Nomor : ..............................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Achmad Yani, S.Kep.Ns. MM
NIP
: 19670509 199003 1 012
Jabatan
: Kepala UPT Puskesmas Bunten Barat
Instansi
: Dinas Kesehatan Sampang
Sebagai atasan lansung dari :
Nama
: Adiyanto Hasbullah Arnidin
Nomor Registrasi PKHI
: NR143700002981
NIP
: 19850507 201101 1 002
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
: UPT Puskesmas Bunten Barat
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk : 1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia. 2. Menjadi Petugas Haji Indonesia Tahun 1437 H / 2016 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS. Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Mengetahui, Kepala Dinas Kesehatan Sampang
Sampang, Februari 2016 Kepala Puskesmas Bunten Barat
Nomor : .................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Achmad Yani, S.Kep
NIP
: 19670509 199003 1 012
Jabatan
: Kepala UPT Puskesmas Bunten Barat
Instansi
: Dinas Kesehatan Sampang
Sebagai atasan lansung dari :
Nama
: Adiyanto Hasbullah Arnidin
Nomor Registrasi PKHI
: NR143600004006
NIP
: 19850507 201101 1 002
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
: UPT Puskesmas Bunten Barat
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja UPT Puskesmas Bunten Barat terhitung tanggal 01 Januari 2011 s.d sekarang ( saat ini), memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat. Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Kepala Dinas Kesehatan Sampang
Sampang, Februari 2015 Kepala Puskesmas Bunten Barat
dr. FIRMAN PRIA ABADI, MM
Pembina Utama Muda NIP. 19580713 198803 1 008
ACHMAD YANI, S.Kep
NIP. 19670509 199003 1 012
Formulir 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT DALAM PROSES HUKUM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Adiyanto Hasbullah Arnidin
Nomor Registrasi PKHI
: NR143600004006
NIP
: 19850507 201101 1 002
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
: UPT Puskesmas Bunten Barat
Dengan ini menyatakan tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai TKHI/PPIH Tahun 1436 H/ 2015 M. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Sampang, Februari 2015 Yang membuat pernyataan
ADIYANTO HASBULLAH ARNIDIN
NIP. 19850507 201101 1 002
Formulir 4 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Adiyanto Hasbullah Arnidin
Nomor Registrasi PKHI
: NR143600004006
NIP
: 19850507 201101 1 002
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
: UPT Puskesmas Bunten Barat
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1436 H/ 2015 M, tidak akan memahrami atau dimahrami (Suami/Istri/Orang tua/Mertua) sebagai jemaah/petugas haji. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Sampang, Februari 2015 Yang membuat pernyataan
ADIYANTO HASBULLAH ARNIDIN
NIP. 19850507 201101 1 002
Formulir 5 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Adiyanto Hasbullah Arnidin
Nomor Registrasi PKHI
: NR143600004006
NIP
: 19850507 201101 1 002
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
: UPT Puskesmas Bunten Barat
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia. 3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui, Kepala Dinas Kesehatan Sampang
Sampang, Februari 2015 Yang membuat pernyataan
dr. FIRMAN PRIA ABADI, MM
Pembina Utama Muda NIP. 19580713 198803 1 008
ADIYANTO HASBULLAH ARNIDIN
NIP. 19850507 201101 1 002
Formulir 7 SURAT PERNYATAAN MAHIR MENGGUNAKAN KOMPUTER DAN INTERNET
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Adiyanto Hasbullah Arnidin
Nomor Registrasi PKHI
: NR143600004006
NIP
: 19850507 201101 1 002
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
: UPT Puskesmas Bunten Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui, Kepala Dinas Kesehatan Sampang
Sampang, Februari 2015 Yang membuat pernyataan
dr. FIRMAN PRIA ABADI, MM
Pembina Utama Muda NIP. 19580713 198803 1 008
ADIYANTO HASBULLAH ARNIDIN
NIP. 19850507 201101 1 002
Formulir 10 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKSANAKAN IBADAH HAJI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Adiyanto Hasbullah Arnidin
Nomor Registrasi PKHI
: NR143600004006
NIP
: 19850507 201101 1 002
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
: UPT Puskesmas Bunten Barat
Dengan ini menyatakan bersedia TIDAK MELAKSANAKAN IBADAH HAJI pada saat melaksanakan tugas sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia. 3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Sampang, Februari 2015 Yang membuat pernyataan
ADIYANTO HASBULLAH ARNIDIN
NIP. 19850507 201101 1 002
Formulir 11 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Adiyanto Hasbullah Arnidin
Nomor Registrasi PKHI
: NR143600004006
NIP
: 19850507 201101 1 002
Jabatan
: Perawat
Pangkat Golongan
: II/d
Unit Kerja
: UPT Puskesmas Bunten Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah bukan perokok dan bersedia TIDAK MEROKOK pada saat MENGIKUTI PELATIHAN PKHI dan MELAKSANAKAN TUGAS sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan sebagai Calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia 2. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum tugas selesai 3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia. 4. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
