REPBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA
DIRECCIN NACIONAL DE EXTENSIN
DIVISIN DE SERVICIO COMUNITARIO

N CONTROL:_________

Fecha:_____/_____/_______
PLANILLA DE CONTROL DE ASISTENCIA AL SERVICIO COMUNITARIO

1.

Datos de Comunidad/Institucin:
TIPO DE INSTITUCIN

2.

DIRECCIN

Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:

APELLIDOS

3.

NOMBRE

NOMBRES

C.I

TELEFONO

CARRERA

SEMESTRE

FIRMA

Datos de las Actividades:

FECHA

LUGAR

HORA
LLEGADA

HORA SALIDA

TOTAL
HORAS

N
PARTICIPANTE

ACTIVIDADES A REALIZAR (ESPECIFICAR

CANTIDAD

______________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL TUTOR COMUNITARIO
Direccin Nacional de Extensin
Divisin de Servicio Comunitario

Formato: SC.2