Bed Site Teaching

Rhinofaringitis

DI SUSUN OLEH :
MONIKA MEIRANI YANOMI
RIZQI KURNIA ABDULLAH

12100112025
12100112044

PERSEPTOR : DR. H. FAHMI., SP.THT-KL

SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA LEHER

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
2013

Identitas
Nama

: Ny. S
Usia
: 38 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Batu Nunggal
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Swasta
Tanggal Periksa
: 5 Februari 2013

Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri Tenggorokan

Anamnesis Khusus
Pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 3 hari yang
lalu. Keluhan tersebut muncul secara tiba-tiba dan dirasakan
terus menerus. Keluhan bertambah parah apabila pasien dalam
kondisi kelelahan.
Keluhan disertai dengan adanya demam, sakit menelan,
batuk, nyeri kepala dan telinga pada bagian kanan. Selain itu
disertai hidung berair, gatal, bersin terutama pada pagi hari
atau dalam keadaan dingin.
Pasien menyangkal adanya nyeri dan sulit menelan, bau
mulut, nyeri pada tulang pipi, dan gangguan pendengaran
tidak dikeluhkan pasien.

Anamnesis Khusus

Pasien pernah mengalami gejala seperti ini

sebelumnya, biasanya muncul saat kondisi tubuh pasien
kelelahan dalam jangka waktu yang lama dan gejala
muncul tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca.
Keluhan pasien yang sekarang belum diobati.
Pasien memiliki riwayat alergi terhadap suhu dingin,
gejala yang muncul bersin, hidung gatal dan berair.
Terdapat riwayat alergi pada orang tua pasien. Pasien
menyangkal adanya riwayat merokok.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: sakit ringan
Kesadaran
: composmentis dan kooperatif
Status Gizi
: baik
Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Respirasi
: 22 x/menit
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36,70C

Status generalis
Kepala

: Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Leher : KGB normal
Thoraks : -Bentuk dan gerak simetris
-Pulmo: VBS kiri=kanan, ronkhi-/-,
Wheezing-/-Cor: S1 S2 reguler, murmur
Abdomen : -Datar lembut, Hepar/Lien tidak teraba
membesar
-Bising usus (+)
Extremitas : tidak ada kelainan

Status lokalis telinga

Auris
Bagian

Kelainan

Dextra

Sinistra

Kongenital
Radang &
tumor
Trauma
Nyeri Tekan

Retroauriku Edema
la
Hiperemis
Nyeri tekan
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi

Preaurikula Kongenital
Radang &
tumor
Trauma
Aurikula

Status lokalis telinga

CAE

Membrana
Timpani

Kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jar. Granulasi
Kolesteatom

tenang
-

Warna

Putih
keabuan

Intak
+
Refleks cahaya
+

tenang
-

Putih keabuan
+
+
+

Status lokalis hidung

Pemeriksaan

Nasal
Dextra

Sinistra

Keadaan
Luar

Bentuk &
ukuran

Dalam batas
normal

Dalam batas
normal

Rhinosko
pi
Anterior

Mukosa
Sekret
Krusta
Concha
Inferior

Hiperemis+
jernih, bau Hipertrof

Hiperemis
Eutrof

Tidak ada deviasi

Septum
deviasi
Polip/tumor
Pasase udara

baik

baik

Status lokalis cavum oris

Bagian
Mulut

Kelainan
Mukosa
mulut
Lidah
Palatum
molle
Uvula
Halitosis

Tonsil

Mukosa
Besar
Kripta

Faring

Mukosa
Granula
Post nasal
drip

Keterangan
Tenang
Bersih, basah, gerakan normal ke
segala arah
Tenang
Simetris
-

Tenang
T1-T1
Tidak melebar
Hiperemis
Tidak ada
-

Maxillofacial
Bentuk
: simetris
Parese nervus cranialis : (-)
Nyeri tekan (-) pada sinus maksilaris
Status lokalis leher
KGB normal
Kelenjar tiroid tidak membesar

Resume
Pasien mengeluhkan odinofagia sejak 3 hari yang
lalu. Keluhan disertai dengan adanya febris, sakit
menelan, batuk, cephalgia dan otalgia pada bagian
kanan. Selain itu disertai rinorrhea, gatal, bersin
terutama pada pagi hari atau dalam keadaan dingin.
Pasien memiliki riwayat alergi suhu dingin. Riwayat
alergi juga ada pada keluarga pasien.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum

sakit ringan, komposmentis, tanda vital dalam batas
normal.
Status lokalis telinga : dalam batas normal
Status lokalis hidung : mukosa hiperemis (+/+), sekret
berwarna jernih dan tidak berbau (+/-)
Status lokalis cavum oris : mukosa faring hiperemis

Diagnosis banding

Rhinopharyngitis kronis eksaserbasi akut

Rhinitis Alergi

Usulan pemeriksaan

Lab rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, diff.count)

Apus sekret

Diagnosis kerja

Rhinopharyngitis kronis

Penatalaksanaan
Umum:
Istirahat yang cukup.
Makan dan olahraga yang teratur sehingga dapat
meningkatkan daya tahan tubuh.
Tidak mengkonsumsi makanan pedas dan minum
dingin
Khusus:
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Amoxicillin tab 500 mg 3x1

Prognosis
Qua ad vitam

: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam

Terima Kasih