MEMORI KASASI
Terhadap Putusan Pengadilan Tinggi __________________ Tanggal ___________ jo.
Putusan Pengadilan Negeri ________
No. _________________
Dalam Perkara Pidana Atas Nama
_____________
Kepada Yth.
Ketua Mahkamah Agung RI
Jl. Medan Merdeka Utara
diJakarta
Melalui :
Ketua Pengadilan Negeri ______________
di_____________.
Perihal :
Memori Kasasi
Dengan Hormat,
Untuk dan atas nama Klien kami, ___________, usia__ tahun, pekerjaan ______________, alamat
____________________, yang dalam hal ini memilih domisili di kantor kuasa hukumnya .,
beralamat, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal ..
selanjutnya disebut PEMOHON KASASI dahulu PEMBANDING.
Bersama ini Pemohon Kasasi mengajukan Memori Kasasi atas putusan Pengadilan Tinggi ______ No.
______________, tertanggal ____________, jo. Putusan Pengadilan Negeri _____________ No.
_________________ tanggal______________.
Bahwa Putusan Pengadilan Tinggi _______________ tersebut diatas telah dimohonkan kasasinya oleh
Pemohon Kasasi pada tangggal ., permohonan mana diajukan masih dalam tenggang waktu yang
ditentukan menurut undang-undang, dengan demikian maka permohonan kasasi ini harus dinyatakan
diterima.
Bahwa amar Putusan Pengadilan Tinggi ______________ tersebut di atas pada pokoknya
berbunyi sebagai berikut:
M E N G AD I LI
1. Menerima permintaan banding dari Terdakwa dan Jaksa Penuntut Umum;
2. Menguatkan Putusan Pengadilan Negeri ______________ Nomor: _____________, tertanggal _________
yang diminta banding;
3. Membebankan biaya perkara dalam dua tingkat peradilan, sedangkan ditingkat banding sebesar Rp.
_____________, _____________
Hormat Pemohon Kasasi
Kuasa hukumnya,
_____________