BAB 2.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Viskositas Darah
Viskositas darah didefinisikan sebagai kontribusi faktor reologik darah terhadap
resistensi aliran darah. Viskositas darah tergantung beberapa faktor, dimana
determinan mayornya adalah hematokrit darah, viskositas plasma, agregasi dan
bentuk sel darah merah, sel darah putih, dan diameter pembuluh darah. Diantara
semua faktor, hematokrit adalah determinan terpenting dari viskositas darah,
dimana 50% kenaikan viskositas didasarkan atas kenaikan hematokrit.3
Viskositas darah berhubungan proporsional secara langsung dengan
hematokrit dan viskositas plasma dan berhubungan terbalik dengan deformabilitas
sel darah merah. Hubungan antara viskositas dan hematokrit hampir linear
sampai hematokrit mencapai kadar 65% dan eksponansial setelah melewati kadar
tersebut. Viskositas darah dapat diukur secara langsung menggunakan suatu alat
yang bernama Wells-Brookfield cone-plate viscometer, tetapi karena ketersediaan
alat ini yang masih terbatas, maka nilai hematokrit dapat digunakan untuk
menyatakan viskositas darah.17
Suatu penelitian di Amerika Serikat pada tahun 1966 menyatakan adanya
suatu hubungan konsisten antara hematokrit dan viskositas darah. Hematokrit dari
bayi baru lahir sangatlah dipengaruhi oleh waktu pengikatan dan pemotongan

Universitas Sumatera Utara

umbilikus, dimana penjepitan tali pusat tertunda akan menyebabkan terjadinya

transfusi plasenta lebih besar dan berkurangnya volume residu plasenta.18
Polisitemia adalah suatu keadaan dimana kadar hematokrit darah yang
diambil dari vena perifer 65%5 atau 63% bila diambil dari vena umbilikal.
Konsentrasi hematokrit mencapai puncaknya 4 sampai 6 jam setelah lahir dan
menurun perlahan 12 sampai 18 jam setelah kelahiran dan diatas 24 jam akan
sama dengan saat bayi dilahirkan dan akan menjadi relatif stabil.19
Polisitemia

didefinisikan

sebagai

kenaikan

kadar

hematokrit

dan

hemoglobin darah vena > 2 SD sesuai usia gestasi bayi.3 Polisitemia dapat
menimbulkan banyak komplikasi seperti hiperviskositas dan hiperbilirubinemia.
Polisitemia dipengaruhi oleh berbagai faktor risiko, salah satunya adalah faktor
obstetrik yaitu lama pengikatan tali pusat setelah bayi dilahirkan.19

2.2. Eritrosit dan Indeks Eritrosit

Minggu dan bulan pertama kehidupan ditandai dengan perubahan fisiologis dan
anatomis yang dramatis pada semua sistem organ ketika neonatus beradaptasi
pada kehidupan ekstrauterin terpisah dari plasenta. Eritrosit fetus dan neonatus
berbeda signifikan dari eritrosit bayi, anak dan dewasa, yaitu ukurannya yang
lebih besar, usia yang lebih pendek, dan perbedaan dalam bentuk dan
deformabilitasnya, dimana konsentrasi hemoglobin F (HbF) lebih tinggi, tetapi
perbedaan ini tidak mempengaruhi kemampuannya untuk mengantarkan oksigen
untuk memenuhi kebutuhan jaringan tubuh. Mengenal karakteristik eritrosit dan

Universitas Sumatera Utara

indeks eritrosit neonatus ini sangat diperlukan

untuk mengenal anemia pada

neonatus.20
Beberapa variabel dapat mempengaruhi interpretasi dari hemoglobin,
hematokrit, indeks eritrosit dan retikulosit saat kelahiran dan minggu- minggu
pertama kehidupan. Variabel yang mempengaruhi diantaranya adalah usia
gestasi, jenis persalinan, tempat dan waktu dan pengambilan sampel. Sampel
yang diambil dari vena kapiler memiliki konsentrasi hemoglobin lebih tinggi bila
dibandingkan sampel yang diambil dari darah vena.21
Nilai hemoglobin bayi dalam kehamilan meningkat sampai usia gestasi 32
sampai 33 minggu dan relatif konstan sampai bayi cukup bulan. Pada bayi cukup
bulan tidak didapatkan penurunan nilai hemoglobin yang berarti pada minggu
pertama kehidupan, berbanding kontras dengan bayi dengan berat badan < 1500
gram dimana akan terjadi penurunan hemoglobin 1.0 sampai 1.5 g/dLselama
minggu pertama kehidupan.21
Indeks eritrosit adalah nilai- nilai yang menggambarkan karakteristik
eritrosit yaitu ukuran, kandungan dan konsentrasi hemoglobin eritrosit, yang terdiri
dari mean corpuscular volume (MCV) yang menggambarkan rerata volume
eritrosit serta menunjukkan ukuran eritrosit, mean corpuscular hemoglobin (MCH)
yang menggambarkan rerata jumlah Hb eritrosit, mean corpuscular hemoglobin
concentration (MCHC) menggambarkan rerata konsentrasi Hb eritrosit, serta red
cell distribution width (RDW) yang menggambarkan variasi ukuran eritrosit.20,22
Indeks eritrosit dinyatakan dari rasio jumlah sel darah merah, volume sel darah
merah dan konsentrasi hemoglobin yang berguna untuk menentukan terjadinya

Universitas Sumatera Utara

anemia. Indeks eritrosit ini tidak mempunyai nilai yang konstan selama periode
bayi dan masa anak.21

Adapun nilai normal hematologis dan bilirubin untuk darah bayi

usia 1 sampai 3 hari dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 2.1. Nilai normal status hematologis bayi.16

Parameter
Hb (g%)

Mean SD
15.3 1.3

Ht (%)

49 5

Eritrosit (x 106/mm3)

4.3 0.4

MCV (fL)

112 6

MCH (pg)

36.2 2.2

MCHC (g/dL)

30.9 1.3

2.3. Pengikatan Tali Pusat Dini dan Tertunda

Perdebatan tentang waktu pengikatan tali pusat yang optimal sudah dimulai
setidaknya sejak tahun 1801 dimana Erasmus Darwin mengeluarkan suatu
pernyataan bahwa akan sangat merugikan untuk mengikat tali pusat terlalu cepat

Universitas Sumatera Utara

dan mendorong agar pengikatan tali pusat ditunda sampai bayi bernafas spontan
dan pulsasi dari tali pusat menurun.23
Suatu penelitian di Amerika Serikat pada tahun 2006 menyatakan bahwa
pengikatan tali pusat dini adalah pengikatan yang dilakukan dalam 15 detik
setelah bayi lahir dan pengikatan tali pusat tertunda adalah pengikatan dalam 1
menit pertama setelah bayi lahir karena transfer darah dalam jumlah bermakna
sudah terjadi dalam waktu tersebut.9
Suatu metaanalisis yang dilakukan di Kanada mengenai pengikatan tali
pusat dini dan tertunda pada neonatus cukup bulan yang mengulas definisi
operasional pengikatan tali pusat dini dan tertunda yang bervariasi, diantaranya
sebagai berikut :

Tabel 2.2. Definisi operasional pengikatan tali pusat dini dan tertunda.13
Tahun

Peneliti

Pengikatan Tali Pusat

Dini

Pengikatan Tali
Pusat Tertunda

1972

Saigal, dkk

Segera setelah lahir, dalam

waktu 5 detik

1 menit setelah lahir

1980

Nelson, dkk

Dalam 60 detik pertama

setelah lahir (rata-rata 45
detik)

Setelah
berhenti

1991

Oxford
Midwives
Research Group

Segera setelah lahir

Setelah
pulsasi
berhenti atau 3 menit
setelah lahir

1997

Geethanath, dkk

Segera setelah lahir

Setelah
plasenta
lepas melalui jalan

pulsasi

Universitas Sumatera Utara

lahir
2002

Gupta dan Ramji

Segera setelah lahir

Setelah
plasenta
lepas melalui jalan
lahir

2004

Emhamed, dkk

Dalam 10 detik setelah lahir

Setelah
berhenti

2006

Chaparo, dkk

10 detik setelah bahu bayi

dilahirkan

2 menit setelah bahu

bayi dilahirkan

2006

Cernadas, dkk

Dalam 10 detik setelah lahir

1 menit setelah lahir

pulsasi

Meta analisis ini menyimpulkan bahwa penundaan pengikatan tali pusat

pada neonatus cukup bulan minimal 2 menit setelah lahir ternyata bermanfaat
untuk memberikan transfusi dari plasenta ke bayi baru lahir, walaupun sering
dijumpai polisitemia pada bayi-bayi tersebut tetapi masih dalam batas aman.13
Suatu kolaborasi Cochrane yang dilakukan di Amerika Serikat yang
mencakup ulasan terhadap uji klinis mengenai pengikatan tali pusat mendapatkan
bahwa definisi pengikatan tali pusat dini relatif konsisten pada banyak penelitian
yaitu dalam waktu kurang 1 menit (umumnya 15 detik setelah lahir), sedangkan
waktu pengikatan tali pusat tertunda sangat bervariasi.24

2.4.Transfusi Plasenta
Waktu pengikatan tali pusat yang optimal tidaklah diketahui. Ada beberapa ulasan
kenapa penundaan pengikatan tali pusat bermanfaat bagi bayi. Tali pusat kaya
akan sel prekursor hemopoetik, sehingga transfusi plasenta dapat mencegah
anemia dan diperlukannya transfusi bagi bayi di kemudian hari.25

Universitas Sumatera Utara

Transfusi darah melalui plasenta timbul karena gravitasi atau dari kontraksi
ibu yang akan mendorong darah ke bayi. Transfer darah ke bayi melalui vena
umbilikalis dapat

timbul setelah arteri umbilikalis menutup. Transfusi akan

dikendalikan oleh refleks bayi (cord vessel narrowing) dan akan berhenti dengan
sendirinya bila bayi telah menerima cukup darah (cord vessel closure). Pertukaran
dari oksigenasi plasenta ke pulmonal juga mempengaruhi perubahan sirkulasi
janin ke sirkulasi dewasa. Ventilasi dari paru- paru dan transfusi plasenta akan
mempengaruhi perubahan ini, hal ini merupakan hal yang paling mendasar dari
proses yang kompleks ini. Proses ini biasanya terjadi dalam beberapa menit
setelah lahir, ketika bayi menangis serta warna kulit kemerahan, maka proses ini
telah sempurna. Pengikatan tali pusat segera atau pada saat proses perubahan
ini masih berlangsung akan menyebabkan gangguan yang serius.26
Segera setelah lahir, volume darah berkisar antara 50 sampai 100
ml/kgBB dengan nilai rata - rata 85 ml/kgBB. Pada kelompok bayi yang dilakukan
pengikatan tali pusat dini volume darah rata- rata pada usia 30 menit adalah 78
ml/kgBB dibandingkan dengan 98.6 ml/kgBB pada kelompok pengikatan tali pusat
tertunda.21
Seperempat dari transfusi plasenta terjadi 15 detik setelah kelahiran, 50%
pada menit pertama kelahiran, 80% pada 5 menit pertama dan 90% pada 10
menit. Penundaan pengikatan tali pusat selama 5 menit dapat meningkatkan
volume darah bayi 45% (sampai 125 ml/kgBB).22
Volume darah yang adekuat penting untuk transpor oksigen sistemik serta
perfusi organ dan jaringan pada bayi baru lahir. Besarnya transfusi plasenta

Universitas Sumatera Utara

tergantung pada waktu pengikatan tali pusat dan efek gravitasi. Sebagian besar
transfer darah dari plasenta menuju bayi terjadi dalam 3 menit pertama setelah
kelahiran, dimana 50 sampai 70% volume di transfer pada menit pertama.27 Pada
suatu penelitian di Inggris tahun 2006 didapatkan bahwa pada usia gestasi 30
minggu, maka 1 volume darah fetoplasental tetap berada di luar sirkulasi bayi
bila dilakukan pengikatan tali pusat segera. Peningkatan volume darah akan
terjadi jika dilakukan pengikatan tali pusat setidaknya 30 detik setelah kelahiran
baik pervaginam maupun sectio caessaria. Transfusi plasenta yang terjadi lebih
berarti pada persalinan pervaginam.25
Beberapa studi menunjukkan bahwa pengikatan tali pusat tertunda
mengakibatkan

darah

plasenta

mengalir

ke

neonatus

sehingga

terjadi

peningkatan volume darah sebesar 30% dan peningkatan 60% eritrosit.3

Penelitian di Kanada pada tahun 1972 yang membandingkan transfusi plasenta
yang terjadi pada bayi aterm dan prematur yang berhubungan dengan waktu
pengikatan tali pusat. Hasil pengukuran volume darah yang dilakukan setelah 5
menit transfusi plasenta tidak berbeda pada bayi aterm dan prematur (terjadi
peningkatan volume darah 47% pada bayi aterm dan 50% pada bayi prematur).
Proporsi transfusi plasenta terbesar terjadi pada menit pertama, sehingga dengan
peningkatan volume sel darah merah pada transfusi plasenta akan mempengaruhi
kadar bilirubin bayi baru lahir.28
Pengikatan tali pusat tertunda memberikan waktu lebih banyak untuk
transfer darah dari plasenta kepada bayi. Transfusi plasenta ini akan menambah
volume darah bayi hingga 30%. Volume darah yang kembali pada bayi tergantung

Universitas Sumatera Utara

pada waktu pengikatan tali pusat dan posisi bayi sebelum tali pusat diikat (lebih
tinggi atau lebih rendah dari perut ibu).8,24,29 Posisi bayi yang lebih tinggi dari ibu
(diatas perut ibu) sebelum tali pusat diikat akan menyebabkan aliran balik darah
dari bayi menuju plasenta. Stripping atau milking tali pusat sebelum pengikatan
akan menambah volume darah bayi hingga 20%.27

2.5. Hubungan Waktu Pengikatan Tali Pusat dan Viskositas Darah Bayi Baru
Lahir
Beberapa studi menunjukkan bahwa pengikatan tali pusat tertunda dapat
meningkatkan kadar hematokrit dan viskositas darah secara patologis3
menyebabkan

berbagai

manifestasi

klinis

seperti

distres

yang

pernafasan,

hiperbilirubinemia, takikardia dan hipertensi,30 selain itu hiperviskositas dapat

menyebabkan gangguan sistem neurologis.31
Penelitian di Glasgow pada tahun 1993 melaporkan pengikatan tali pusat
dibawah introitus 20 cm, yang terlambat 30 detik dapat meningkatkan volume sel
darah dan meningkatkan rasio tekanan oksigen arteri alveoli pada hari
pertama.15 Suatu penelitian di Amerika Serikat terhadap 34 bayi yang dilahiran
dengan persalinan normal melaporkan bayi dengan pengikatan tali pusat
terlambat memiliki volume darah sekitar 93 mL/kg saat usia 72 jam sedangkan
pada bayi dengan pengikatan tali pusat dini memiliki volume darah sekitar 82
mL/kg sehingga pengikatan tali pusat terlambat dapat meningkatkan kadar Hb
selama satu minggu pertama kelahiran.32

Universitas Sumatera Utara

Saat pengikatan tali pusat mempengaruhi sistem perdarahan, yaitu

adanya hubungan pemotongan tali pusat dengan jumlah volume darah. Suatu
penelitian di Pakistan melaporkan bahwa pada bayi dengan pengikatan tali pusat
tertunda didapatkan peningkatan Hb tanpa ditemukannya efek samping dan hal ini
perlu dilakukan untuk menurunkan insidens bayi anemia terutama pada negara
berkembang.33 Penelitian di Afrika Selatan melaporkan bahwa peningkatan kadar
hematokrit dan hemoglobin pada bayi baru lahir menguntungkan terutama pada
bayi prematur dan bayi dengan berat lahir rendah.34 Pada suatu literature review
dari tahun 1980 sampai 2001 yang dilakukan di Amerika Serikat didapatkan
bahwa bayi pada kelompok pengikatan tali pusat tertunda mempunyai kadar
hemoglobin, hematokrit, tekanan darah dan volume darah yang lebih tinggi,
dengan adaptasi kardiovaskular dan penurunan kebutuhan transfusi.35 Suatu
penelitian di India tentang status besi bayi usia 3 bulan melaporkan bahwa tidak
terdapat hubungan antara lama pengikatan tali pusat dengan status besi pada
bayi tersebut .36 Tetapi, hal ini dibantah oleh suatu penelitian di Meksiko yang
melaporkan penundaan pengikatan tali pusat selama 2 menit dapat meningkatkan
kadar besi pada bayi baru lahir dan memberikan efek sampai usia 6 bulan.37
Suatu penelitian di India pada 102 orang ibu hamil yang menderita anemia
(Hb < 100 g/L) menyimpulkan bahwa terdapat penurunan bermakna pada kadar
hemoglobin dan ferritin bayi yang diperiksa saat bayi berusia 3 bulan dari
kelompok yang dilakukan penjepitan tali pusat dini dibanding kelompok yang
dilakukan penjepitan tali pusat tertunda, namun tidak ada perbedaan signifikan
kadar hemoglobin di antara kedua kelompok tersebut.38

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

2.6. Kerangka Konseptual

Ibuhamil
Janin

Penyakitpadaibu
Usiakehamilan
Komplikasikehamilan

Prosespersalinan

Carapersalinan
Komplikasipersalinan
o Perdarahan
o Traumalahir
SkorAPGARbayi

Transfusiplasenta

Jumlahjanin
Plasentaprevia
Posisibayiterhadapplasenta

Waktupengikatan

Pengikatantalipusat

Tertunda(2menit)

Dini(15detik)

Viskositasdarahbayi:

Usiakehamilan
Saatpengambilandarah

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Universitas Sumatera Utara

: yang diamati dalam penelitian

Gambar 2.1. Kerangka Konseptual

Universitas Sumatera Utara