Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Hari/Tanggal Imunisasi
No
A
1
PERSIAPAN
Diagnosis
a. Apakah petugas melakukan anamnese, meliputi:
(1) Apakah petugas mengucapkan salam?
(2) Apakah petugas menanyakan:
(a) Nama
(b) Umur/tanggal lahir
(c) Riwayat penyakit sekarang
(d) Riwayat penyakit dahulu
(e) Pola makan minum, perkembangan
(f) Jarak imunisasi sebelumnya
(g) Riwiyat KIPI
(h) Kontraindikasi dan perhatian khusus
b. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik,
meliputi:
(1) Keadaan umum
(2) Heart Rate
(3) Respiratory Rate
(4) Suhu
(5) Panjang badan
(6) Berat badan
Ya
Tidak
Tidak
butuh
61
CR
(%)
B
1
2
62
63