Anda di halaman 1dari 25

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini.
Shalawat beserta salam kita haturkan kepada Nabi Muhammad SAW yang
telah membawa kita dari zaman jahiliyah ke zaman islamiyah, juga kepada
sahabat dan keluarga beliau.
Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Nanda Earlia, Sp. KK
yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk membimbing penulis dalam
penyusunan laporan kasus yang berjudul Fixed Drug Eruption Pada Pasien TB
Paru dan para dokter di bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin yang
telah memberikan arahan serta bimbingan hingga terselesaikannya laporan kasus
ini.
Tidak

ada

kata

sempurna

dalam

pembuatan

sebuah

laporan

kasus.Keterbatasan dalam penulisan maupun kajian yang dibahas merupakan


beberapa penyebabnya. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan masukan
terhadap laporan kasus ini demi perbaikan di masa yang akan datang.

Banda Aceh, Juli 2015

Penulis

DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR
......................................................................................................................
......................................................................................................................
i
DAFTAR ISI
......................................................................................................................
......................................................................................................................
ii
DAFTAR GAMBAR
......................................................................................................................
......................................................................................................................
iii
PENDAHULUAN....................................................................
5
TINJAUAN PUSTAKA
6
2.1 Definisi
6
2.2 Epidemiologi
6
2.3 Faktor Resiko
6
2.4 Gejala Klinis
6
2.5 Etiologi
7
2.6 Patogenesis
8
2.7 Diagnosis Banding
9
2.8 Penegakan Diagnosis
11
2.9 Histopatologi
12
2.10 Tatalaksana
13
2.10.1 Farmakologi
13
2.10.2Nonfarmakologi
13
2

2.11 Prognosis
13
LAPORAN KASUS
14
Identitas Pasien
14
Anamnesis
16
Pemeriksaan Fisik
16
Diagnosis Banding
17
Resume
17
Tatalaksana
Farmakologi ..
Nonfarmakologi
18
Prognosis...........................................................
18

18
18

ANALISA KASUS
19
DAFTAR PUSTAKA
23

DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. LesiFixed Drug Eruption (FDE) yang khas ...... 7
Gambar 2. Fase-fase Fixed Drug Eruption................. 9
Gambar 3. Diskeratosis dan Inflamasi.13
Gambar 4. Lesi Regio Thoraks Posterior, Brachii...16
Gambar 5. Lesi Regio Thorax Anterior.............. 16
Gambar 6. Lesi Regio Femoris dan Cruris..................17

DAFTAR TABEL
Halaman
Diagnosa Banding.....................................9

PENDAHULUAN
Fixed Drug Eruption (FDE) merupakan suatu penyakit yang ditandai
dengan lesi pada kulit dengan batas yang jelas, bentuk oval, soliter atau multipel,
warna merah sampai coklat. Lesi pada umumnya timbul 30 menit sampai 8 jam
setelah penggunaan obat. Ciri khas FDE adalah lesi akan timbul di tempat yang
sama jika pasien kembali terpapar dengan obat yang diduga sebagai penyebab
FDE. Munculnya lesi pada kulit juga sering disertai dengan gatal dan sensasi rasa
seperti terbakar. (1,2)
5

Fixed drug eruption disebabkan oleh obat-obat tertentu dan tergantung dari
frekuensi penggunaanya. Nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) adalah
penyebab umum dari FDE, dilaporkan terdapat 12,8% kasus dimana 4 kasus
merupakan non-Generalized Bullous Fixed Drug Eruption dan 1 kasus merupakan
Generalized Bullous Fixed Drug Eruption. Antibiotik juga dapat menyebabkan
kejadian ini, dilaporkan terdapat 10,3% kasus dimana 1 kasus merupakan nonGeneralized Bullous Fixed Drug Eruption dan 3 kasus merupakan Generalized
Bullous Fixed Drug Eruption. Penyebab lain FDE meliputi penggunaan
Computed Tomography Contrast dan obat herbal. (3)
Lebih dari 100 obat berhubungan dengan kejadian FDE, termasuk
ibuprofen, sulfonamide, naproxen, dan tetrasiklin. Tes provokasi pada obat yang
diduga berhubungan dengan kejadian FDE sangat berguna untuk menegakkan
diagnosis. Patch Test yang dilakukan pada lokasi lesi sebelumnya menghasilkan
respon positif pada 43% pasien. Hasil dari prick dan intradermal skin tests
menunjukkan respon positif pada 24% dan 67% pasien. (3)
FDE sering tidak dapat didiagnosis oleh sebagian besar dokter karena
manifestasi klinis yang sangat bervariasi. FDE dapat muncul dengan gejala ringan
seperti lesi hiperpigmentosa yang segera hilang jika obat penyebab dihentikan
sampai gejala yang menyerupai Steven Johnson Syndrome dan Toxic Epidermal
Necrolysis. Reaksi inflamasi pada kulit akibat FDE dapat berlangsung kronik
hingga beberapa tahun. (4)

TINJAUAN PUSTAKA
2.1

DEFINISI
Fixed Drug Eruption (FDE) adalah salah satu bentuk erupsi pada kulit yang

ditandai dengan makula hiperpigmentasi, kadang-kadang dapat ditemukan bula


yang dapat timbul pada lokasi yang sama jika terpapar dengan obat yang diduga
sebagai penyebab FDE. Terdapat banyak obat yang dilaporkan dapat
menyebabkan FDE, salah satunya disebabkan oleh NSAIDs. (1,3)

2.2

EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan Data Alergi dan Imunologi Departemen Ilmu Penyakit Kulit

dan Kelamin FKUI-RSCM menunjukkan selama tahun 1999-2001 alergi obat


yang terbanyak pada anak usia dibawah 14 tahun adalah FDE 46%, eksantema
5%, dan urtikaria 21%. (3)
Fixed Drug Eruption sering tidak dapat didiagnosis oleh sebagian besar
dokter karena manifestasi klinis yang sangat bervariasi.FDE dapat muncul dengan
gejala yang ringan seperti lesi hiperpigmentosa yang segera hilang jika obat
penyebab dihentikan sampai gejala yang menyerupai Steve Johnson Syndrome dan
Toxic Epidermal Necrolysis. (3)
2.3

FAKTOR RESIKO
Beberapa

obat-obatan

yang

dilaporkan

dapat

menyebabkan

FDE

diantaranya NSAIDs, antibiotik, dan obat-obat lain seperti acetaminophen,


doxycycline, clindamycin, sulfamethoxazole dan lain-lain. (1) Penelitian yang
dilakukan Mahboob, dkk menyatakan bahwa kotrimoksasol sebagai penyebab
tersering FDE, diikuti tetrasiklin dan metamizol. (1)
2.4

GEJALA KLINIS
Fixed Drug Eruption ditandai dengan gejala klinis seperti makula

hiperpigmentasi (merah cerah atau kehitaman), berbatas tegas, soliter yang


mungkin dapat berkembang menjadi plak edematous atau bula. Lesi paling
banyak ditemukan di genitalia dan area perianal, walaupun dapat ditemukan di
area mana saja pada permukaan kulit. Beberapa pasien mengeluhkan adanya gatal
dan sensasi rasa seperti terbakar, yang lainnya mengeluhkan adanya demam,
malaise dan gejala-gejala abdomen. (5)

Gambar 1. Lesi Fixed Drug Eruption yang khas


2.5

ETIOLOGI
Penyebab FDE adalah obat-obat tertentu dan tergantung dari frekuensi

penggunaannya. Terdapat lebih dari 100 obat memiliki hubungan dengan kejadian
FDE. NSAIDs merupakan penyebab umum FDE, contoh obatnya antara lain asam
mefenamat, sulindac, piroxicam, ibuprofen, dan lain-lain. Antibiotik juga dapat
menyebabkan FDE, contoh : amoxicillin, ceftriaxone, cefpirome, tetrasiklin,
klotrimoksasol, metronidazol. Obat-obat lain yang dapat menyebabkan FDE
adalah acetaminophen, sulfamethoxazole, trimetoprim diclofenak, cephalexin,
levocetirizine, indometachin, colchicin, dan allopurinol. Computed Tomography
Contras dan obat herbal dapat menyebabkan FDE. (1)
Klotrimoksasol menyebabkan lesi di bibir dan area genital, tetrasiklin
berhubungan dengan lesi kulit di glans penis dan pada perempuan di daerah
telapak tangan dan jari, dan acetaminophen menimbulkan sebagian besar lesi di
badan dan sedikit di bibir. (3)
2.6

PATOGENESIS
Fixed Drug Eruption adalah bentuk klasik dari hipersensitivitas tipe 4

(Delayed Tipe Hipersensitivity) subtipe D yang dimediasi oleh sel T CD8+.


Adanya proses inflamasi dan kerusakan jaringan lokal pada FDE dilatarbelakangi

oleh adanya sel T CD8+ yang menetap pada lesi FDE. Selain itu, Sel-sel tersebut
juga ditemukan pada lapisan epidermis yang normal namun dapat bermigrasi ke
area lesi jika terjadi pajanan obat kausatif. (6)
Populasi sel T CD8+ yang ditemukan pada lesi FDE yang tidak reaktif
(berada dalam refractory period) memiliki peran sebagai sel efektor dan sel
memori. Menetapnya sel CD8+ pada lesi dan salah satu fungsinya sebagai sel
memori menjelaskan terjadinya rekurensi lesi pada tempat yang sama. Sel ini
menimbulkan kerusakan jaringan karena mencetuskan respon imun, walaupun
sebenarnya sel ini pada awalnya memiliki fungsi melindungi epidermis dari
adanya infeksi berulang. (6)
Kerusakan jaringan terjadi saat sel T CD8+ diaktifkan untuk membunuh
secara langsung keratinosit disekitarnya dan melepaskan IFN- dalam jumlah
besar ke lingkungan lokal. Sitokin tersebut berfungsi sebagai faktor kemotaktik
untuk sel-sel imun lainnya seperti sel T CD4+, sel netrofil dan sel T CD8+ lainnya
untuk datang ke lokasi lesi dan menimbulkan respon imun serta kerusakan yang
jauh lebih berat. Selain itu, sel T CD8+ juga memiliki fungsi efektor sitolisis
langsung dengan mengeluarkan perforin dan Fas L sehingga sel yang terkena
mengalami proses lisis. Pada lesi FDE biasanya juga ditemukan adanya
peningkatan ekspresi ICAM-1 oleh keratinosit yang menjelaskan adanya migrasi
limfosit ke area lesi di epidermis sehingga terjadi kerusakan yang lebih hebat.
(7,6)
Di akhir respon imun yang terjadi, terdapat adanya keterlibatan sel T
regulator yang direkrut ke area lesi untuk menghambat dan menghentikan respon
imun yang dimediasi sel T CD8+ intraepidermal dan sel T lainnya. Sebagian besar
sel-sel tersebut kemudian mengalami apoptosis. Beberapa sel ada yang menetap
pada lesi dan tidak mengalami apoptosis disebabkan oleh sitokin IL-15 yang
dikeluarkan oleh keratinosit. (6)

Gambar 2. Fase-fase penyakit Fixed Drug Eruption (FDE). (6)


2.7

DIAGNOSIS BANDING (4,8)


Diagnosis banding FDE dapat dilihat pada tabel 1 berikut:

Tabel 1. Diagnosis Banding FDE


No
1.

Diagnosis
Definisi
Fixed Drug Reaksi kutaneus karena

Manifestasi Klinis
Lesi berbentuk

Eruption

obat yang memiliki

makula eritematous

karakteristik khas timbul

pada fase akut dan

lesi ditempat yang sama.

makula
hiperpigmentasi
(violaseus) saat
refractory period. Lesi
berbentuk bulat atau
oval, berjumlah soliter
hingga multipel dan
timbul setelah adanya
ingesti obat.

10

Foto

2.

Eritema
Multiformis
Minor

Peradangan akut pada

Lesi khas berbentuk

lapisan kutaneus yang

terget lesi (irisformis).

ditandai dengan adanya

Lesi tampak papular

target lesi yang khas.

dan terkadang dalam

Disebut eritema

bentuk vesikobullosa

multiformis mayor jika

yang secara khas

terdapat keterlibatan

meliputi ekstremitas

mukosa.

(terutama telapak
tangan dan kaki)
Lesi bisa gatal atau
nyeri. Pada bentuk
yang parah terdapat
adanya gejala sistemik
berupa demam, lemas

3.

Dermatitis

Merupakan peradangan

dan malaise.
Lesi berupa plak

Numular

pada kulit, bersifat

eritematosa berbatas

kronik dan belum

tegas, garis tepi

diketahui penyebabnya.

reguler dengan bentuk


koin berukuran
numular. Jumlah dapat
soliter hingga
multipel. Pada
permukaannya
terdapat papul,
papulovesikel dan
krusta, distribusi dapat
bilateral maupun

4.

Post

Merupakan kondisi yang

simetris.
Lesi makula

Inflammatory

disebabkan oleh

hiperpigmentasi,

Hiperpigment

beberapa faktor pencetus

berbatas tegas,

11

ation (PIH)

seperti peradangan,

ireguler, gutata-plakat,

reaksi alergi, obat,

multiple, permukaan

trauma, phototoxic

terdapat skuama halus

reaction dan sebagainya.

dan krusta. Distribusi


Regional

2.8

PENEGAKAN DIAGNOSIS

1. Anamnesis
Pada anamnesis biasanya pasien mengeluhkan adanya bercak kehitaman
berukuran sebesar koin. Pada awalnya, lesi tersebut timbul dengan warna merah
cerah dalam waktu 30 menit hingga 8 jam setelah meminum obat tertentu. Jarak
waktu dari saat pasien meminum obat hingga timbulnya lesi rata-rata sekitar 2
jam. Pasien juga biasanya merasakan adanya sensasi terbakar sebelum timbulnya
lesi. Pada beberapa kasus pasien juga mengeluhkan gejala sistemik berupa
demam, malaise dan gejala abdominal. Lesi dapat timbul di berbagai area pada
tubuh namun tempat predileksinya antara lain pada bibir, telapak tangan, telapak
kaki, gland penis dan lipat paha. (5,8,6)
Riwayat penggunaan obat perlu ditanyakan kepada pasien untuk
mengidentifikasi obat penyebab. Jika pasien lupa obatnya dapat ditanyakan
keluhan yang mendorong pasien untuk berobat, seperti keluhan sakit kepala yang
berkaitan dengan obat-obatan analgesik, keluhan konstipasi yang berhubungan
dengan obat-obatan laksantia, keluhan infeksi yang berkaitan dengan penggunaan
antibiotik dan sebagainya. (4)
2. Pemeriksaan Fisik
Pada awal terjadinya sensitisasi oleh obat kausatif dapat ditemukan adanya
efloresensi berupa makula eritematous yang pada perkembangannya dapat
berubah menjadi makula hiperpigmentasi (violaseus), plak hiperpigmentasi
hingga bentuk bulla (pada kasus FDE berat). Terkadang lesi tersebut juga dapat
melepuh dan terkelupas. Temuan klinis yang khas pada FDE adalah timbulnya lesi
ditempat yang sama dengan lesi sebelumnya. Hal tersebut dapat terjadi jika
adanya pajanan ulang obat penyebab. Jika pajanan obat penyebab baru terjadi
pertama kali pada pasien, biasanya lesi diawali dengan jumlah yang soliter.

12

Seiring dengan terjadinya pajanan ulang, lesi dapat timbul ditempat yang baru
sehingga jumlahnya menjadi multipel. (5,6)

3. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, bila diperlukan dapat
dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis banding. Berikut adalah
beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan menurut (6,5,4):
1. Uji Tempel
Suspek obat yang diduga menjadi penyebab lesi FDE dapat diidentifikasi
lewat uji tempel, yaitu menggunakan patch berisi obat dengan konsentrasi tertentu
yang ditempelkan pada lesi sebelumnya. Tes ini sebaiknya dilakukan setelah 2
minggu terjadinya resolusi lesi untuk menghindari adanya negatif palsu. Respon
inflamasi biasanya positif pada 30% kasus.
2. Uji provokasi
Merupakan baku emas untuk mengetahui obat penyebab. Uji ini bertujuan
untuk mencetuskan tanda dan gejala klinis yang lebih ringan dengan
menggunakan dosis tunggal. Dosis yang kecil, yaitu 1/10 dari dosis terapetik obat
penyebab sudah cukup untuk memprovokasi. Tanda-tanda radang umumnya
muncul dalam beberapa jam.
2.9

HISTOPATOLOGI
Secara histologis, gambaran histopatologi FDE mirip dengan eritema

multiformis, yaitu dapat melibatkan epidermis dan dermis. (4) Pada tahap awal
pemeriksaan histopatologi akan menunjukkan adanya pembentukan vesikel
subepidermal, nekrosis dari keratinosit dan adanya infiltrasi neurofil, eosinofil,
serta sel mononuklear baik dari superfisial maupun dari dalam. Terdapat adanya
inkontinensi pigmen yang berhubungan dengan pigmentasi yang dihasilkan pada
lesi FDE. Jika dilakukan biopsi saat fase akut sebuah pajanan ulang, stratum
korneum ditemukan normal. Pada biopsi yang dilakukan terhadap lesi yang sudah

13

lama, pada umumnya ditemukan adanya fibrosis stratum papilaris dermis dan
timbulnya inkontinensi pigmen perivaskular yang profunda. (8)

Gambar 3. Diskeratosis, vakuolisasi basal dan inflamasi perivaskular. Juga tampak


adanya inkontinensi pigmen dan infiltrasi eosinofil pada permukaan. (1)
2.10 TATALAKSANA
2.10.1Non-Farmakoterapi
Identifikasi serta hentikan penggunaan obat yang diduga sebagai penyebab
sehingga pajanan ulang yang memungkinkan timbulnya lesi FDE dapat dihindari.
(4)
2.10.2Farmakoterapi
Lesi yang tidak terkelupas dapat diobati dengan glukokortikoid topikal
poten dalam bentuk ointment. Lesi yang terkelupas dapat diobati dengan
antibiotik topikal seperti basitrasin atau ointment antimikroba lainnya dan jika
perlu didressing hingga lesi mengalami reepitelisasi. Jika lesi melebar,
berdistribusi generalisata dan adanya nyeri pada lesi dapat diberikan prednison
oral 1-2 mg/kgbb/hari dan diturunkan dosisnya setelah penggunaan 2 minggu.
(4,5)
2.12 PROGNOSIS
Prognosis umumnya baik jika obat kausatif telah dapat dipastikan.
Penggunaan obat-obatan tersebut untuk kedepannya agar dihindari dan digantikan
dengan obat lain. Pasien sebaiknya diberikan catatan berupa kartu kecil (allergic
card) yang memuat jenis obat beserta golongannya sehingga mempermudah
pasien dan petugas saat pasien datang untuk berobat kembali, hal tersebut dapat
mencegah adanya pajanan ulang yang memungkinkan terjadinya FDE. (5)

14

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M. YM

Jeniskelamin

: Laki-laki

No.RM

: 1-05-65-68

Umur

: 62 Tahun

Alamat

: Desa Paloh Mampre, kecamatan Peusangan Siblah,


Bireun Krueng

Tanggal Pemeriksaan : 08 Juli 2015


ANAMNESIS
Keluhan Utama
Bercak bulat kehitaman tersebar di seluruh tubuh
Keluhan Tambahan
Kulit di kedua kaki mengelupas, kadang-kadang terasa gatal. Kuku pada
tangan dan kaki mengalami penebalan dan perubahan warna.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUDZA dirujuk dari RSUD dr. Fauziah Bireun dengan
diagnosis sebelumnya Hidropneumotoraks. Saat dirawat di ruang rawat inap
Pelayanan Tuberkulosis Terpadu (PTT) RSUDZA, pasien kemudian didiagnosis
TB Paru. Pasien mengeluhkan adanya bercak kehitaman berbentuk bulat di lengan
kanan dan kiri, dada, punggung, kaki kanan dan kiri yang sudah dialami sejak 1
tahun yang lalu SMRS. Awalnya bercak timbul di tungkai atas dengan warna
kemerahan seukuran koin pada malam hari sekitar 4 jam setelah mengkonsumsi
obat. Timbulnya bercak tersebut didahului oleh rasa panas di tungkai atas tersebut.
Lambat laun bercak yang tadinya kemerahan berubah warna menjadi kehitaman
dan berukuran sedikit lebih besar. Jumlah bercak tersebut juga semakin banyak
15

danmenyebar ke seluruh tubuh pasien berminggu-minggu setelahnya. Pasien juga


menyatakan bahwa saat minum obat tertentu, bercak kehitaman yang telah ada
sebelumnya terasa sedikit menebal dan hangat. Saat ini bercak kehitaman tidak
terasa gatal, tidak nyeri dan juga tidak mati rasa. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan adanya pengelupasan kulit di bagian telapak kaki kanan dan kiri
serta terasa gatal. Pasien tidak mengeluhkan demam, lemas maupun gejala
intestinal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.


Pasien tidak menderita asma.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat Pemakaian Obat


Pasien mengaku pernah mengkonsumsi obat tradisional. Obat tradisional
yang dimaksud pasien adalah obat-obatan dari perawat yang berpraktek di dekat
rumah pasien. Selain itu, pasien juga menyatakan sering membeli obat bebas di
warung. Pasien juga mengaku tidak mengingat nama-nama obat yang telah
dikonsumsi. Saat ini pasien sedang dalam pengobatan TB Kategori 1 sudah 8 hari
di Pelayanan Tuberkulosis Terpadu (PTT) RSUDZA.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien.
Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien memiliki kebiasaan merokok sebanyak 1 bungkus/hari. Pasien
memiliki aktivitas harian di kebun dan di sawah.

16

PEMERIKSAAN FISIK
Status Dermatologis (Pemeriksaan tanggal 8 Juli 2015)

Regio

: Thoraks Anterior et posterior, Brachii dextra et sinistra,

antebrachii dextra et sinistra, femoris dextra et sinistra, kruris dextra et


sinistra

Deskripsi Lesi :
Tampak makulahiperpigmentasidengan batas tegas,garis tepi reguler,
bentukbulat,ukurannumular,jumlahmultipel,distribusigeneralisata.

Gambar 4. Lesi pada regio thoraks posterior


Thoraks dan brachii dextra et sinistra

17

Gambar 5. Lesi pada Regio


Anterior

Gambar 6. Lesi pada regio femoris dan kruris dextra et sinistra


DIAGNOSIS BANDING
1

Fixed Drug Eruption

Eritema Multiformis Minor

Dermatitis Numular

Post Inflammatory Hiperpigmentation (PIH)

RESUME
Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 62 tahun di ruang rawat inap
Pelayanan Tuberkulosis Terpadu (PTT) dengan keluhan bercak kehitaman
berbentuk bulat di lengan kanan dan kiri, dada, punggung, kaki kanan dan kiri
yang sudah dialami sejak 1 tahun yang lalu SMRS. Awalnya bercak timbul di
tungkai atas dengan warna kemerahan seukuran koin pada malam hari sekitar 4
jam setelah mengkonsumsi obat. Timbulnya bercak tersebut didahului oleh rasa
panas di tungkai atas tersebut. Lambat laun bercak yang tadinya kemerahan
berubah warna menjadi kehitaman dan berukuran sedikit lebih besar. Jumlah
bercak tersebut juga semakin banyak danmenyebar ke seluruh tubuh pasien
berminggu-minggu setelahnya. Pasien juga menyatakan bahwa saat minum obat
tertentu, bercak kehitaman yang telah ada sebelumnya terasa sedikit menebal dan
hangat.Bercak kehitaman tersebut tidak terasa gatal. Pada pemeriksaan fisik di
18

regio thoraks Anterior et posterior, Brachii dextra et sinistra, antebrachii dextra et


sinistra, femoris dextra et sinistra, kruris dextra et sinistra, tampak makula
hiperpigmentasi dengan batas tegas, garis tepi reguler, bentuk bulat, ukuran
numular,jumlahmultipel,distribusigeneralisata.
Diagnosis Klinik
Fixed Drug Eruption
Tatalaksana
Farmakologi
1. Sistemik

Metilprednisolon 8 mg 3x1 tablet/hari selama 5 hari

2. Topikal

Asam salisilat 3% + Diflucortolon valerat 0,1% krim dioles di atas bercak


hitam pagi dan sore hari.

Thiamphenicol 2% + Desoksimetason 0,25% oint dioles di atas bercak hitam


pada malam hari.

Nonfarmakologi (Edukasi)
1.
2.

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya.


Menjelaskan kepada pasien bahwa jangan sembarangan meminum

3.
4.

obat tanpa resep dokter.


Menjelaskan kepada pasien untuk tidak menggaruk lesi.
Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga kebersihan diri.

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

19

ANALISA KASUS
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 62 tahun di Pelayanan
Tuberkulosis terpadu (PTT) RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh pada tanggal 8
juli 2015 dengan keluhan bercak bulat kehitaman tersebar di seluruh tubuh.
Bercak kehitaman timbul sejak 1 tahun yang lalu SMRS. Awalnya bercak timbul
di tungkai atas dengan warna kemerahan seukuran koin pada malam hari sekitar 4
jam setelah mengkonsumsi obat. Timbulnya bercak tersebut didahului oleh rasa
panas di tungkai atas tersebut.Lambat laun bercak yang tadinya kemerahan
berubah warna menjadi kehitaman dan berukuran sedikit lebih besar. Jumlah
bercak tersebut juga semakin banyak danmenyebar ke seluruh tubuh pasien
berminggu-minggu setelahnya. Pasien juga menyatakan bahwa saat minum obat
tertentu, bercak kehitaman yang telah ada sebelumnya terasa sedikit menebal dan
hangat. Saat ini bercak kehitaman tidak terasa gatal, tidak nyeri dan juga tidak
mati rasa. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi obat tradisional. Selain itu,
pasien juga menyatakan sering membeli obat bebas di warung. Saat ini pasien
sedang dalam pengobatan TB kategori 1 di Pelayananan Tuberkulosis Terpadu
(PTT). Pada pemeriksaan fisik di regio brachii dextra et sinistra, antebrachii
dextra et sinistra, thoraks anterior dan posterior, femoris dextra et sinistra dan
kruris dextra et sinistra terdapat makula hiperpigmentasi berbatas tegas, garis tepi
reguler, bentuk bulat, ukuran numular, jumlah multipel dan distribusi generalisata.
Gejala bercak kehitaman yang dikeluhkan pasien dapat didiagnosis banding
dengan pernyakit eritema multiformis minor, dermatitis numular dan Post
Inflammatory Hiperpigmentation (PIH). Pada penyakit eritema multiformis minor
terdapat gambaran lesi yang khas yaitu adanya target lesi (irisformis). Target lesi
tersebut terdiri dari makula eritematosa yang bundar dengan vesikel pada bagian
tengahnya sehingga menyerupai cincin (target cell). Lesi juga gatal dan nyeri.
Timbulnya mendadak. Penyebab terbanyak penyakit ini adalah karena adanya
infeksi herpes simplex virus (HSV) berulang sebelumnya. Selain itu juga bisa
disebabkan alergi obat, udara dingin dan rangsangan fisik. (5,9) Eritema
multiformis minor memiliki kesamaan dengan FDE, yaitu dari segi penyebab,
sama-sama dapat disebabkan oleh obat-obatan tertentu dan timbulnya mendadak.
Lesi juga sama-sama dirasakan gatal dan nyeri, namun target lesi yang khas tidak
20

terdapat pada FDE. Untuk menyingkirkan diagnosis eritema multiformis minor


pada umumnya sudah dapat dilakukan dengan melihat gambaran lesi yang khas.
Pada pemeriksaan penunjang seperti biopsi, ditemukan adanya gambaran
peradangan seperti peningkatan jumlah limfosit di epidermis maupun dermis,
terjadinya nekrosis sel keratin, terbentuknya jaringan spongiosa dan terjadinya
degenerasi vakuolar lapisan sel basal. Pemeriksaan penunjang lainnya seperti
laboratorium LED, leukosit, protein fase akut dan liver aminotransferase pada
umumnya tidak spesifik. (4)
Pada dermatitis numular biasanya tampak gambaran lesi berupa makula
eritematosa eksudatif berbatas tegas dan berukuran numular yang disertai dengan
adanya vesikel, papula, krusta berwarna coklat dan likenifikasi. Pada beberapa
penderita, lesi makula tersebut terkadang juga dapat terlihat hiperpigmentasi
sehingga terlihat mirip dengan efloresensi pada kasus ini. Lesi pada dermatitis
numular terasa gatal dan nyeri, namun pada kasus ini pasien tidak merasakan
keluhan tersebut. Pasien hanya merasakan nyeri pada saat sebelum timbulnya lesi.
Penyakit dermatitis numular penyebabnya belum diketahui secara pasti, namun
diduga karena adanya infeksi mikroorganisme, riwayat meminum alkohol dan
stress emosional. Pada kasus ini tidak ditemukan adanya riwayat-riwayat tersebut,
yang ada hanyalah riwayat penggunaan obat-obatan. Pemeriksaan penunjang yang
dapat dilakukan untuk meyingkirkan diagnosis ini adalah kultur dan uji resistensi
mikroorganisme. Diharapkan dari hasil pemeriksaan tidak terdapat adanya infeksi
mikroorganisme sebelumnya. Namun pada kasus ini pemeriksaan tersebut tidak
dilakukan. (5,9)
Gambaran lesi diatas juga dapat dikaitkan dengan lesi pada Post
Inflamatory Hiperpigmentation (PIH). Gambaran lesi PIH adalah makula
hiperpigmentasi. Post Inflammatory Hiperpigmentation pada umumnya sering
mengenai orang yang berkulit gelap. Daerah predileksinya adalah sesuai dengan
lesi penyebab. Penyebab PIH bervariasi seperti infeksi atau peradangan yang
terjadi sebelumnya, reaksi obat, reaksi alergi, trauma, phototoxic reaction dan
sebagainya (5) Untuk menyingkirkan diagnosis ini perlu ditanyakan riwayatriwayat tersebut. Selain itu, dapat dilakukan pemeriksaan biopsi untuk melihat
gambaran histopatologinya. Pada kasus ini pemeriksaan tersebut tidak dilakukan.

21

Pada kasus ini, adanya riwayat progresi lesi yang pada awalnya berbentuk
bulat kemerahan timbul 4 jam setelah meminum obat, berubah menjadi makula
hiperpigmentasi berminggu-minggu setelahnya, kemudian adanya riwayat
penggunaan obat bebas, serta timbulnya tanda-tanda peradangan pada lesi
sebelumnya (terkadang lesi yang muncul sebelumnya menebal dan terasa hangat
setiap pasien terpajan obat penyebab) menjadi acuan untuk menjadikan diagnosis
Fixed Drug Eruption sebagai diagnosis sementara sebelum adanya hasil
pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis tersebut.
Fixed Drug Eruption merupakan salah satu bentuk erupsi kulit akibat obat
yang ditandai dengan lesi makula hiperpigmentasi pada kulit, berbatas tegas,
bentuk oval, soliter atau multipel, warna merah sampai kehitaman. (1) Lesi FDE
sangat khas, yaitu lesi dapat timbul kembali di tempat yang sama jika pasien
kembali terpapar dengan obat yang diduga sebagai penyebab FDE. (5)
Etiologi dari FDE adalah obat-obat tertentu seperti NSAIDs, antibiotik,
obat-obat lain seperti acetaminofen dan sulfamethoxazole. Computed Tomography
Contrast dan obat herbal juga dapat menyebabkan FDE. Faktor-faktor yang
mempengaruhi terjadinya FDE adalah frekuensi, lama penggunaan obat dan jenis
obat yang digunakan. (1) Pada kasus ini, jenis obat yang digunakan

tidak

diketahui karena pasien sudah lupa nama obat yang dikonsumsi. Timbulnya lesi
diduga karena pasien mengkonsumsi obat secara bebas tanpa resep dokter. Saat ini
pasien sedang dalam pengobatan TB kategori I sudah 8 hari. Ditinjau dari waktu
penggunaan obat, diduga lesi yang timbul pada pasien tidak berkaitan dengan obat
TB. Oleh karena itu, untuk memastikan lebih lanjut perlu dilakukan uji tempel dan
tes provokasi obat.
Pada pasien diberikan terapi sistemik berupa metilprednisolon dan terapi
topikal berupa krim racikan asam salisilat dan diflucortolon valerat serta ointment
thiamphenicol dan desoksimethason. Kortikosteroid sistemik berguna untuk
mengurangi manifestasi peradangan yang terjadi pada pasien. Metilprednisolon
dapat menghambat makrofag jaringan dan sel presentasi antigen lainya.
Kemampuan sel ini untuk berespon terhadap antigen dan mitogen diturunkan.
Selain itu, dapat mempengaruhi respon peradangan dengan mengurangi sintesis
leukotrin dan platelet activating factor (PAF). Pemberian kortikosteroid sistemik

22

perlu dipertimbangkan karena memiliki efek samping yang serius. Pemberian


secara short course therapy, yaitu dalam jangka waktu kurang dari 2 minggu lebih
direkomendasikan. (10) Menurut Kellerman, tidak ada bukti yang menunjukkan
dosis terapi terbaik dari penggunaan kortikosteroid pada erupsi alergi obat, namun
biasanya digunakan prednison dalam rentang dosis 20-60 mg perhari selama 3
hingga 5 hari. (11) Baltaci juga menyatakan bahwa kortikosteroid sistemik yang
biasa digunakan untuk kasus-kasus FDE adalah prednisolon 16 mg perhari.
Lamanya pemberian disesuaikan dengan perkembangan lesi. Biasanya lesi sudah
mulai mengalami perubahan selama 3 hari pengobatan. Selanjutnya pemberian
kortikosteroid dapat dihentikan secara perlahan-lahan dengan tappering-off. (12)
Asam salisilat adalah zat yang digunakan sebagai agen keratolitik. Obat ini
dapat melarutkan protein permukaan sel yang menjaga keutuhan stratum korneum
sehingga menyebabkan deskuamasi debris keratotik. Asam salisilat bersifat
keratolitik dalam konsentrasi 3-6%, dan dalam konsentrasi yang lebih besar dari
6% dapat menghancurkan jaringan. (13)
Diflucortolone adalah kortikosteroid

topikal

poten.

Diflucortolone

digunakan sebagai anti-inflamasi, namun kortikosteroid topikal perlu digunakan


secara hati-hati. Untuk episode akut, obat berpotensi kuat aman digunakan dalam
waktu singkat. Untuk terapi jangka panjang, upayakan jumlah dan potensi obat
yang digunakan seminimal mungkin, tetapi harus diingat bahwa tidak ada
gunanya menggunakan steroid lemah jika tidak diikuti oleh perbaikan. (14)
Thiamphenicol adalah antibiotik untuk mengobati infeksi, aktifitas
thiamphenicol adalah menghambat sintesa dinding sel bakteri. Thiamphenicol
adalah antibiotik berspektrum luas yang bisa menghambat aktifitas bakteri gram
positif (+) dan bakteri gram negatif (-). (10)
Desoximethason adalah kortikosteroid topikal golongan II (potensi tinggi)
yang digunakan sebagai anti-inflamasi. Pemilihan kortikosteroid topikal perlu
pertimbangan beberapa faktor, yaitu: jenis penyakit kulit, jenis vehikulum, kondisi
penyakit, yaitu stadium penyakit, luas lesi, kedalaman lesi, lokalisasi lesi. Umur
merupakan hal yang perlu juga dipertimbangkan dalam pemberian kortikosteroid
topikal. (13)
Edukasi pada pasien adalah dengan memberikan penjelasan mengenai
penyakit dan hal-hal yang dapat menyebabkan timbulnya lesi, yaitu menjelaskan
kepada pasien untuk tidak sembarangan meminum obat tanpa resep dokter. Hal ini

23

dilakukan supaya mencegah timbulnya lesi akibat mengkonsumsi obat


sembarangan oleh pasien. Berikutnya perlu dijelaskan kepada pasien agar tidak
menggaruk lesi tersebut. Hal ini bertujuan untuk mencegah timbulnya infeksi
sekunder, yang berakibat timbulnya lesi baru.
Prognosis pada kasus ini baik bila pasien menjaga kebersihan diri pasien dan
mencegah dari faktor-faktor yang dapat memperburuk penyakit pasien, seperti
tidak mengkonsumsi obat sembarangan tanpa resep dokter dan tidak menggaruk
lesi yang bertujuan untuk mencegah infeksi sekunder.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lee CH, Chen YC, Cho YT, Chang CY, Chu CY. Fixed-drug eruption: A
retrospective study in a single referral center in northern Taiwan. Dermatologi
Sinica. 2012; 30: p. 11-15.
24

2. Lee A, Thomson J. Drug-induced Skin Reactions. In Adverse Drug Reactions.


2nd ed. Grayslake: Pharmaceutical Press; 2006. p. 125-156.
3. Susilawati A, Akib A, Satari H. Gambaran Klinis Fixed Drug Eruption pada
anak di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Sari Pediatri. 2014; 15(5): p.
270-273.
4. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K. Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology New York: The McGraw-Hill Companies; 1997.
5. Fitzpatrick TB. Dermatology in General Medicine Wolff K, Goldsmith LA,
Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. New York: The McGraw
Hill Companies; 2008.
6. Shiohara T. Fixed drug eruption: pathogenesis and diagnostic tests. Current
Opinion in Allergy and Clinical. 2009; 9: p. 316-321.
7. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook's Textbook of
Dermatology West Sussex: Blackwell Publishing; 2010.
8. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews' Diseases Of The Skin United
States of America: Elsevier; 2011.
9. Siregar R. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Jakarta: EGC; 2013.
10. Katzung BG. Farmakologi Dasar & Klinik Jakarta: EGC; 2012.
11. Kellerman BI. Conn's Current Therapy Philadelphia: Elsevier; 2015.
12. Baltaci D, Akyazi H, Kandis H, Saritas A, Mungan S, Kara IH. Ornidazoleinduced fixed drug eruption: A case report. Zdrav Vestn. 2012;: p. 337-340.
13. Hamzah M. Dermatoterapi. In Djuanda A. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.
Jakarta: FK UI; 2010. p. 342-352.
14. Robin GB. Dermatologi Dasar Jakarta: EGC; 2012.

25