Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI


DI RUANG MAWAR RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh :
1.
2.
3.

Eni Rahmawati
(14010
Iin Dzatul Khusna (1401023)
Winda Rohmawati (1401052)

PROGAM STUDI D III KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2015

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI


DI RUANG MAWAR RSUD TUGUREJO SEMARANG
PENGKAJIAN
Dilaksanakanpada tanggal 03 Juli 2015
Jam 08.30 WIB
Ruang Mawar RSUD Tugurejo
I.

IDENTITAS
A. Identitas klien
Nama
Umur
Agama
Pendidikan terakhir
Suku
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Tanggal masuk RS
Diagnosa Medis
No. CM

: Tn. S
: 33 tahun
: Islam
: SMA
: Jawa
: Laki-laki
: Buruh
: Bugangan VIII / 211 RT 03 / XV
: 24 Juni 2015
: TB Paru
: 478580

B. Identitas penanggung jawab


Nama
: Ny. S
Umur
: 30 tahun
Alamat
: Bugangan VIII / 211 RT 03 / XV
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Hubungan dengan pasien: Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas, lemas, dan mual.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sesak napas, lemas dan mual.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sudah sejak lama mengalami batuk dan
sebelumnya pernah dirawat di RS lain.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan dalam kluarganya tidak ada yang mempunyai


riwayat penyakit seperti pasien, keluarga juga tidak mempunyai
riwayat DM, jantung, dan hipertensi.
III.

KEBIASAAN SEHARI-HARI ( MENURUT GORDON )


1. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien pernah di rawat
di rumah sakit lain
2. Pola Nutrisi
Sebelum d RS

: Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit


pola nutrisi pasien terpenuhi

Selama di RS

: Pasien mengatakan selama di rumah sakit pola


makan pasien tidak teratur karena mual, susah
mencerna makanan dan terpasang selang NGT

3. Pola Aktivitas
Sebelum di RS

: Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit


pasien menghabiskan waktunya untuk bekerja buat
menghidupi keluarganya

Selama di RS

: Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien


hanya terbaring lemah di tempat tidur

4. Pola Eliminasi
Sebelum di RS

: Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit


BAB 1x sehari dan BAK kurang lebih 4-6 x sehari

Selama di RS

: Pasien mengatakan selama di rumah sakit BAK


pasien sedikit terganggu karena pasien hanya
terbaring lemah di tempat tidur

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum di RS

: Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit


Pola tidur pasien selama 8 jam terpenuhi

Selama di RS

: Pasien mengatakan selama di rumah sakit Pola


tidur pasien terganggu dan merasa susah buat tidur

6. Pola Peran
Sebelum di RS

: Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit


pasien berperan sebagai kepala rumah tangga yang
bertanggung jawab

Selama di RS

: Pasien mengatakan Selama di rumah sakit pasien


hanya terbaring ditempat tidur

7. Pola Kognitif dan Persepsi


Pasien mengatakan pasien sedikit mengetahui entang penyakitnya
8. Pola Kebersihan Diri
Sebelum di RS

: Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit


pasien dalam sehari mandi 3x

Selama di RS

: Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien


hanya mandi hanya disibin oleh istrinya

9. Pola Koping Terhadap Stres


Sebelum di RS

: Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit


pasien dapat mengendalikan stresnya

Selama di RS

: Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien


mengalami stress dengan penyakit yang dialaminya

10. Pola Seksualitas dan Reproduksi


Sebelum di RS

: Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit


Pasien selalu membersihkan alat genetalianya

Selama di RS

: Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien


tidak memperhatikan kebersihan genetalianya

11. Kepercayaan dan keyakinan


Sebelum di RS

: Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit


pasien rajin menjalankan ibadah 5 waktu

Selama di RS

: Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien


kurang memperhatikan kewajiban untuk ibadahnya

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum

: Lemah

2. Kesadaran

: Composmentis

3.

TTV : tensi 110/80 mmHg, RR 26


x/menit nadi 90x / menit, Suhu 36,3o C

4. Kepala

: Kepala mesochepal (normal)


Tidak ada benjolan

5. Mata

: penglihatan buram

6. Hidung

: bentuk simetris, Lubang hidung bersih,

tidak ada penumpukan sekret.


Terpasang O2 kanul
7. Telinga

: Simetris, Pendengaran baik,

8.
9.

tidak ada penumpukan serum.


Bibir : Mukosa bibir dan mulut kering
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran

10.
11.

thyroid
Payudara
Dada

: Normal

Jantung
Inspeksi

: Simetris, tidak ada pembesaran jantung

Palpasi

: Tidak ada benjolan disekitar dada

Perkusi

: Suara redup

Auskultasi

: Terdengar suara jantung 1 dan 2

Paru
Inspeksi

: Simetris, Tidak terlihat ada luka di dada

Palpasi

: Traktil Fremitus

Perkusi

: suara redup

Auskultasi

: Vesikuler

12. Abdomen
Inspeksi

: Simetris, tidak ada lesi

Auskultasi

: Normal

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan,

Perkusi

: Timpani

13.

Punggung

: Simetris, getaran sama, tidak ada

luka dekubitus
14. Genetalia dan Anus
15. Extrenitas atas
16. Kulit
sawo mateng

: Normal
: Terpasang infuse, terpasang NGT
: Turgor tidak elastis, kering, Warna kulit

V.
1.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 26 juni 2015

PEMERIKSAAN
Hematologi EDTA ( B )
Darah Rutin ( WB EDTA )
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

7.12
L 3.35
L 9.70
L 29.00
86.60

10^3 / ul
10^6 / uL
g/dL
%
fL

3.8 10.6
4.4 5.9
13.2 17.3
40 52
80 100

MCH
MCHC
Trombosit
RDW
Diff Count
Eosinifil Absolute
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Neotrofil
Limfosit
Monosit
KIMIA KLINIK
Albumin
Kreatinin
2.

29.00
33.40
432
14.50

Pg
g/dL
10^3 / uL
%

26 34
32 36
150 440
11.5 14.5

0.27
0.09
6.51
1.17
0.40
3.20
H 1.10
H 77.10
L 13.90
4.70

10^3 / uL
10^3 / uL
10^3 / uL
10^3 / uL
10^3 / uL
%
%
%
%
%

0.045 044
0 0.2
1.8 8
0.9 5.2
0.16 1
24
01
50 70
25 40
28

H 201.0
H 4.50

Mg/dL
Mg/dL

10.0 50.0
0.70 1.10

Therapi
Infus : RL 20 tpm
NaCL 0,9 % 20 tpm
Injeksi : Cefotaxim 1 gr inj 2 x 1 Vial
Ranitidin HCL inj 2 x 1 amp
Omeprazole 40 mg
Oral

: Imunos tab

2x1

KSR

2x1

Ambroxol

3x1

Fortibi

1x2

Curcuma

3x2

NaCL capsul

2 x1

FDC

1X3

VI.
NO
1

ANALISA DATA
DATA FOKUS

ETIOLOGI

PROBLEM

DS :

Keletihan otot-

Ketidakefektifan

Pasien mengatakan sesak

otot pernapasan

pola napas

Ketidakmampuan

Nutrisi kurang

untuk mencerna

dari kebutuhan

makanan

tubuh

napas.
DO :
Pasien tampak terpasang O2
kanul
TD : 110/80 mmHg
N : 90x / menit
S

: 36,3o C

RR : 26x / menit
2

DS :
Pasien mengatakan mual dan
lemas
DO :

BB pasien 36 kg
TB pasien 160 cm
Pasien terlihat lemas
Tampaknterpasang selang
NGT
Bibir dan mulut kering

VII.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektivan pola napas yang berhubungan dengan keletihan
otot-otot pernapasan yang ditandai dengan pasien mengalami
sesak napas. Pasien tampak terpasang O2 kanul, TD : 110/80
mmHg, N : 90x / menit,S : 36,3o C, RR : 26x / menit.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

yang berhubungan dengan

ketidakmampuan untuk mencerna makanan yang ditandai dengan


pasien mual, dan pasien lemas. Berat badan pasien 36 kg dan
tinggi badan pasien 160 cm. Tampak terpasang selang NGT.

VIII. RENCANA KEPERAWATAN


NO DP
TUJUAN
1
Setelah dilakukan tindakan

INTERVENSI
1. Mengkaji TTV

keperawatan selama 2x24 jam,

2. Ajarkan tehnik

maka masalah ketidakefektifan

napas dalam

pola napas bisa teratasi dengan


Kriteria Hasil :
1. Pasien mengatakan
sesak napas berkurang
2. Pasien mampu

3. Berikan
lingkungan yang
aman dan nyaman
pada pasien
4. Berikan obat

menggunakan teknik

dengan cara

napas dalam

nebulizer

3. TTV dalam rentang


normal

5. Berikan terapi
injeksi IV melalui
selang infuse
6. Lakukan fisioterasi
dada jika perlu

TTD

Setelah dilakukan tindakan

1. Mengkaji TTV

keperawatan selama 2x24 jam ,

2. Timbang berat

maka masalah nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh teratasi

badan
3. Berikan terapi

sebagian dengan

injeksi IV

Kriteria Hasil :

Ranitidin 2x1

1. Pasien mampu
menambah berat badan
yang ideal
2. Pasien mampu
mengidentifikasikan
kebutuhan nutrisi
3. Pasien mampu

ampul melalui
selang infuse
4. Observasi KU
pasien
5. Berikan diit cair
melalui selang
sonde

menghabiskan porsi

6. Ganti cairan infuse

makan pasien

7. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan

IX.

IMPLEMENTASI

Diagnosa

HARI/TGL

IMPLEMENTASI

RESPON

L/JAM
Ketidakefek

Jumat,

tifan pola

03-06-2015

nafas

Jam

08.30

Memposisikan

DS :

pasien semi

Pasien mengatakan

fowler

sesak napas berkurang


DO :
Pasien tampak gelisah

11.00

Mengkaji TTV

TD : 110/80 mmHg
N : 90x / menit
S

: 36,3o C

RR : 26x / menit
12.30

Mengajarkan

DS :

teknik napas

Pasien mengatakan

dalam

sesak napas mulai

TTD

berkurang
DO :
Pasien tampak rileks
13.00

Memberikan

DS :

terapi injeksi

Pasien mengatakan bisa

IV melalui

istirahat setelah

selang infuse

dilakukan injeksi
DO :
Pasien Nampak tenang

13.30

Memberikan

DS :

obat dengan

Pasien mengatakan

cara nebulizer

sesak napas berkurang


dan dahak bisa
dikeluarkan setelah
dilakukan nebulizer
DO :
Pasien Nampak lega

14.00

Memberikan

DS :

lingkungan

Pasien mengatakan

yang aman dan tidak bisa tidur


nyaman

DO :
Pasien tampak tenang

Ketidaksei

Jumat,

mbangan

03-06-2015

nutrisi

Jam

kurang dari

16.00

Memberikan

DS :

kebutuhan

17.00

terapi injeksi

pasien mengatakan

IV Ranitidin

Pegel dan mual

melalui selang

DO :

infuse

Pasien tampak lemas

Mengkaji TTV

TD : 120/90 mmHg
N : 92 x / menit
S

: 36o C

RR : 24x / menit
18.00

Berikan diit

DS :

cair melalui

Pasien mengatakan

selang sonde

mual berkurang
DO :
Pasien tampak sedikit
tenang

19.00

Timbang BB

DS :

pasien

Pasien mengatakan
bersedia untuk
ditimbang
Do :
BB Pasien 36 kg

20.00

Mengobservasi DS :
Pasien mengatakan
KU pasien
keadaannya sudah
mulai meningkat
DO :
Pasien nampak tenang

Ketidakefek

Sabtu,

tifan pola

04-06-2015

nafas

Jam

08.00

Memposisikan

DS :

pasien semi

Pasien mengatakan

fowler

sesak napas berkurang


DO :
Pasien tampak sedikit
tenang

11.00

Mengkaji TTV

TD : 120/90 mmHg
N : 90 x / menit
S

: 36,4o C

RR : 24x / menit
12.30

Mengajarkan

DS :

teknik napas

Pasien mengatakan

dalam

sesak napas mulai


berkurang
DO :
Pasien tampak rileks

13.00

Memberikan

DS :

terapi injeksi

Pasien mengatakan bisa

IV melalui

istirahat setelah

selang infuse

dilakukan injeksi
DO :
Pasien Nampak tenang

13.30

Memberikan

DS :

obat dengan

Pasien mengatakan

cara nebulizer

sesak napas berkurang

dan dahak bisa


dikeluarkan setelah
dilakukan nebulizer
DO :
Pasien Nampak lega
14.15

Memberikan

DS :

lingkungan

Pasien mengatakan

yang aman dan istirahatnya tercukupi


nyaman

DO :
Pasien tampak tenang

Ketidaksei

Sabtu,

mbangan

04-06-2015

nutrisi

Jam

kurang dari

16.00

kebutuhan

17.00

Memberikan

DS :

terapi injeksi

pasien mengatakan

IV Ranitidin

tidak mual lagi

melalui selang

DO :

infuse

Pasien tampak lemas

Mengkaji TTV

TD : 120/90 mmHg
N : 92 x / menit
S

: 36o C

RR : 24x / menit
18.00

Berikan diit

DS :

cair melalui

Pasien mengatakan

selang sonde

sudah tidak mual lagi


DO :
Pasien tampak tenang

19.15

Timbang BB

DS :

pasien

Pasien mengatakan
bersedia untuk
ditimbang
Do :
BB Pasien 37 kg

20.00

Mengobservasi DS :
KU pasien

Pasien mengatakan
keadaan pasien sudah
mulai meningkat
DO :
Pasien nampak tenang

X.

EVALUASI

HARI/TANGGAL
Jumat

Diagnosa
Ketidakefektifan

03-06-2015

pola napas

EVALUASI
S : Pasien mengatakan
sesak napas
O : Pasien tampak lemah
A : Masalah pola napas
tidak efektif belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan


nutrisi kurang dari

lemas dan mual

kebutuhan

O : Pasien tampak lemas


A : Masalah nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Sabtu,

Ketidakefektifan

S : Pasien mengatakan

04-01-2015

pola napas

sesak napas mulai

TTD

berkurang
O : Pasien Nampak
tenang
A : Masalah pola napas
tidak efektif teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

tidak mual lagi


O : Pasien Nampak
tenang
A : Masalah nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi