Anda di halaman 1dari 42

FORMAT S-1 s.

d S-20

FORMAT KESISWAAN SD NEGERI 1 NAWIN HILI


Nama Sekolah/Lembaga
Status Sekolah
NSS
Alamat
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Nama Guru Kelas 6
NIP
Nama Kepala Sekolah
NIP
Tahun Pelajaran

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

MAT S-1 s.d S-20

AN SD NEGERI 1 NAWIN HILIR


SD Negeri 1 Nawin Hilir
Negeri
101030505034
Halong
Haruai
Tabalong
Kalimantan Selatan
Deni Demian Renovtri
111111 999999999
Deni Demian Renovtri
19960423 199003 1 008
2016/2017

NOMOR STATISTIK SEKOLAH


101030505034

FORMAT S - 1
NP : ..

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU


SD NEGERI 1 NAWIN HILIR KECAMATAN HARUAI
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN
1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

: ....
: ....
: Laki-laki / Perempuan
: ....

Agama
Kewarganegaraan
Anak ke
Jumlah Saudara Kandung
Jumlah Saudara Tiri
Jumlah Saudara Angkat
Bahasa sehari-hari
Berat Badan
Tinggi Badan
Golongan darah
Penyakit berat yang pernah diderita
Alamat tempat tinggal, Nomor telepon

: ....
: WNI / WNA Keturunan
:
( dari satu ibu )
:
Orang
:
Orang
:
Orang
: Indonesia / Jawa / Madura
:
Kg
:
Cm
:
: ....
: ....
....

17. Bertempat tinggal pada

: Orang Tua / Saudara / Menumpang

B. ORANG TUA / WALI


18. Nama

- Ayah kandung
- Ibu kandung
19. Pendidikan Tertinggi
20. Pekerjaan

- Ayah kandung
- Ibu kandung

- Ayah
- Ibu

21. Nama Wali siswa


22. Pendidikan tertinggi
23. Hubungan terhadap anak
24. Pekerjaan
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai
26. Asal anak
a. Rumah Tangga
b. Nama TK
c. Nomor/th. Surat Ket.
d. Lama belajar
27. Pindahan dari
a. Nama sekolah asal
b. Tanggal
c. Dari kelas
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal
b. Di kelas
DITERIMA / DITOLAK
ALASAN
Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

: ....
: ....
:
:
: PNS/ABRIPengusaha Swasta Pensiuna/Wirasawsta Petani/Nelayan
: ....
: ....
: ....
: ....
: PNS/ABRIPengusaha Swasta Pensiuna/Wirasawsta Petani/Nelayan

: Siswa kelas ..
: ....
: ....
: ....
:
Tahun
: ....
: ....
: ....
: ....
: ....
: ....

Orang Tua / Wali

..

K SEKOLAH
5034

NOMOR STATISTIK SEKO


101030505034

FORMAT S - 2
Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat Sekolah
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi

:
:
:
:
:
:
:

SD Negeri 1 Nawin Hilir


Negeri
Halong
Haruai
Tabalong
Kalimantan Selatan

DAFTAR CALON SISWA BARU KELAS I


TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nomor
Pendaftar
URT
an

Kelamin

Nama Siswa

Tempat dan Tanggal


Lahir

Asal
Alamat Tempat Tinggal

TK

RT

Kepu
Diterima

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

JUMLAH

5 th

USIA
6 th
7 th

8 th

9 th

Halong, .
Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

STIK SEKOLAH
0505034

Keputusan
Diterima

Ditolak

NOMOR STATISTIK SEKO


101030505034

FORMAT : S - 3

DAFTAR SISWA BARU KELAS


SD NEGERI 1 NAWIN HILIR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NOMOR
UR

NAMA SISWA

INDUK

SISWA BARU (SB)


L

L/P

TEMPAT DAN TANGGAL


NAMA ORANG TUA
LAHIR

SISWA MENGULANG (SU)

L+P

Mengetahui
Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

L+P

KE
ALAMAT

SB

SISWA PINDAHAN (SP)


L

L+P

JUMLA
L

Halong
Guru Kelas

NIP. 19771005 200903

ATISTIK SEKOLAH
30505034

KETERANGAN
SB

SU

SP

JUMLAH SISWA
P

L+P

Halong
Guru Kelas

..
71005 200903 1 005

NOMOR STATISTIK SE
1010305050

FORMAT : S - 4a

DAFTAR PEMBERIAN NOMOR INDUK SISWA BARU


SD NEGERI 1 NAWIN HILIR KECAMATAN HARUAI
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
KELAMIN

NO

NAMA SISWA

NO.
INDUK A B C D E F G H I

HURUF AWAL NAMA ANAK


J

K L

M N O P Q R S T

Mengetahui
Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP 19960423 199003 1 0

TATISTIK SEKOLAH
030505034

U V W X Y Z

199003 1 008

NOMOR STATISTIK SEKOLAH


101030505034

FORMAT : S - 4b
Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat Sekolah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi

:
:
:
:
:
:
:

SD Negeri 1 Nawin Hilir


Negeri
Halong
Haruai
Tabalong
Kalimantan Selatan

REKAPITULASI PENCORETAN BUKU INDUK


TAHUN PELAJARAN 2016/2017
KODE PENCORETAN

NO

NO. INDUK

NAMA SISWA

KELAS

TGL

(Lulus, Tamat, Berijazah)

(Pindah)

(Droup Out,
Putus
Sekolah)
Mengetahui
Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

EKOLAH
034

TGL

03 1 008

KET

NOMOR STATISTIK SEKOLAH


101030505034

FORMAT : S - 6

Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat Sekolah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi

:
:
:
:
:
:
:

SD Negeri 1 Nawin Hilir


Negeri
Halong
Haruai
Tabalong
Kalimantan Selatan

JUMLAH SISWA MENURUT KELAS, ASAL DAN JENIS KELAMIN


TAHUN PELAJARAN 2016/2017
SISWA BARU

SISWA MENGULANG

SISWA PINDAHAN

JUMLAH SISWA

KELAS
1

L+P

L+P

L+P

10

11

12

II

III

IV

VI

JML

Mengetahui
Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

EKOLAH
34

LAH SISWA
L+P
13

NOMOR STATISTIK SEKOLAH


101030505034

FORMAT : S - 7a

DAFTAR USIA SISWA KELAS


SD NEGERI 1 NAWIN HILIR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
U
NO
UR

NO.
INDUK

NAMA SISWA

TANGGAL
LAHIR

5 TH

6 TH

7 TH

8 TH

9 TH

10 TH

11 TH

Mengetahui
Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

SEKOLAH
034

JML
11 TH
P

003 1 008

NOMOR STATISTIK SEKOLAH


101030505034

FORMAT : S - 7b

:
:
:
:
:
:
:

Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat Sekolah
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi

SD Negeri 1 Nawin Hilir


Negeri
Halong
Haruai
Tabalong
Kalimantan Selatan

JUMLAH SISWA MENURUT USIA, KELAS DAN JENIS KELAMIN


TAHUN PELAJARAN 2016/2017
KL. I
NO

KL. II

KL. III

KL. IV

KL. V

KL. VI

JUMLAH

U S I A

5 TAHUN

6 TAHUN

7 TAHUN

8 TAHUN

9 TAHUN

10 TAHUN

11 TAHUN

12 TAHUN

13 TAHUN

10

14 TAHUN

11

15 TAHUN

12

16 TAHUN

JUMLAH

10

11

12

13

14

15

16

Mengetahui
Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

STIK SEKOLAH
505034

JUMLAH
L+P
17

REKAPITULASI ABSENSI HARIAN SISWA SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

Format S - 10

Bulan

..

Jumlah Siswa
KLS

ABSEN TANGGAL
ABSEN

L+P

II

III

IV

VI

JUMLAH TOTAL

S
I
A
JML
S
I
A
JML
S
I
A
JML
S
I
A
JML
S
I
A
JML
S
I
A
JML
S
I
A
JML

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

S
31

Halong

Jml

Prosen Hari Kerja

Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

NOMOR STATISTIK SEKOLAH


101030505034

FORMAT : S - 11

Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat Sekolah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi

:
:
:
:
:
:
:

SD Negeri 1 Nawin Hilir


Negeri
Halong
Haruai
Tabalong
Kalimantan Selatan

REKAPITULASI ABSENSI BULANAN SISWA


BULAN ...TAHUN 20
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
SISWA BARU

JUMLAH ABSEN SISWA

KELAS

PROSEN%
L

L+P

JUMLAH

II

III

IV

VI

JUMLAH

(S)

(A)

Banyaknya hari masuk bulan ini

Rata-rata % Absen bulan ini

hari (H)

Halong
Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

(A)
(S) x (H)

100%

ISTIK SEKOLAH
0505034

KET

10

FORMAT : S - 11

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH


Yang terhormat Kepala Sekolah Dasar
di

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Pekerjaan

Alamat

Nama

Nomor Induk

Jenis Kelamin

Siswa Kelas

Bapak/Ibu/Wali dari siswa :

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke sekolah Da


.
di
Desa/Kelurahan
..
.Kabupaten/Kota Dati II ... Propinsi den

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih
Asemrudung, Tanggal
Hormat Kami

20

kolah Dasar Negeri


..
Kecamatan
dengan alasan

20

NOMOR STATISTIK SEKOLAH


101030505034

FORMAT : S - 13

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH


NOMOR : 421.2/

/427.34.22.../20..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :


Nama Sekolah
:
Alamat
:
Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :
Nama
:
Nomor Induk
:
Siswa Kelas
:
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh Orang Tua / Wali
siswa tersebut di bawah ini :
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Untuk pindah sekolah ke salah satu Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
dengan alasan .
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR)
yang bersangkutan dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Siswa.
Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :
Nama Sekolah
:
Nomor Statistik Sekolah
:
Alamat
:
Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :
Nama
:
Nomor Induk
:
Siswa Kelas
:
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan
kepada kami, kemudian harap lembar jawaban ini ini dapat digunakan
sesuai dengan keperluan administrasi sekolah.
Asemrudung, Tanggal

20

Kepala Sekolah

K SEKOLAH
05034

an Renovtri
199003 1 008

HAN

gal

20..

NOMOR STATISTIK SEKOLAH

FORMAT : S - 14

101030505034
Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat Sekolah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi

:
:
:
:
:
:
:

SD Negeri 1 Nawin Hilir


Negeri
Halong
Haruai
Tabalong
Kalimantan Selatan

MUTASI SISWA SELAMA SEMESTER


TAHUN PELAJARAN 2014/2015
SELAMA SEMESTER
Kelas

Keadaan Awal
Semester
L

Meninggalkan Sekolah

Pindahan
Masuk
L

Pindah
L

Keadaa

Putus Sekolah
P

Meninggal
L

II
III
IV
V
VI
Jumlah
CATATAN :
NOMOR
Urut
Induk

NAMA SISWA

L/P

Tanggal Mutasi

Ketera

Kepala S

Deni Demia
NIP. 19960423

AH

Keadaan Akhir Semester

Keterangan Mutasi

Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

NOMOR STATISTIK SEKOLAH

FORMAT : S - 15

101030505034
Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat Sekolah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi

:
:
:
:
:
:
:

SD Negeri 1 Nawin Hilir


Negeri
Halong
Haruai
Tabalong
Kalimantan Selatan

DAFTAR CALON PESERTA UAS / UN


TAHUN PELAJARAN 2016/2017
UR

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

NOMOR
INDUK

NAMA CALON PESERTA

NISN

JUMLAH
Mengetahui
Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

Kelamin
L
P

0
0

TEMPAT DAN
TANGGAL LAHIR

NAMA AYAH KANDUNG

NOMOR STATISTIK SEKOLA

FORMAT : S - 17

101030505034

Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat Sekolah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi

:
:
:
:
:
:
:

SD Negeri 1 Nawin Hilir


Negeri
Halong
Haruai
Tabalong
Kalimantan Selatan

DAFTAR CALON PESERTA UAS


TAHUN PELAJARAN 2014/2015
NOMOR
UR

INDUK

EBTA/NAS

NAMA CALON
PESERTA

PRESTASI EBTA/EBTANAS

Kelamin
L

MULOK
AGM

PKn

B.I

MTK

IPA

IPS

KTK

PJK

10

11

12

13

14

B.D

B.ING

15

16

JUMLAH
Asemrudung, Tgl.
Kepala Sekolah

-2

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

STIK SEKOLAH

505034

l.

Jml
17

Ratarata

18

- 20..

99003 1 008

HASIL
L
TL

19

20

NOMOR STATISTIK SEKO

FORMAT : S - 18a

10103050503
Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat Sekolah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi

:
:
:
:
:
:
:

SD Negeri 1 Nawin Hilir


Negeri
Halong
Haruai
Tabalong
Kalimantan Selatan

PENDAFTARAN MASUK SLTP/MTs


TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NOMOR

TEMPAT DAN
NAMA SISWA

URT

INDUK

UAS

L/P

ALAMAT

NEM

TANGGAL LAHIR

Kepala Sekolah

Deni Demian Reno


NIP. 19960423 19900

ATISTIK SEKOLAH

30505034

PERING-

SLTP YG
DIPILIH

KAT

epala Sekolah

Demian Renovtri
60423 199003 1 008

NOMOR STATISTIK SE

FORMAT : S - 18b

101030505

DAFTAR LULUSAN, YANG MELANJUTKAN / TIDAK MELANJUTKAN


SD NEGERI 1 NAWIN HILIR KECAMATAN HARUAI
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
MELANJUTKAN

NOMOR
NAMA
URT

INDUK

TIDAK M

Kelamin

EBTANAS

SLTP

MTs

PONPES

LAIN 2

JUMLAH
Orang = %

Or

.
Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 0

TATISTIK SEKOLAH

30505034

AN

TIDAK MELANJUTKAN

Orang = %

199003 1 008

NOMOR STATISTIK SEKO

FORMAT : S - 19

10103050503

RAMENG KENAIKAN KELAS


SD NEGERI 1 NAWIN HILIR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NOMOR

UR

IND

NAMA SISWA

TEMPAT DAN TGL


LAHIR

L/P

NAMA ORANG
TUA

ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
L

JUMLAH SISWA
P

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

SISWA YANG NAIK (N)


JUMLAH
P
0

SISWA TIDAK NAIK


JUMLAH
P

Halong, Tgl. Guru Kelas

NIP. 19771005 20090

ATISTIK SEKOLAH

30505034

KET
N

TN

A TIDAK NAIK (TN)


JUMLAH

Tgl. - 20..
Guru Kelas

71005 200903 1 005

NOMOR STATISTIK SEKOLA

FORMAT : S - 20

101030505034

Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat Sekolah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi

:
:
:
:
:
:
:

SD Negeri 1 Nawin Hilir


Negeri
Halong
Haruai
Tabalong
Kalimantan Selatan

REKAPITULASI KENAIKAN KELAS DAN KELULUSAN


TAHUN PELAJARAN 2016/2017
JUMLAH SISWA
NO

NAIK KELAS/LULUS EBTA

TINGGAL KELAS/TIDAK

KELAS

II

III

IV

VI

L+P

L+P

PERSEN

L+P

10

11

12

JUMLAH

Halong
Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri


NIP. 19960423 199003 1 008

STIK SEKOLAH

505034

ELAS/TIDAK LULUS
L+P

PERSEN

12

13

Renovtri
99003 1 008