Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
DINAS KESEHATAN
JL. KH. Wahid Hasyim No. 53 Telp. (0323) 322584 Fax (0323) 324840
SAMPANG (69213)
NIP
Jabatan
Instansi
: NR143700002981
NIP
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin
dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Haji Indonesia Tahun 1437 H / 2016 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Sampang
Sampang,
Februari 2016
Kepala Puskesmas Bunten Barat
Formulir 2
DINAS KESEHATAN
JL. KH. Wahid Hasyim No. 53 Telp. (0323) 322584 Fax (0323) 324840
SAMPANG (69213)
NIP
Jabatan
Instansi
: NR143600004006
NIP
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja UPT Puskesmas
Bunten Barat terhitung tanggal 01 Januari 2011 s.d sekarang ( saat ini), memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Sampang
Sampang,
Februari 2015
Kepala Puskesmas Bunten Barat
Formulir 3
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT DALAM PROSES HUKUM
: NR143600004006
NIP
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
Dengan ini menyatakan tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan
menyelesaikan tugas sebagai TKHI/PPIH Tahun 1436 H/ 2015 M.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum
tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.
Sampang,
Februari 2015
Yang membuat pernyataan
Formulir 4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI
: NR143600004006
NIP
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai Petugas Kesehatan Haji
Indonesia (PKHI) Tahun 1436 H/ 2015 M, tidak akan memahrami atau dimahrami
(Suami/Istri/Orang tua/Mertua) sebagai jemaah/petugas haji.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum
tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.
Sampang,
Februari 2015
Yang membuat pernyataan
Formulir 5
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
: NR143600004006
NIP
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen
PKHI, mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai
kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum
tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Sampang
Sampang,
Februari 2015
Yang membuat pernyataan
Formulir 7
SURAT PERNYATAAN
MAHIR MENGGUNAKAN KOMPUTER DAN INTERNET
: NR143600004006
NIP
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
Dengan ini menyatakan bahwa saya mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja
dengan menggunakan akses internet.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Sampang
Sampang,
Februari 2015
Yang membuat pernyataan
Formulir 10
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKSANAKAN IBADAH HAJI
: NR143600004006
NIP
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
Dengan ini menyatakan bersedia TIDAK MELAKSANAKAN IBADAH HAJI pada saat
melaksanakan tugas sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum
tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.
Sampang,
Februari 2015
Yang membuat pernyataan
Formulir 11
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEROKOK
: NR143600004006
NIP
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah bukan perokok dan bersedia TIDAK
MEROKOK pada saat MENGIKUTI PELATIHAN PKHI dan MELAKSANAKAN TUGAS
sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
1. Dibatalkan sebagai Calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
2. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum
tugas selesai
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Sampang
Sampang,
Februari 2015
Yang membuat pernyataan