Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 2.

Cheklist Prosedur Pemberian Imunisasi di Puskesmas Ngaliyan


CHEKLIST PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI
DI PUSKESMAS NGALIYAN
Nama Pasien

Usia

Jenis Kelamin

Nama Orang Tua Pasien

Alamat

Hari/Tanggal Imunisasi

Nama Petugas Imunisasi

Nama Pengamat Imunisasi

No

Prosedur Pelayanan Imunisasi

A
1

PERSIAPAN
Diagnosis
a. Apakah petugas melakukan anamnese, meliputi:
(1) Apakah petugas mengucapkan salam?
(2) Apakah petugas menanyakan:
(a) Nama
(b) Umur/tanggal lahir
(c) Riwayat penyakit sekarang
(d) Riwayat penyakit dahulu
(e) Pola makan minum, perkembangan
(f) Jarak imunisasi sebelumnya
(g) Riwiyat KIPI
(h) Kontraindikasi dan perhatian khusus
b. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik,
meliputi:
(1) Keadaan umum
(2) Heart Rate
(3) Respiratory Rate
(4) Suhu
(5) Panjang badan
(6) Berat badan

Ya

Tidak

Tidak
butuh

61

CR
(%)

(7) Mencari kelainan fisik


(8) Mencari kontraindikasi vaksin yang akan
diberikan
(9) Informed
consent
sebelum
pelaksanaan
imunisasi
Apakah petugas mempersiapan alat yang akan
digunakan:
(1) Apakah petugas mengambil vaksin dari cold chain
dimasukkan ke dalam vaccine carrier yang sudah
diberi cool pax, mempastikan vaksin masih baik lihat
indikator pada botol vaksin?
(2) Apakah petugas menyiapkan spuit dan kapas?
(3) Apakah petugas memeriksa indikator kedaluarsa vaksin
atau pelarutnya

B
1
2

Apakah petugas mempersiapan bayi/pasien:


(1) Apakah petugas melakukan informed consent pada
orang tua/pasien sebelum tindakan?
(2) Apakah bayi diposisikan digendongan orang tua?
(3) Apakah petugas menyiapkan bagian tubuh yang akan
diimunisasi?
Tempat
Jenis
Cara
Dosis
imunisasi
Imunisasi
pemberian
Lengan kiri BCG
Intracutan
0.05 cc
atas
Paha/lengan
Hepatitis B Intramuskular
0.5 cc
kiri atas
O
Paha
Pentavalen Intramuskular
0.5 cc
kiri/kanan
Lengan kiri Campak
Subcutan
0.5 cc
atas
Lengan kiri TT
Intramuskular
0.5 cc
atas
Polio
Oral
2 tetes
PELAKSANAAN
Apakah petugas mencuci tangan sebelum melakukan
imunisasi?
Tindakan imunisasi injeksi
(1) Apakah petugas menyedot vaksin yang akan
diberikan sesuai dengan jenis, imunisasi yang akan
diberikan sesuai dosis (kemudian botol sisa vaksin
ke dalam vaksin carrier)?
(2) Apakah petugas desinfeksi bagian tubuh yang akan
diimunisasi dengan kapas alkohol?

62

(3) Apakah petugas menyuntikkan jarum ke lokasi yang


akan diberikan (lihat bagan)?
(4) Apakah petugas mengaspirasi spuit (pastikan tidak
mengenai pembuluh darah)?
(5) Apakah petugas memasukkan vaksin yang ada dalam
spuit?
(6) Apakah petugas menarik spuit?
(7) Apakah petugas melakukan depp pada bekas
suntikan dengan kapas alkohol?
(8) Apakah petugas membuang spuit pada safety box?
3
Tindakan imunisasi per oral
(1) Apakah petugas mengambil vaksin lalu membuka
tutupnya?
(2) Apakah petugas membuka mulut bayi?
(3) Apakah petugas meneteskan vaksin sebanyak 2
tetes?
(4) Apakah petugas memberikan edukasi bahwa bayi
dilarang minum selama 10 menit setelah pemberian
polio?
4
Apakah petugas mencatat dalam KMS pemberian
imunisasi yang sudah diberikan, tanda tangan pemberi
imunisasi?
5
Apakah petugas mencatat hasil imunisasi dalam buku
register puskesmas dan no batch vaksin dalam buku
register?
6
Apakah petugas mengedukasi orang tua/pasien?
7
Apakah petugas memberikan edukasi bila terjadi KIPI
terhadap bayi yang baru diimunisasi harap segera
hubungi puskesmas?
Nilai Keseluruhan
Referensi:
Dinas Kesehatan Kota Semarang. Standart Operating Procedure (SOP). Semarang: Dinas
Kesehatan Kota Semarang; 2011.

63

Anda mungkin juga menyukai