Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN PENDAHULUAN

ULKUS DIABETIKUM
A. Definisi
Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak,
dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas
insulin

atau

keduanya

dan

menyebabkan

komplikasi

kronis

mikrivaskular,

makrovaskular, dan neuropati. (Yuliana elin, 2009)


Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalahkematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman
saprofittersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu
gejalaklinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).
Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan
morbiditasakibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius
akibat Diabetes(Andyagreeni, 2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai
sebabutama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang
tinggimemainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik untuk terjadinya
UlkusDiabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah
(Zaidah2005).
B. Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1224), penyebab dari diabetes mellitus adalah:
1. Diabetes Tipe I
a. Faktor genetik
b. Faktor imunologi
c. Faktor lingkunngan
2. Diabetes Tipe II
a. Usia
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
d. Kelompok genetik.
Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi
factor endogen dan ekstrogen.

1. Faktor endogen
a. Genetik, metabolik
b. Angiopati diabetik
c. Neuropati diabetik
2. Faktor ekstrogen
a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat
Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah angipati,
neuropati dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau
menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang
mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan
terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan
ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang
lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada
jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan
nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar
sembuh (Levin, 1993) infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus
Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angipati
dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001).
C. Patofisiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), patofisiologi dari diabetes melitus adalah :
1. Diabetes tipe I
Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena
sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa
terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa
yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada
dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika
konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali
semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin
(Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan
disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan
diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan
mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).

Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang


menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera
makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup
kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut
menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang
mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping
pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan
asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang
diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan gejala seperti nyeri abdominal,
mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan
menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.
2. Diabetes tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin, yaitu
resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat
dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan
reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam
sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel
ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan
glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan
progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya
dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan,
iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau
pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh
darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan
terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut
makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus

(mikrovaskular) disebut

mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf
perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik
terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati
sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya
kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar
dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia

dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk


mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed
space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria
sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).
D. Manifestasi Klinik
1. Diabetes Tipe I
a. hiperglikemia berpuasa
b. glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia
c. keletihan dan kelemahan
d. ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi, nafas bau
buah, ada perubahan tingkat kesadaran, koma, kematian)
2. Diabetes Tipe II
a. lambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif
b. gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung, poliuria,
polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi vaginal, penglihatan
kabur
c. komplikaasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular perifer)
3. Ulkus Diabetikum
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun
nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan
biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5
P yaitu :
a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.

d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).Smeltzer dan


Bare (2001: 1220).
Klasifikasi :
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan,yaitu:
a. Derajat 0

:Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan

disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus .


b. Derajat I

: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

c. Derajat II

:Ulkus dalam menembus tendon dan tulang

d. Derajat III

: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

e. Derajat IV

: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa

selulitis.
f. Derajat V

: Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

E. Komplikasi
Komplikasi yang berkaitan dengan kedua tipe DM digolongkan sebagai akut dan
kronik :
1. Komplikasi akut
Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka pendek dari
glukosa darah.
a. Hipoglikemia
b. Ketoasidosis diabetic (DKA)
c. sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HONK).
2. Komplikasi kronik
Umumnya terjadi 10 sampai 15 tahun setelah awitan.
a. Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi koroner,
vaskular perifer dan vaskular selebral.
b. Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata (retinopati) dan
ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah untuk memperlambat atau
menunda awitan baik komplikasi mikrovaskular maupun makrovaskular.
c. Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta
menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.
d. Ulkus/gangren
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
1) Grade 0: tidak ada luka
2) Grade I : kerusakan hanya sampai padapermukaan kulit

3) Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang


4) Grade III

:terjadi abses

5) Grade IV

: Gangren pada kaki bagian distal

6) Grade V

: Gangren pada seluruh kaki dan tungkai

3. Komplikasi jangka panjang dari diabetes


Organ/jaringan yg
terkena

Yg terjadi

Komplikasi

Pembuluh darah

Plak aterosklerotik terbentuk &


menyumbat arteri berukuran besar
atau sedang di jantung, otak,
tungkai
&
penis.
Dinding pembuluh darah kecil
mengalami kerusakan sehingga
pembuluh tidak dapat mentransfer
oksigen
secara
normal
&
mengalami kebocoran

Sirkulasi yg jelek menyebabkan


penyembuhan luka yg jelek & bisa
menyebabkan penyakit jantung,
stroke, gangren kaki & tangan,
impoten & infeksi

Mata

Terjadi kerusakan pada pembuluh Gangguan penglihatan & pada


darah kecil retina
akhirnya bisa terjadi kebutaan

Ginjal

Penebalan pembuluh darah Fungsi


ginjal
ginjal
Gagal ginjal

Protein bocor ke dalam air


kemih

Darah tidak disaring secara


normal

Saraf

Kerusakan saraf karena glukosa


Kelemahan tungkai yg terjadi
tidak dimetabolisir secara normal secara tiba-tiba atau secara perlahan
& karena aliran darah berkurang

Berkurangnya rasa, kesemutan


& nyeri di tangan & kaki

Kerusakan saraf menahun

yg

buruk

Sistem saraf otonom Kerusakan


pada
saraf
yg Tekanan darah yg naik-turun
mengendalikan tekanan darah &
Kesulitan
menelan
&
saluran pencernaan
perubahan
fungsi
pencernaan
disertai serangan diare
Kulit

Berkurangnya aliran darah ke kulit


Luka, infeksi dalam (ulkus
& hilangnya rasa yg menyebabkan diabetikum)
cedera berulang

Penyembuhan luka yg jelek

Darah

Gangguan fungsi sel darah putih

Mudah terkena infeksi, terutama


infeksi saluran kemih & kulit

F. Penatalaksanaan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain:

a. Perawatan luka
Dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic
ringan.Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan
ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secaramekanik yang dapat merata
tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus
DM.Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226).
b. Antibiotika atau kemoterapi.
Tujuan dari pemberian obat antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka.
c. Pendidikan
Tujuan

dari

pendidikan

ini

adalah

supaya

pasien

dapat

mempelajari

keterampilandalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu


menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri
Pendidikan kesehatan perawatan kaki:
1) Hiegene kaki:
a) Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan,jangan
digosok
b) Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekanyang
c)
d)
e)
f)

berlebih
Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara
kakidirendam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan

handukatau dikikir jangan dikelupas.


2) Alas kaki yang tepat
3) Mencegah trauma kaki
4) Berhenti merokok
5) Segera bertindak jika ada masalah
d. Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan
luka.Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses
penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas
3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein
tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi
atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar.
Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu
mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi,
kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus
diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.

e. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi
weightbearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan
sepatukhusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki
harusdilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan
karenakaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi
traumaberulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka
f. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan
pengobatanatau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:
1) Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
2) Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor
G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan sirkulasi,
imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktifitas,
penurunan kekuatan otot
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber
informasi.
6. Deficit self care b/d kelemahan, penyakitnya
7. PK: Hipo / Hiperglikemi
8. PK : Infeksi

H. Intervensi Keperawatan
No
1

Diagnosa
NOC
Nyeri akut b/d Setelah
agen injuri fisik

NIC
dilakukan Manajemen nyeri :

asuhan

keperawatan, 1.

Lakukan pegkajian nyeri secara

tingkat

kenyamanan komprehensif

termasuk

lokasi,

klien meningkat, dan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas


dibuktikan dengan level dan ontro presipitasi.
nyeri:

2.

Observasi

reaksi nonverbal dari

klien dapat melaporkan ketidaknyamanan.


nyeri

pada

petugas, 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik

frekuensi
ekspresi

nyeri, untuk mengetahui pengalaman nyeri klien


wajah,

dan sebelumnya.

menyatakan

4.

Kontrol

ontro

lingkungan

yang

kenyamanan fisik dan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,


psikologis, TD 120/80 pencahayaan, kebisingan.
mmHg,

N:

60-100 5. Kurangi ontro presipitasi nyeri.

x/mnt, RR: 16-20x/mnt

6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

Control

(farmakologis/non farmakologis)..

nyeri

dibuktikan dengan klien 7.

Ajarkan teknik non farmakologis

melaporkan gejala nyeri (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi


dan control nyeri.

nyeri..
8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
9.

Evaluasi

tindakan

pengurang

nyeri/kontrol nyeri.
10.

Kolaborasi dengan dokter bila

ada komplain tentang pemberian analgetik


tidak berhasil.
11.

Monitor penerimaan klien tentang

manajemen nyeri.
Administrasi analgetik :.
1. Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
2. Cek riwayat alergi..
3.

Tentukan

analgetik

pilihan,

rute

pemberian dan dosis optimal.


4. Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
5. Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda
dan gejala efek samping.

2.

Ketidakseimba
ngan

Setelah

nutrisi asuhan

kurang

dari klien

kebutuhan

dilakukan Manajemen Nutrisi


keperawatan, 1. kaji pola makan klien
menunjukan 2. Kaji adanya alergi makanan.

status nutrisi adekuat 3. Kaji makanan yang disukai oleh klien.

tubuh

bd dibuktikan dengan BB 4.

Kolaborasi

dg

ahli

gizi

untuk

ketidakmampua stabil tidak terjadi mal penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan
n

tubuh nutrisi, tingkat energi kebutuhan klien.

mengabsorbsi
zat-zat

adekuat,

masukan 5. Anjurkan klien untuk meningkatkan

gizi nutrisi adekuat

asupan nutrisinya.

berhubungan

6.

dengan

mengandung cukup serat untuk mencegah

faktor

biologis.

Yakinkan

diet

yang

dikonsumsi

konstipasi.
7. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien.
Monitor Nutrisi
1.

Monitor

BB

setiap

hari

jika

memungkinkan.
2. Monitor respon klien terhadap situasi
yang mengharuskan klien makan.
3. Monitor lingkungan selama makan.
4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak bersamaan dengan waktu klien
makan.
5. Monitor adanya mual muntah.
6. Monitor adanya gangguan dalam proses
mastikasi/input

makanan

misalnya

perdarahan, bengkak dsb.


7. Monitor intake nutrisi dan kalori.
3.

Kerusakan

Setelah

integritas

asuhan

jaringan

dilakukan Wound care


keperawatan, 1.

bd Wound

Catat

healing ukuran

dan

karakteristik
kedalaman

faktor mekanik: meningkat

klasifikasi pengaruh ulcers

perubahan

dengan criteria:

2.

sirkulasi,

Luka mengecil dalam keluar

luka:tentukan
luka,

dan

Catat karakteristik cairan secret yang

imobilitas

dan ukuran dan peningkatan 3.

penurunan

granulasi jaringan

Bersihkan dengan cairan anti bakteri

4.

Bilas dengan cairan NaCl 0,9%

sensabilitas

5.

Lakukan nekrotomi K/P

(neuropati)

6.

Lakukan tampon yang sesuai

7.

Dressing dengan kasa steril sesuai

kebutuhan
8.
9.

Lakukan pembalutan
Pertahankan tehnik dressing steril

ketika melakukan perawatan luka


10. Amati setiap perubahan pada balutan
11. Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari tekanan
4..

Kerusakan

Setelah

dilakukan Terapi Exercise : Pergerakan sendi

mobilitas fisik Asuhan

keperawatan, 1.

bd

teridentifikasi yang dialami

tidak dapat

Pastikan keterbatasan gerak sendi

nyaman nyeri, Mobility level

2.

intoleransi

Joint movement: aktif.

3.

aktifitas,

Self care:ADLs

mempertahankan pergerakan sendi

penurunan

Dengan criteria hasil:

4.

kekuatan otot

1.

Aktivitas

Kolaborasi dengan fisioterapi


Pastikan

motivasi

klien

untuk

Pastikan klien untuk mempertahankan

fisik pergerakan sendi

meningkat

5.

Pastikan klien bebas dari nyeri

2. ROM normal

sebelum diberikan latihan

3. Melaporkan perasaan 6. Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual;


peningkatan
kemampuan
bergerak

kekuatan keteraturan, Latih ROM pasif.


dalam Exercise promotion
1.

Bantu identifikasi program latihan

4. Klien bisa melakukan yang sesuai


aktivitas

2.

Diskusikan dan instruksikan pada

5. Kebersihan diri klien klien mengenai latihan yang tepat


terpenuhi

walaupun Exercise terapi ambulasi

dibantu oleh perawat 1.


atau keluarga

Anjurkan dan Bantu klien duduk di

tempat tidur sesuai toleransi


2.

Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai

toleransi
3.

Fasilitasi penggunaan alat Bantu

Self care assistance:


Bathing/hygiene, dressing, feeding and
toileting.
1.

Dorong keluarga untuk berpartisipasi

untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri,


berpakaian, makan dan toileting klien
2.

Berikan bantuan kebutuhan sehari

hari sampai klien dapat merawat secara


mandiri
3.

Monitor kebersihan kuku, kulit,

berpakaian

dietnya

dan

pola

eliminasinya.
4.

Monitor kemampuan perawatan diri

klien dalam memenuhi kebutuhan seharihari


5.

Dorong klien melakukan aktivitas

normal keseharian sesuai kemampuan


5.

6. Promosi aktivitas sesuai usia


dilakukan Teaching : Dissease Process

Kurang

Setelah

pengetahuan

asuhan

tentang

pengetahuan

penyakit

keperawatan, 1.

klien keluarga tentang proses penyakit

dan meningkat.

perawatan nya

Kaji tingkat pengetahuan klien dan

2.

Jelaskan

tentang

patofisiologi

Knowledge : Illness penyakit, tanda dan gejala serta penyebab


Care dg kriteria :

yang mungkin

1 Tahu Diitnya

3.

2 Proses penyakit

klien

3 Konservasi energi

4.

4 Kontrol infeksi

yang berarti dengan informasi tentang

5 Pengobatan

perkembangan klien

Aktivitas

yang 5.

Sediakan informasi tentang kondisi


Siapkan keluarga atau orang-orang

Sediakan informasi tentang diagnosa

dianjurkan

klien

7 Prosedur pengobatan

6.

Diskusikan perubahan gaya hidup

Regimen/aturan yang mungkin diperlukan untuk mencegah

pengobatan
9

komplikasi di masa yang akan datang dan

Sumber-sumber atau kontrol proses penyakit

kesehatan

7.

Diskusikan tentang pilihan tentang

10

terapi atau pengobatan

Manajemen penyakit

8.

Jelaskan

alasan

dilaksanakannya

tindakan atau terapi


9.

Dorong klien untuk menggali pilihan-

pilihan atau memperoleh alternatif pilihan


10. Gambarkan komplikasi yang mungkin
terjadi
11. Anjurkan klien untuk mencegah efek
samping dari penyakit
12. Gali sumber-sumber atau dukungan
yang ada
13. Anjurkan klien untuk melaporkan
tanda dan gejala yang muncul pada
petugas kesehatan
6.

Defisit self care

14. kolaborasi dg tim yang lain.


dilakukan Bantuan perawatan diri

Setelah
asuhan

keperawatan, 1. Monitor kemampuan pasien terhadap

klien mampu Perawatan perawatan diri


diri

2. Monitor kebutuhan akan personal

Self care :Activity Daly hygiene, berpakaian, toileting dan makan


Living (ADL) dengan 3. Beri bantuan sampai klien mempunyai
indicator :

kemapuan untuk merawat diri

Pasien

dapat 4.

Bantu

klien

dalam

memenuhi

melakukan

aktivitas kebutuhannya.

sehari-hari

(makan, 5. Anjurkan klien untuk melakukan

berpakaian, kebersihan, aktivitas


toileting, ambulasi)

Kebersihan

pasien terpenuhi

sehari-hari

sesuai

kemampuannya
diri 6. Pertahankan aktivitas perawatan diri
secara rutin
7. Evaluasi kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari.

8. Berikan reinforcement atas usaha yang


dilakukan dalam melakukan perawatan
7.

PK:

Hipo

Hiperglikemi

/ Setelah
asuhan

keperawatan, 1.

diharapkan
akan

diri sehari hari.


dilakukan Managemen Hipoglikemia:
Monitor tingkat gula darah sesuai

perawat indikasi

menangani

dan 2.

Monitor

tanda

dan

gejala

meminimalkan episode hipoglikemi ; kadar gula darah < 70


hipo / hiperglikemia

mg/dl,

kulit

dingin,

lembab

pucat,

tachikardi, peka rangsang, gelisah, tidak


sadar , bingung, ngantuk.
3.

Jika klien dapat menelan berikan jus

jeruk / sejenis jahe setiap 15 menit sampai


kadar gula darah > 69 mg/dl
4.

Berikan glukosa 50 % dalam IV

sesuai protokol
5.

K/P kolaborasi dengan ahli gizi untuk

dietnya.
Managemen Hiperglikemia
1.
2.

Monitor GDR sesuai indikasi


Monitor tanda dan gejala diabetik

ketoasidosis ; gula darah > 300 mg/dl,


pernafasan bau aseton, sakit kepala,
pernafasan kusmaul, anoreksia, mual dan
muntah, tachikardi, TD rendah, polyuria,
polidypsia,poliphagia,

keletihan,

pandangan kabur atau kadar Na,K,Po4


menurun.
3.

Monitor v/s :TD dan nadi sesuai

indikasi
4.

Berikan insulin sesuai order

5.

Pertahankan akses IV

6.

Berikan IV fluids sesuai kebutuhan

7.

Konsultasi dengan dokter jika tanda

dan gejala Hiperglikemia menetap atau


memburuk
8.

Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi

hipotensi
9.

Batasi latihan ketika gula darah >250

mg/dl khususnya adanya keton pada urine


10.

Pantau

jantung

dan

sirkulasi

( frekuensi & irama, warna kulit, waktu


pengisian kapiler, nadi perifer dan kalium
11. Anjurkan banyak minum
Monitor
8.

PK : Infeksi

Setelah
asuhan

status

cairan

I/O

sesuai

kebutuhan
dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala infeksi primer
keperawatan, & sekunder

perawat
menangani

akan 2. Bersihkan lingkungan setelah dipakai


/ pasien lain.

mengurangi komplikasi 3. Batasi pengunjung bila perlu.


defesiensi imun

4.

Intruksikan kepada keluarga untuk

mencuci

tangan

saat

kontak

dan

sesudahnya.
5.

Gunakan sabun anti miroba untuk

mencuci tangan.
6.

Lakukan cuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan.


7.

Gunakan baju dan sarung tangan

sebagai alat pelindung.


8.

Pertahankan teknik aseptik untuk

setiap tindakan.
9. Lakukan perawatan luka dan dresing
infus setiap hari.
10. Amati keadaan luka dan sekitarnya
dari tanda tanda meluasnya infeksi
11. Tingkatkan intake nutrisi.dan cairan
12. Berikan antibiotik sesuai program.
13. Monitor hitung granulosit dan WBC.

14. Ambil kultur jika perlu dan laporkan


bila hasilnya positip.
15. Dorong istirahat yang cukup.
16. Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan.
17. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda
dan gejala infeksi.

(Menurut Smeltzer dan Bare, 2001)

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit
RGC, Jakarta.
NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.
NANDA, 2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NicNoc. Jogja: Meadiaction Jogja.
Smeltzer, S. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.
http://dokumen.tips
http://lpkeperawatan.blogspot.co.id