah yang pertama untuk

memeriksa khusus risiko SAH yang berhubungan dengan
penggunaan obat-obatan yang antiplatelet. Penelitian
CAPRIE, yang membandingkan
kemanjuran dari
perawatan antiplatelet dengan clopidogrel dan ASA pada
pasien dengan penyakit iskemik vaskular, melaporkan
kecenderungan insiden lebih rendah dari semua jenis
pendarahan intrakranial (PIK) di antara pengguna
clopidogrel (0,31%) daripada di antara pengguna ASA
(0,42%) [36,37]. Risiko relatif PIK di antara obat-obatan
dan plasebo tidak akan diteliti. Terapi ganda obat
antiplatelet dengan ASA plus clopidogrel pada pasien
dengan Sindrom koroner akut meningkatkan (walaupun
tidak signifikan) risiko ancaman perdarahan dibandingkan
dengan monoterapi ASA [2-4]. Pada pasien dengan stroke
iskemik atau serangan transient iskemik, menambahkan
ASA untuk clopidogrel meningkatkan risiko PIK [38],
sedangkan menambahkan dipyridamole untuk ASA tidak
[5]. Namun, laporan sebelumnya risiko PIK yang terkait
dengan penggunaan obat-obatan antiplatelet mungkin tidak
dapat digeneralisasikan pada risiko PSA, karena besar
perbedaan dalam patogenesis antara berbagai jenis PIK.
Pecahnya aneurisma membentuk bagian dari patogenesis
pada 85% dari PSA. Dipyridamole berpotensi memblokir
aksi adenosine endogen oleh penyerapan selular, dan dengan
demikian menghambat agregasi platelet. Dipyridamole juga
berfungsi sebagai vasodilator yang baik [39]. Dengan
demikian, peregangan dinding aneurisma mungkin juga
meningkatkan risiko pecah, dan menjelaskan mengapa
dipyridamole dapat meningkatkan risiko PSA. Insiden PSA
dan usia rata-rata pasien PSA dalam penelitian kami yang
konsisten dengan orang-orang yang dilaporkan dalam studi
sebelumnya [8,40]. Meskipun PSA adalah peristiwa langka,
hanya 5% dari semua stroke [8], ini terjadi pada usia muda
dan memiliki 50% tingkat fatalitas kasus jangka pendek [8],
membuat hilangnya kehidupan tahun produktif dalam besar
populasi umum seperti dari otak, paling umum jenis stroke
[41]. Penemuan kami mengenai penggunaan dipyridamole
jangka panjang dan LDA baru yang digunakan sebagai
faktor risiko untuk PSA adalah untuk kepentingan klinis,
meskipun peningkatan risiko mutlak terlalu kecil untuk
menjamin
perubahan
dalam
praktek
mengenai
penggunaannya dalam mencegah peristiwa tromboemboli
kardiovaskular.
Beberapa masalah yang harus dipertimbangkan ketika
menafsirkan hasil kami. Desain berdasarkan populasi dalam
pajak yang didukung sistem kesehatan universal, dengan
lengkap, rekaman peristiwa ke belakang mengenai rumah
sakit dan resep serta dengan akses pada kontrol populasi
yang tepat, mengurangi arahan risiko, diagnostik dan bias
informasi [42].

. Mendukung temuan ini, peningkatan risiko serupa

ditemukan di antara pasien yang menerima perawatan
jangka panjang dengan LDA plus dipyridamole.
Penggunaan LDA baru juga dikaitkan dengan peningkatan
risiko SAH. Karena dari ketepatan perkiraan terbatas risiko
untuk dipyridamole dan penggunaan LDA baru, namun,
hati-hati menyarankan dalam interpretasi mereka.

2010 International Society on Thrombosis and Haemostasis

Di Denmark, sebagian besar pasien PSA mengaku ke

rumah sakit terdekat dan kemudian ditransfer ke departemen
khusus di rumah sakit Universitas untuk pengujian
diagnostik dan perawatan lebih lanjut. Namun, terdapat
pasien yang tidak mendapat perawatan kuratif- seperti
sangat tuadan pasien yang rapuh, dan pasien dengan PSA
yang sangat luas - kadang-kadang tidak ditransfer ke pusatpusat khusus, dan sebaliknya diberi terapi paliatif di situs
utama masuk. Jika pengguna obat antiplatelet memiliki PSA
yang lebih parah hingga menuju langsung kepada kematian,
maka mereka akan memiliki kemungkinan yang rendah

Antiplatelet drugs anf subarachnoid hemorrhage

dipindahkan ke Departemen bedah syaraf atau neurologi.

Skenario ini akan berada di bawah perkiraan hubungan
antara penggunaan antiplatelet dan risiko PSA, dan dengan
demikian tidak dapat menjelaskan peningkatan risiko PSA
temuan-temuan kami.
Kita terbatas pada studi pasien yang mengakui
Departemen bedah syaraf atau neurologi di beberapa titik
selama mereka dirawat inap dengan PSA, karena diagnosis
PPV PSA telah dilaporkan memadai di antara pasien yang
mengakui Departemen [9,14,15]. Meskipun persyaratan ini
menyiratkan bahwa beberapa kasus PSA benar dihilangkan
dari set kasus, misklasifikasi seharusnya tidak akan
mempengaruhi resep obat-obatan antiplatelet, yang
mengakibatkan sedikit bias perkiraan hubungan [43]
Mayoritas (95%) kasus kami mengakui ke Departemen
bedah saraf, di mana proporsi didiagnosis pasien PSA
dengan benar sangat tinggi. Oleh karena itu tidak mungkin
bahwa kualitas diagnosis PSA di Departemen Neurologi
rendah telah mempengaruhi hasil kami [9,14,15]. Jika
pengguna antiplatelet saat ini lebih mungkin daripada yang
tidak pernah menggunakan, pengguna didiagnosis dengan
PSA karena dari klinis lebih menyeluruh, itu akan
meningkatkan perkiraan risiko relatif kami.
Kami mengandalkan tebusan resep sebagai jarak terdekat
untuk penggunaan obat-obatan yang sebenarnya, tapi ini
mungkin tidak selalu dirasa benar [44]. Namun, efek
menguntungkan obat-obatan antiplatelet dikenal
pada
pasien resiko penyakit jantung yang parah, fakta bahwa
informasi pemaparan obat berdasarkan pengeluaran yang
sebenarnya di apotek dan semua persyaratan pembayaran
meningkatkan kemungkinan kepatuhan terhadap obat resep.
Juga, karena setiap misklasifikasi untuk ketidakpatuhan
akan meredam perkiraan hubungan.
Semua persiapan ASA tersedia di toko-toko di Denmark.
Namun, LDA digunakan hampir secara eksklusif untuk
pencegahan sekunder penyakit kardiovaskular, dan
umumnya diresepkan oleh dokter, karena kemudian 50%
resep dapat diganti melalui program asuransi kesehatan
nasional [45,46]. Clopidogrel dan dipyridamole tidak dijual
di toko-toko di Denmark. Kami, karena itu mungkin
berhasil dalam mengidentifikasi sebagian besar pasien yang
menggunakan obat-obatan antiplatelet yang secara teratur.
Keluasan usaha dilakukan untuk menyesuaikan perkiraan
risiko untuk pengukuran yang mungkin dan tidak mungkin
pada faktor yang membingungkan, terutama faktor risiko
yang dikenal untuk PSA. Kami menemukan bahwa
peningkatan risiko PSA yang terkait dengan penggunaan
dipyridamole jangka panjang atau penggunaan LDA yang
baru itu tidak mungkin dapat dijelaskan oleh pengukuran
yang membingungkan dengan merokok. Desain tidak acak

2010 International Society on Thrombosis and Haemostasis

kami, bagaimanapun, masih mungkin rentan terhadap sisa

yang membingungkan oleh hipertensi yang terdiagnosis,
faktor gaya hidup seperti indeks massa tubuh, atau variabel
yang terukur, terutama kondisi yang mendasari penggunaan
obat-obatan antiplatelet. Namun, mantan penggunaan
dipyridamole itu tidak terkait dengan kejadian PSA, yang
mendukung efek obat yang benar. Bahkan ketika ada waktu
hubungan antara asupan obat dan pembangunan PSA, kita
tidak dapat mengesampingkan pengaruh yang paling tidak
dari keparahan penyakit, karena pengguna baru mungkin
memiliki penyakit yang mendasari yang lebih parah.
Dipyridamole dan LDA ditunjukkan pada pasien stroke
iskemik, yang pada peningkatan risiko berikutnya adalah
pendarahan intraserebral [37]. Pengguna LDA baru
memiliki peningkatan risiko PSA, yang mungkin
disebabkan oleh efek awal dari LDA atau untuk
meningkatan risiko pengembangan PSA perdarahan dari
perdarahan
intraserebral
yang
memasuki
ruang
subarachnoid. Mekanisme awal-awal ini mungkin juga
berlaku untuk penggunaan dipyridamole. Kita tidak bisa
memeriksa anggapan ini, bagaimanapun, karena semua
pengguna dipyridamole adalah pengguna jangka panjang.
Kesimpulan
Meskipun perkiraan risiko yang tidak tepat, penggunaan
dipyridamole jangka panjang dan LDA baru terkait dengan
peningkatan risiko PSA. Hanya menggunakan LDA jangka
panjang tidaklah terkait dengan PSA.