Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK
Oleh :
Fatimah Alhabsyie
Pembimbing :
dr. Magdalena Sumenap, M.Kes. Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

Ny. Bellawati

Umur

39 Tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Alamat

Ds. Wimbo kab. donggala

Agama

Islam

Status perkawinan

Menikah

Pekerjaan

IRT

Tanggal Masuk RS

15 Januari 2016

Medical Record

04 30 45

ANAMNESIS
Dari pasien, anak dan suami
KELUHAN UTAMA
Kelemahan badan sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2

hari SMRS pasien tiba-tiba terjatuh ketika

selesai buang air kecil. Kaki dan tangan sebelah
kanan sulit digerakkan. Pasien tidak bisa berjalan
dan harus dipapah. Pasien masih sadar dan bisa
diajak bicara. Lidah terasa kelu dan bicara
menjadi pelo. Nyeri kepala dan penurunan
kesaran tidak ada.
Muntah menyemprot
sebanyak 1 kali sekitar 2 jam setelah serangan.
Terbentur tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi

(-) disangkal
DM (-) disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat

stroke (-)

RESUME ANAMNESIS

Ny. B. 39 tahun. Lemah pada anggota gerak sebelah

kianan. Vomiting proyektil (+) 1 kali setelah serangan.
disartria(+), Sefalgia (-) & penurunan kesadaran (-).
Riwayat HT & DM di sangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum
Kesan
: Sakit Berat
Kesadaran
: Samnolent
Gizi
: Overweight
TD
: 220/130 mmHg
Denyut nadi
: 92 kali/menit
Suhu
: 37 0C
Pernafasan
: 20 kali/menit

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum
Anemi
:
Ikterus
:
Sianosis :
-

PEMERIKSAAN FISIK
1. THORAX
Paru-paru: Inspeksi : Pengembangan paru
simetris bilateral, retraksi (-).
Palpasi : Vokal fremitus sama kiri &
kanan
Perkusi : Sonor pada kedua
lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

PEMERIKSAAN FISIK
2. THORAX
Jantung : Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi Jantung I/II reguler,
Murmur (-), bising (-)
3. ABDOMEN
Jantung : Inspeksi : Datar
Palpasi : lemas/ nyeri tekan (-)
Hepar = Tidak teraba
Lien = Tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIK
B. Pemeriksaan Psikiatris
Emosi dan afek
: Sesuai
Proses berfikir
: Relevan
Kecerdasan
: Sesuai tingkat
pendidikan
Penyerapan
: Dalam batas normal
Kemauan
: Dalam batas normal
Psikomotor
: Dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIK

1.

KESADARAN : Kuantitatif GCS = E4 M6 V5 = 15

Kualitatif Compos mentis
FUNGSI LUHUR: Tidak ada kelainan
KAKU KUDUK : (-)
Kepala
- Posisi
- Penonjolan
- Bentuk/ukuran
- Auskultasi

:
: Normal/sentral
:: Normal
: Normal

STATUS NEUROLOGIK
SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius )
Daya pembau

Kanan

Kiri

Keterangan

Tidak ada kelainan

Kanan

Kiri

Keterangan

+
+

+
+

2. N.II (Opticus)

Daya penglihatan
Lapang pandang

3. N.III (Oculomotorius)
Celah kelopak mata
Ptosis
Exoftalmus
Pupil
Bentuk
Ukuran
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Parese
Nistagmus

Kanan

Kiri

Positif
-

Bulat
2 mm

Bulat
2,5 mm

(+)
(+)

(+)
(+)

N III Positif

horizontal

Keterangan

4. N. IV (Trokhlearis)

Gerak bola mata

Kanan

Kiri

Keterangan

Tidak ada kelainan

5. N. V (Trigeminus)
Motorik
Inspeksi
(Istirahat/Menggigit)
Sensibilitas
N V1
N V2
N V3
Refleks kornea
Refleks dagu/masseter

Kanan

Kiri

Normal

Normal

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

Keterangan

6. N. VI (Abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus
Deviasi

Kanan

Kiri

Keterangan

+
-

+
-

Kanan

Kiri

Keterangan

Simetris
Simetris
Simetris
Simetris

Asimetris
Simetris
Simetris
Simetris

Paresis N
VII sinistra
sentral

TDL

TDL

7. N. VII (Facialis)
Motorik:
- Sudut mulut
- Lipatan nasolabialis
- Mengerutkan dahi
- Angkat alis
Pengecap 2/3 lidah
bagian depan

8. N. VIII (Akustikus)

Pendengaran

Kanan

Kiri

Keterangan

Tidak ada kelainan

9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri
Arkus farings
Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang
Refleks muntah/telan

Keterangan
simetris

+
+

+
+

10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri
Arkus farings
Fonasi
Takikardi/Bradikardi

Keterangan
Simetris
Terganggu
Normal

11. N. XI (Assesorius)
Memalingkan kepala dengan/tanpa
tahanan
Angkat Bahu

Kanan

Kiri

Keterangan

Tidak ada
tahanan
Tidak ada
tahanan

Tidak ada
tahanan
Tidak ada
tahanan

Kanan

Kiri

Keterangan

+
-

Paresisi N
XII sinistra

12. N. XII (Hipoglossus)

Deviasi lidah
Fasiculasi
Atrofi
Tremor
Ataxia

SISTEM MOTORIK
Kanan

Kiri

Keterangan

Ekstremitas Superior
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Bentuk otot

Terbatas
1
Menurun
Normal

Bebas
Kesan: Hemiparesis
5
Dextra
Normal
Normal

Ekstremitas Inferior
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Bentuk otot

Terbatas
1
Menurun
Normal

Normal Kesan: Hemiparesis

5
Dextra
Normal
Normal

 REFLEKS
Kanan

Kiri

Keterangan

Fisiologis
Biseps
Triseps
Radius
Ulna
KPR
APR

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Gordon
Schaefer
Oppenheim

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

 SISTEM SENSORIK
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif

Kanan

Kiri

+
+
+
+

+
+
+
+

Keterangan

FUNGSI KORDINASI
Kanan
Test telunjuk hidung
Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg

Kiri

Keterangan
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Normal
Tidak dilakukan

 SISTEM OTONOM
Miksi
Defekasi

: inkontinentia uri (-), retensio urin (-)

: inkontinentia alvi (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
Skor hasanuddin :
1.TD Sistole > 200, Diastole >110 = 7,5
2.Waktu terjadinya sedang bergiat= 6,5
3.Sakit kepala
=0
4.Penurunan kesadaran
=0
5.Muntah proyektil 1 jam s/d 24 = 7,5
jam sesudah onset
Interpretasi > 15 Hemoragik stroke

+
21,5

 PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
Skor Siriraj:
= (2,5x0) + (2x1) + (2x0) (0,1-13) (3x0) 12
= - 23
(Interpretasi Skor SSS <-1 infark serebri)
Algoritma gajah mada :
1.Penurunan kesadaran (-)
2.Nyeri kepala (-)
3.Refleks Babinski (+)
-Stroke perdarahan / stroke Iskemik akut / Stroke
infark

RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan

umum
Kesadaran
: Samnolent, GCS 13
Tekanan darah
: 220/130 mmHg
Denyut nadi
: 92 x/mnt,teratur
Pernafasan
: 20 kali permenit
Suhu
: 37 0C
Fungsi luhur
: normal
Rangsang meningeal: (-)

RESUME PEMERIKSAAN

Saraf kranial : Paresis N VII sinistra sentral

paresis N XII sinistra

Motorik : Kesan hemiparesis sinistra

Sensorik : normal
Kordinasi
: sulit dinilai
Otonom : tidak ada kelainan
Refleks Fisiologis
: Dalam Batas Normal
Patologis : +

DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIS
:
Hemiparese dextra + Parese N.III, VII tipe sentral, X,
XII
DIAGNOSA TOPIK
:
Hemisphere Cerebri sinistra
DIAGNOSA ETIOLOGIK :
Suspek stroke hemoragik
DIAGNOSA BANDING :
Stroke non hemoragik

USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

laboratorium

kimia darah
Head CT-Scan
EKG

Hasil laboratorium
Laboratorium darah rutin (17 Oktober 2013)
Hb : 13 gr%
Leu : 10.700/mm3

Eritrosit

Tromb
: 108.000/mm3
Ht : 45 mg/dl
GDS
: 134 mg%
Kol total
: 184 mg/dl
Trigliserida
: 85 mg/dl
Kreatinin
: 1,2 mg
Urea : 28
SGOT
: 11
SGPT
:5

: 5,4 juta/mm3

PENATALAKSAAN
a. Umum
Kontrol vital sign dan neurologis
Setelah vital sign stabil, mobilisasi, dan rehabilitasi medik
Diet rendah garam
b. Khusus
Infus RL 20 tetes/menit
Infus manitol 200 cc drips, selanjutnya 100 cc/6 jam/drips
Inj citicolin 250 mg/12 jam/IV
Inj Asam traneksamat 500 mg/8 jam/IV
Amlodipin 10 mg 0-0-1
Tanapres 10 mg 1-0-0
Farbion 1 amp/hari/drips