Anda di halaman 1dari 20

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA
1.1

Konsep Teori

1.1.1 Definisi
Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi
ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan
eksternal dalam jangka waktu lama.
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan
terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu
sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit
yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana,
2008).
Ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena
kurangnya aliran darah didaerah yang bersangkutan. Decubitus berasal dari
bahasa latin yang artinya berbaring. Berbaring tidak selalu menyebabkan
terjadinya luka baring. Karena itu sebagian orang lebih menyukai istilah luka
tekan ( pressure sore) karena tekananlah yang merupakan penyebab utama
terjadinya ulkus decubitus.
1.1.2 Klasifikasi
1) Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit.
Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya
reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
2) Stadium 2
Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat
eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian
dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh

dalam 10-15 hari.

3) Stadium 3
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai
terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur
fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia.
Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
4) Stadium 4
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh
dalam 3-6 bulan.
1.1.3 Etiologi
Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan
intrinsik pada pasien, yaitu sebagai berikut :
1.

Faktor Ekstrinsik
1) Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan
permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi.
Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan
tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi
lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka
( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area
antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka
lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah
kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk
terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar
32 mmHg.
2) Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi
sehingga integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan
kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.

3) Kelembaban

akan

menyebabkan

maserasi,

biasanya

akibat

inkontinensia, drain dan keringat. Jaringan yang mengalami maserasi


akan

mudah

mengalami

erosi.

Selain

itu

kelembapan

juga

mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan


perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam
perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya
bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
4) Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap
tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.
2.

Fase Intrinsik
1) Usia :

pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan

vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk
terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring
dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan
kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan
elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis.
Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat
kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan
tenaga yang merobek.

Selain itu, akibat dari penuaan

adalah

berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen


dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga
kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
2) Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi
akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat
tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang
lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan
suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak.
Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma

bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.


3) Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik
narkotik.
4) Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi)
tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak
mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang
penting.
5) Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus
dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka.
Biasanya

berhubungan

dengan

hipoalbumin.

Hipoalbuminemia,

kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai


faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian
Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua
berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin,
dan intake makanan yang tidak mencukupi.
6) Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah
dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan
untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur
tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka
tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat
lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam
kejadian luka tekan.
7) Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran
darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah.
Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan
antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.
8) Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan
temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya
luka tekan.

9) Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit


menurun.
10) Anemia
11) Hipoalbuminemia,

beresiko

tinggi

terkena

dekubitus

dan

memperlambat penyembuhannya.
12) Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah
terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.
1.1.4 Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala dari ulkus dekubitus di bagi berdasarkan stadium, yaitu
sebagai adalah sebagai berikut :
1.

Stadium 1
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai
berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat),
Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak), Perubahan sensasi
(gatal atau nyeri), Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan
sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka
akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

2.

Stadium 2
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau
membentuk lubang yang dangkal.

3.

Stadium 3
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis
dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka
terlihat seperti lubang yang dalam.

4.

Stadium 4
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,

nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang
yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka
tekan.
1.1.5 Patofisiologi
Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :
1)

Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler.

2)

Durasi dan besarnya tekanan.

3)

Toleransi jaringan.
Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan. Semakin

besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan
jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan
eksternal terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau
menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi
hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari 32
mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka
pembuluh darah kolaps dan thrombosis.
Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan
tersebut

akan

pulih

kembali

melalui

mekanisme

fisiologis

hyperemia

reaktif.karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi


iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang
berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis.
Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang
terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat
ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan
tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang
mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan
mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu
hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika

tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen


dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh
tekanan dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila
tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa
bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi,
hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien.

1.1.6 WOC
Faktor sekunder
Tirah baring lama

Kebersihan yang buruk,


mlnutrisi, anemia, infeksi,
gangguan saraf

Intoleransi aktivitas

Tekanan dari luar


Iskemeik setempat

Akumulasi metabolik kalium, asam laktat, pelepasan subsumsi

Dilatasi pembuluh darah

Kemerahan

Kerusakan jaringan kulit

Kerusakan integritas kulit

1.1.7 Pemeriksaan Diagnostik

Nyeri akut

Resiko infeksi

1.

Kultur : Pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel-sel jaringan.

2.

Albumin serum : Protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

1.1.8 Penatalaksanaan
1.

Perawatan luka decubitus

2.

Penerangan untuk pasien dan keluarga

3.

Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.

4.

Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.

5.

Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2


jam.

6.

Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga
jangan sampai kotor karena urin dan feses.

7.

Terapi obat :
1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

8.

Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus
adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.
Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang
menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin ilmu
kesehatan. Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan
pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan
rencana tindakan.

1.1.9 Pemeriksaan Penunjang


1.

Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120
mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

2.

Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan

10

dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan


warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata
( ++++ ).
3.

Kultur pus

4.

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

1.1.10 Pengobatan
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik
ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi
penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa
hal yang perlu diperhatkan antara lain :
1.

Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama
dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan
tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada
tekanan yang berlebihan dan terus menerus.

2.

Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan


tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik.
Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan,
pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%,
larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta
larutan antiseptik lainnya.

3.

Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan


menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga
menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena
itu

pengangkatan

jaringan

nekrotik

akan

memper-cepat

proses

penyembuhan ulkus.
4.

Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes


resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami

sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari
dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng
sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek
bakterisidal.
5.

Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.


Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain :
1) Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng
(Zn 0, Zn SO
2) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap
sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah
jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.
3) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat
membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan
vaskularisasi.
4) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya
terhadap terapi ulkus dekubitus

6.

Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk


mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus
stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun
myocutaneous flap.

1.2

Manajemen Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian

12

1.

Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses
penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu
dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu
kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain
(Smeltzer & Brenda, 2001).
Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah
klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan
pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak
mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme
tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang
dangkal dan luka dekubitus pada permukaan.

2.

Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia
mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu
adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang
menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit,
bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi
ulkus decubitus.

3.

Riwayat Penyakit Sekarang


Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan,
lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat
atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan
upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan
masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa,
immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati.

4.

Riwayat Personal dan Keluarga


Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan
luka dapat dipengaruhi oleh penyakit penyakit yang diturunkan seperti :

DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis
yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah
perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti :
infeksi kronis, kanker, DM.
5.

Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji
perawat yaitu:

Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu

berakhirnya minum obat.


6.

Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan
makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat
menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang
lama.

7.

Riwayat Kesehatan, seperti:


1) Bed-rest yang lama
2) Immobilisasi
3) Inkontinensia
4) Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

8.

Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien
yaitu : Perasaan depresi, frustasi, asietas/kecemasan, keputusasaan.

9.

Aktivitas Sehari-hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi
ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah
kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan
kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan
mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi
kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik
usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada

14

daerah yang paraplegi.


1.2.2 Diagnosa Keperawatan
1.

Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis


dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.

2.

Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan
luka.

3.

Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus


terhadap feses/drainase urine.

4.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan


anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.

5.

Kerusakan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan


yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik
atau perubahan status mental

6.

Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis,


perubahan body image.

1.2.3 Intervensi Keperawatan


1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari
jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.
Kriteria Evaluasi :
1) Mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.
2) Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.
3) Berpartisipasi

dalam

rencana

tindakan

yang

diprogramkan

untu

meningkatkan penyembuhan luka.


4) Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.
Intervensi :
Intervensi
1. Observasi
ukuran,
warna,
kedalaman luka, jaringan nekrotik
dan kondisi sekitar luka.

Rasional
1. Untuk mengetahui sirkulasi pada
daerah yang luka.
2. Demam
mengidentifikasikan

2. Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital


dan perhatikan adanya demam.
3. Identifikasi derajat perkembangan
luka tekan (ulkus)
4. Lakukan perawatan luka dengan
tehnik aseptik dan antiseptik.

adanya infeksi.
3. Mengetahui tingkat keparahan
pada luka.
4. Mencegah
terpajan
dengan
organisme infeksius, mencegah
kontaminasi silang, menurunkan
resiko infeksi.

2. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan

perawatan

luka.
Kriteria Hasil :
1) Rasa nyeri berkurang
2) Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
Intervensi :
Intervensi
1. Tutup luka sesegera mungkin.
2. Tinggikan ekstremitas yang terdapat
luka secara periodik.
3. Beri tempat tidur yang dapat diubah
ketinggiannya.
4. Ubah posisi dengan sering dan ROM
secara pasif maupun aktif sesuai
indikasi.
5. Perhatikan
lokasi
nyeri
dan
intensitas.
6. Berikan
tindakan
kenyamanan
seperti pijatan pada area yang tidak
sakit, perut, posisi dengan sering.
7. Dorong
penggunaan
tehnik
manajemen stress.
8. Tingkatkan periode tidur tanpa
gangguan.
Kolaborasi:
9. Berikan analgesik sesuai indikasi.

1.

2.

3.
4.
5.

6.
7.

8.
9.

Rasional
Suhu berubah dan gesekan udara
dapat menyebabkan nyeri hebat
pada pemajanan ujung kulit.
Unutk menurunkan pembentukan
edema,
menurunkan
ketidak
nyamanan.
Peninggian
linen
dari
luka
membantu menurunkan nyeri.
Menurunkan kekakuan sendi
Perubahan lokasi/intensitas nyeri
mengindikasikan
terjadinya
komplikasi.
Meningkatkan
relaksasi,
menurunkan tegangan otot.
Memfokuskan kembali perhatian,
meningkatkan
relaksasi
dan
meningkatkan rasa kontrol.
Kekurangan tidur meningkatkan
persepsi nyeri.
Untuk mengurangi rasa nyeri yang
ada.

3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus

16

terhadap feses/drainase urine.


Kriteria hasil :
Intervensi :
Intervnsi
1. Pantau terhadap tanda- tanda
infeksi( rubor, dolor, kalor,
fungsiolesa)
2. Observasi tanda- tanda vital
( suhu, respirasi rate, nadi, tensi)
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan.
4. Lakukan rawat luka dengan
tehnik aseptik dan antiseptik.
5. Anjurkan
klien
untuk
menghabiskan
porsi
yang
tersedian terutama tinggi protein
dan vitamin.
6. Jaga
personal
higiene
klien( badan, tempat, pakaian)
Kolaborasi :
7. Kolaborasi
dengan
tim
medisdalam penentuan antibiotik
dan pemeriksaan leukosit dan
LED

1.

2.

3.
4.
5.

6.
7.

Rasional
Respon jaringan terhadap infiltrasi
patogen dengan peningkatan aliran
darah dan aliran limfe(edema,
merah, bengkak)
Patogen
yang
bersirkulasi
merangsang hipotalamus untuk
menaikkan suhu tubuh
Mencegah terjadinya infeksi silang
dari lingkungan luka ke dalam luka
Mencegah terjadinya invasi kuman
dan kontaminasi bakteri.
Nutrisi dapat meningkatkan daya
tahan tubuh dan mengganti
jaringan
yang
rusak
dan
mempercepat proses penyembuhan.
Sesuatu yang kotor merupakan
media yang baik bagi kuman.
Peningkatan leukosit dan LED
merupakan indikasi terjadinya
infeksi.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan


anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.
Kriteria hasil :
1) Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan).
2) Tidak mual dan muntah.
3) Tubuh terasa segar.
4) Mempertahankan berat badan yang sesuai.

Intervensi :
Intervensi
Rasional
1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi 1. Nutrisi
yang
asekuat
tubuh
meningkatkan daya tahan

akan
tubuh

2. Anjurkan klien makan sedikit


terhadap penyakit
tapi sering
2. Meminimalkan anoreksia dan mual
3. Berikan klien daftar makanan
sehubungan dengan status uremik
yang diijinkan dan dorong klien
atau menurunnya peristaltik
terlibat dalam pemilihan menu
3. Memberikan
tindakan
kontrol
4. Lakukan oral hygiene sebelum
terhadap pembatasan diet klien dan
makan
meningkatkan nafsu makan klien
5. Timbang berat badan tiap hari
4. Perawatan
mulut
membantu
6. Auskultasi bising usus
meningkatkan nafsu makan klien
5. Terjadinya perubahan berat badan
menunjukkan ketidak seimbangan
cairan
6. Immobilitas
dapat
menurunkan
bising usus, Menentukan kalori dan
kebutuhan
nutrisi,Menghilangkan
mual dan muntah sehingga masukan
oral meningkat, Penurunan jumlah
albumin dapat menghambat proses
penyembuhan luka.
5. Kerusakan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan yang
diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau
perubahan status mental.
Kriteria hasil :
1) Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh
keluarga
2) Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan
3) Keadaan luka membaik

Intervensi :
Intervensi
Rasional
1. Anjurkan keluarga membantu 1. Menghilangkan
tekanan
pada
klien mobilisasi
daerah yang terdapat ulkus
2. Atur posisi klien tiap 2 jam
2. Penghilangan tekanan intermiten
3. Perhatikan sirkulasi, gerakan
memungkinkan
darah
masuk
dan sensasi secara sering
kembali ke kapiler yang tertekan

18

4. Banti klien untuk latihan rentang


gerak secara konsisten yang
diawalai dengan pasif kemudian
aktif
5. Dorong partisipasi klien dalam
semua
aktivitas
sesuai
kemampuannya
6. Buat jadwal latihan secara
teratur
7. Tingkatkan latihan ADL melalui
fisioterapi, hidroterapi, dan
perawatan.
Kolaborasi :
8. Kolaborasi dengan fisioterapi

3. Sirkulasi yang terganggu akan


dapat menyebabkan oedem
4. Mencegah secara progresif untuk
engencangkan jaringan parut dan
meningkatka pemeliharaan fungsi
otot atau sendi
5. Meningkatkan kemandirian dan
harga diri
6. Mengurang
kelelahan
dan
meningkatkan toleransi terhadap
aktivitas
7. Meningkatkan hasil latihan secara
optimal dan maksimal
8. Membantu melatih pergerakan

6. Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan
body image.
Kriteria hasil :
1) Keluarga

mampu

mengungkapkan

perasaannya

tentang

perubahan

penampilan pada klien


2) Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya
sesuatu yang hilang pada klien
3) Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien
4) Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup
selanjutnya.

Intervensi :
Intervensi
Rasional
1. Bina hubungan saling percaya
1. Menimbulkan kepercayaan pada
2. Berikan kesempatan kelurga dan
perawat sehingga mempermudah
klien
untuk
mengungkapkan
melakukan
komunikasi
untuk
perasaannya saat ini dengan
tindakan selanjutnya.
memvalidasi dan mengobservasi 2. Membantu mengurangi beban pikiran
perasaan keluarga dan klien
klien dan keluarga karena perasaanya

3. Berikan informasi yang diperlukan


tersalurkan dan perawat mengetahui
klien dan keluarga tentang proses
penyebab masalahnya
terjadinya ulkus
3. Membantu mengurangi ketakutan dan
4. Libatkan klien dan keluarga dalam
kecemasan klien dan keluarga
rencana perawatan yang lebih lanjut 4. Menjadikan klien dan keluarga
5. Anjurkan keluarga untuk selalu
bagian dari rencana keperawatan dan
memberi reinforcement positif dan
membantu klien menerima kenyataan
support mental pada klien
yang ada
6. Tunjukkan sikap menerima terhadap 5. Dukungan keluarga sangat membantu
perubahan
dalam meningkatkan kepercayaan
diri klien
6. Memberikan rasa percaya diri pada
klien dan membantu menghilangkan
perasan negatifnya.
1.2.3 Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari
perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai
tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan
diselesaikan.

Implementasi

mencakup

melakukan,

membantu,

atau

mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan asuhan


perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry, 2005).
Pelaksanaan

keperawatan

merupakan

tahapan

pemberian

tindakan

keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan


komprehensif, berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan
sebelumnya.
Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk
memantau tanda-tanda vital, melakukan latihan rentang pergerakan sendi
aktif dan pasif, meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana,
memberikan stimulus terhadap sentuhan, membantu klien dalam personal
hygiene, dan menjelaskan tentang penyakit, perawatan dan pengobatan
stroke.
1.2.4 Evaluasi

20

Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan


mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. Aktivitas ini berfungsi sebagai
umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan, melalui mana status
pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan,
dilanjutkan, atau memerlukan perbaikan.
Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses
keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan
keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi ini bersifat sumatif, yaitu
evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan
keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi
pencapaian jangka panjang.
Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien
stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital
stabil, kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal, dapat
berkomunikasi

sesuai

dengan

kondisinya,

mempertahankan

fungsi

perseptual, dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri, klien


dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya, dan klien dapat
memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya.