PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit adalah :
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah masalah yang terungkap
sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai
berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang
dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara
terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari
standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
RSU Darmayu Ponorogo berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai nilai dan Moto
RSU Darmayu Ponorogo yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini
tertuang dalam program kegiatan PMKP.
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah
satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSU Darmayu
Ponorogo secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien
serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSU Darmayu Ponorogo dapat seperti
yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSU
Darmayu Ponorogo. Buku panduan tersebut merupakan program peningkatan konsep dan
mutu pelayanan RSU Darmayu Ponorogo yang disusun sebagai acuan bagi pengelola
RSU Darmayu Ponorogo dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu,
langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit RSU
Darmayu Ponorogo adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
BAB II
GAMBARAN UMUM
2.
Poliklinik Paru
Poliklinik Syaraf
Poliklinik Jantung
Poliklinik Jiwa/Psikologi
Poliklinik THT
Poliklinik Gigi
Poliklinik Kebidanan
Poliklinik Mata
Poliklinik Umum
Poliklinik Anak
Poliklinik Bedah
Fisioterapi
Akupuntur
3. Kamar Bedah
4. Pelayanan Penunjang dengan berbagai peralatan penunjang yang lengkap dan canggih.
Laboratorium :
Hematologi
Kimia klinik
Radiologi :
CTSCAN
USG
Spirometri
Elektrocardiografi
Treadmill
5. Medical Check Up
6. Hemodialisa (Renal Unit)
7. Instalasi Farmasi yang buka selama 24 jam
8. Penunjang lain, seperti : Ambulance, Ruang Duka
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, DAN TUJUAN RS
VISI
MISI
:
1. Melaksanakan fungsi rujukan rumah sakit di jajaran Kodam IV/ Diponegoro
2. Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuai standar RSU Darmayu
Ponorogo.
3. Memiliki sumber daya manusia,sarana dan prasarana yang cukup memadai
secara kualitas maupun kuantitas
SERVICE VALUES
1. Profesionalism : Memberikan pelayanan sesuai standard sehingga menghasilkan
layanan yang berkualitas, aman, akurat, tepat dan dapat
dipertanggungjawabkan.
2. Intimacy : Wujud perhatian pada pelanggan secara ikhlas, tulus dan berkesan.
3. Communicative : Proses interaksi dua arah secara efisien, efektif dan
informative dengan sopan dan ramah.
Tujuan Umum :
a. Terwujudnya penyelenggaraan pelayanaan kesehatan pasien yang utuh dalam arti
peduli terhadap pasien dan lingkungannya dan menyeluruh dalam arti preventif,
promotif, kuratif dan rehabilitatif dengan mutu yang tinggi, terukur dan memuaskan
pengguna.
b. Ikut serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kota Ponorogo,
JawaTimur maupun masyrakat yang berada di Indonesia.
2.
Tujuan Khusus :
a.
b.
KEBIJAKAN MUTU
Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu
pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang
benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan
Patient Safety
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
10
11
BAB VI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
VISI
Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit
MISI :
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di
setiap unit kerja RSU Darmayu Ponorogo
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
TUJUAN
Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini
dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana RSU Darmayu Ponorogo sebagai acuan dalam
melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu RSU Darmayu Ponorogo
Tujuan Khusus :
1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja RSU
Darmayu Ponorogo
4. Adanya dukungan dari pimpinan RSU Darmayu Ponorogo
Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan Keperawatan
3. Meningkatkan Kepuasan pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
12
BAB VII
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada
tahun (1820 1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspekaspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal
sampai sekarang adalah hospital should do the patient no harm, Rumah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah
Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah
Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah
klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata
sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut
serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat
mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial
untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah
Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
13
ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi
enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi. Revisi terhadap Standar Akreditasi
JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari 2011 yang merupakan edisi keempat.
Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan Medicare Act. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO. Sejak
saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung
oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi
suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan
dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah
payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3
Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup
semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan
tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena
perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional
WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara
Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem
pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
peningkatan mutu khusus untuk Eropa.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
14
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya
peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai
standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing
kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai
panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan
Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua
tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain
kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam
monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan
kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit
Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya
membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah
Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah
satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya
penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
15
mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa
Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya
belum ada yang dilaporkan.
RSU Darmayu Ponorogo sebagai rumah sakit pemerintah di jajaran Kodam
IV/Diponegoro,diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai visinya Menjadi
Rumah Sakit Kebanggan Setiap Prajurit, maka perlu mulai melaksanakan upaya untuk terus
menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik (clinical care). Adanya tuntutan
dari masyarakat terhadap pelayanan bermutu yang dapat diberikan Rumah Sakit juga merupakan
salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu pelayanan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas
dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun
dalam penerapannya sering ada perbedaan.
16
BAB VIII
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RSU Darmayu Ponorogo
Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Definisi Mutu RSU Darmayu Ponorogo
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSU Darmayu Ponorogo untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSU
Darmayu Ponorogo secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen RSU Darmayu Ponorogo
d. Karyawan RSU Darmayu Ponorogo
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
17
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a.
Keprofesian
b.
Efisiensi
c.
Keamanan pasien
d.
Kepuasan pasien
e.
18
RSU Darmayu Ponorogo adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek,
padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RSU Darmayu
Ponorogo menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar RSU Darmayu Ponorogo mampu melaksanakan fungsi yang
demikian komplek, maka RSU Darmayu Ponorogo harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, RSU Darmayu Ponorogo harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan
mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di RSU Darmayu Ponorogo sudah diawali dengan penilaian
akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan
proses. Pada kegiatan ini RSU Darmayu Ponorogo harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit RSU Darmayu Ponorogo dipacu untuk dapat
menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu
instrumen mutu pelayanan RSU Darmayu Ponorogo yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RSU Darmayu Ponorogo tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
Pelaksanaan indikator mutu RSU Darmayu Ponorogo disusun dengan mengacu pada Buku
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health
Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik
Indonesia Tahun 1998.
19
BAB IX
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSU Darmayu Ponorogo
1.
KESELAMATAN PASIEN
Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi
( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll ) terkait dengan
pelayanan kesehatan.
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya
terjadi.
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya
dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
20
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau
komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau
kematian yang bukan oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari
rawat
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian
atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS.
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain :
Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RSU Darmayu Ponorogo:
a.
Bangunan
1. Atap pecah / bocor
21
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
b. Alat Non Medis
1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
c.
Alat Medis
Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
11. Pisau / gunting medis tidak tajam
12. Senter mati/tidak ada
22
d.
Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
Hemodialisa
1. Alat HD tidak berfungsi
2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
Obat
1. Obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. Penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. Penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. Tidak tersedia / tidak lengkap nya obat emergency setelah di gunakan
5. Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
23
24
klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim
KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24
jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam.
Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan
hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim
KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA
sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum
efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional
rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
25
Frekuensi
Jarang
Tidak biasa
Kadang-kadang
Kemungkinan
Sering
Kejadian actual
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan
DESKRIPSI
Insignificant
Minor
CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera
Moderate
Cedera ringan
Major
Cathastropic
Insignificant
Likelihood
Potencial Concequences
Minor
Moderate
Major
2
Catastropic
5
26
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Low
Low
Moderate
High
Extreme
treatment should be
action required at
undertaken by senior
management
must be informed
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a.
Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
27
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat
menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru
: Rendah / Low
Bands hijau
: Sedang / Moderate
28
Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika cause dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak : root cause
Ya : contributing
29
3. Apakah koreksi atau eliminasi cause dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Tidak : root cause
Ya : contributing
Apabila ketiga jawabab adalah tidak, maka cause tersebut adalah root cause
Apabila salah satu jawaban adalah ya, maka cause tersebut adalah contributing
cause.
B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)
Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a.
b.
c.
Kumpulkan data
Observasi
Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
Interview
30
Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak
b.
Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi
c.Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan,
praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management
Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang
berlangsung lama.
d.
Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
31
tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP :
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.
D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1.
2.
Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
32
3.
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil
ditembus. Hal ini sesuai dengan teori Swiss Cheese
33
4.
Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak
pada timbulnya insiden.
34
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
Administrasi
Budaya Keselamatan
Quality Improvement
Sistem Administrasi
a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
SDM
Diklat
35
Lingkungan
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
Perlengkapan
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
36
medis
b. Kalibrasi
Desain Tugas
pengobatan
a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan yang baik
Ketua
Anggota :
1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
37
YA
TIDAK
YA
TIDAK
Informasi
tambahan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
38
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID
waktu
staf yang
terlibat
INSTRUMEN / TOOLS
1
2
3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
39
(SOP)
saat insiden
perubahan dalam
proses?
Apakah penghalang
Mengapa penghalang
masalah ini?
dilakukan?
Tind
Tingkat
Penang
kontributor
akan
rekomendasi
(individu,
Waktu
Sumber daya
Bukti
para
gung
yang
penyelesai
jawab
dibutuhkan
an
tim,
direktorat,
RS)
40
Bentuk Tim
Langkah 1 & 2
-
Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim
Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris
A, B, C, D, E. dst
41
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Tahapan sub
Proses
proses
proses
proses
A._______
A._______
B._______
B._______
C._______
C._______
D._______
D._______
E._______
E._______
E.________
proses
E.________
proses
E.________
E._________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A
Modus
Modus
Modus
Modus
Modus
Kegagalan
kegagalan
kegagalan
kegagalan
kegagalan
1. ________
1. ________
1. ________
1.________
1.________
2. ________
2. ________
2. ________
2. ________
2. ________
42
3. ________
3. ________
3. ________
3. ________
3. ________
4. ________
4. ________
4. ________
4. ________
4. ________
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap
pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien
( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan ( perhatikan pada lembar
Analisa Hazart Katastropik )
3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan garis ini harus selalu terisi dan
seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7 = Kadang kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1
tahun)
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
43
FAILUR
PROXIMATE
SUBPROCE
E MODE
CAUSES
EFFECTS
RPN
RAN
ACT
ION
SSES
PLA
N
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus
Potensi
Kegagalan
Penyebab
RPN
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
Langkah 7
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
44
No
Prioritas Area
1 Sasaran
Evaluasi
SKP
Keterangan
SKP.1
Proses
SKP.2
Proses
SKP.3
Proses
Keselamatan
Pasien
komunikasi
3. Angka ketepatan pengambilan obat
high alert
4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa SKP.4
Output pelayanan
45
Output pelayanan
infus
5b. Angka pasien dengan ILO
SKP.5
Output pelayanan
SKP.5
Output pelayanan
Proses
karyawan
2 Indikator Area
klinis
SKP.6
Output pelayanan
Asesmen
Prosedur
keperawatan
Pasien
um
jantung
3. Hasil interpretasi CT Scan Brain 3
Radiologi Prosedur
Prosedur
bedah
Pengguna Prosedur
an
antibiotik
dan obat
lain
Pengguna Prosedur
an
antibiotik
dan obat
lain
Medicatio Prosedur
n error
Pengguna Prosedur
46
an
anestesi
Pengguna Prosedur
an darah
dan
produk
darah
PPI
Out come
PPI
Out come
PPI
Out come
jarum infus
Pengadaa Proses
n rutin
Pelaporan Proses
yang
diwajibka
n
Man
Out come
risiko
Pengguna Proses
an sumber
daya
Harapan
dan
sakit
kepuasan
Out come
47
pasien /
keluarga
5b.Tingkat kepuasan pasien RJ &
Harapan
dan
sakit
kepuasan
Out come
pasien /
keluarga
6. Laporan hasil survey kepuasan
karyawan terhadap fasilitas makan
Harapan
Proses
dan
kepuasan
staf
Demograf Proses
i dan
diagnosa
klinis
n
keuangan
Pencegaha Proses
n dan
pengendali
an dari
kejadian
yang dapat
menimbulk
an masalah
bagi
keselamata
n pasien,
keluarga
pasien dan
staf
48
Hip Athroplasty
Indikator
Prosedur operasi
Area
Klinis 5
Indikator
Out come
SKP 6
3. Angka pasien decubitus
Indikator
Out come
SKP5
4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Indikator
Prosedur
Area
Klinis 5
5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada
PPK
Proses
pasien / keluarga
Strategi Pencapaian Mutu
Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Telogorejo maka disusunlah strategi sebagai
berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Rumah Sakit Telogorejo sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah
Sakit Telogorejo, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Telogorejo, termasuk didalamnya menyusun
program mutu Rumah Sakit Telogorejo dengan pendekatan P-D-S-A cycle.
Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan.
Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan
bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatankegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
49
BAB X
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RSU Darmayu Ponorogo
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rsu Darmayu Ponorogo
Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
Standar :
50
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1.
2.
Keprofesian
b.
Efisiensi
c.
Keamanan pasien
d.
Kepuasan pasien
e.
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3.
4.
51
BAB XI
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator RSU Darmayu Ponorogo meliputi :
A.
a.
Asesmen pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
52
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 80%
Penanggung jawab
Supervisor CCN
pengumpul data
b.
pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan
kepada unit yang meminta
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung jawab
OIC Laboratorium
pengumpul data
Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF )
tidak melebihi 2,5 jam
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
53
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 90%
Penanggung jawab
OIC Laboratorium
pengumpul data
Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam dihitung dari saat
spesimen diterima di laboratorium
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Jumlah pemeriksaan
Sumber data
Standar
90.00%
Penanggung jawab
OIC Laboratorium
pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
54
Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
adalah : pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena
kesalahan pengambilan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Insiden report
Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium
Standar
Maximal 1 %/ bulan
Penanggung jawab
OIC Laboratorium
pengumpul data
Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
55
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Penanggung jawab
OIC Laboratorium
pengumpul data
Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Insiden report
Formulir permintaan laboratorium
Kwitansi pembayaran
Standar
Penanggung jawab
OIC Laboratorium
pengumpul data
Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
.Frekuensi
1 bulan
56
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung jawab
OIC Laboratorium
pengumpul data
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang
dikirim ke PMI
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah
citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung jawab
OIC Laboratorium
pengumpul data
Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari
Judul
57
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Insiden report
Standar
90.00%
Penanggung jawab
OIC Laboratorium
pengumpul data
Hasil CT Scan otak sesuai klinis
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 70%
Penanggung jawab
OIC Radiologi
pengumpul data
Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
58
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 80%
Penanggung jawab
OIC Radiologi
pengumpul data
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI
max 1 jam ke rawat inap
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 70%
Penanggung jawab
OIC Radiologi
pengumpul data
59
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah terlaksananya
tindakan operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Ketepatan pelaksanaan operasi
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien ,
tindakan maupun lokasi operasi
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
60
Sumber data
Target
100.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan
operasi elektif pasien rawat inap
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
80.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi
operasi
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
61
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
100.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam
sebelum insisi
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 00%
Penanggung jawab
Supervisor RI
pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
62
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin pada pasien
AMI dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di UGD
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di
UGD
Denominator
Sumber data
RM pasien
Standar
100.00%
Penanggung jawab
Supervisor UGD
pengumpul data
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena
salah membaca resep oleh petugas farmasi
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
63
Sumber data
Insiden report
Formulir data indikator klinis
Standar
100.00%
Penanggung jawab
OIC Farmasi
pengumpul data
Ketepatan mengambil obat
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
100.00%
Penanggung jawab
OIC Farmasi
pengumpul data
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada
pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
64
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Standar
12 kasus /tahun
Penanggung jawab
pengumpul data
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan
kepada unit yang meminta
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung jawab
OIC Laboratorium
pengumpul data
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang
dikirim ke PMI
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah
citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
65
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung jawab
OIC Laboratorium
pengumpul data
Rekam Medis
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
95.00%
Penanggung jawab
Petugas coding
pengumpul data
Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHUGD )
Judul
Dimensi Mutu
66
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH UGD di
komputer
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
RMRJ pasien
Standar
95.00%
Penanggung jawab
Petugas indexing
pengumpul data
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari
kerja
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4
hari kerja
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
67
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang
dari 15 menit
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
70.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Menekan kejadian infeksi jarum infus
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian
infeksi daerah pemasangan infus
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Standar
12 kasus /tahun
Penanggung jawab
pengumpul data
68
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian
infeksi daerah luka operasi pada operasi bersih
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Menekan kejadian decubitus
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang
terjadi di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
12 /tahun
Penanggung jawab
pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
69
B.
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Max 5%
Penanggung jawab
pengumpul data
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi
spesifikasi harga
Judul
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan
unit s/d informasi spesifikasi harga
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan
unit s/d informasi spesifikasi harga
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
70
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 95%
Penanggung jawab
pengumpul data
K3
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
100.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Dimensi Mutu
Tujuan
71
Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Kalibrasi tiap 1 tahun
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
100.00%
Penanggung jawab
OIC Maintenance
pengumpul data
Pemantauan baku mutu air bersih
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
100.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Pemantauan baku mutu air RO
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
72
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
100.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Generator berfungsi dengan baik
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
OIC Maintenance
pengumpul data
Quality Assurance
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
73
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada
tim QA
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Laporan insiden
Standar
80.00%
Penanggung jawab
QA manajer
pengumpul data
Housekeeping
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2
jam
Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah
digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
74
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Penanggung jawab
Supervisor Housekeeping
pengumpul data
Dimensi Mutu
Tujuan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Penanggung jawab
Supervisor Houskeeping .
pengumpul data
75
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
85.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang
sudah ditetapkan .
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
85.00%
76
Penanggung jawab
pengumpul data
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2
jam
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2
jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis
tertulis dari unit dengan respon petugas tekniknon medis
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Laporan WO
Standar
90.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Medical Equipment
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit
dengan respon petugas teknik medis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
77
Frekuensi
2 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
2 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Laporan WO
Standar
90.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
Frekuensi
2 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
2 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
80.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Dimensi Mutu
78
Tujuan
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang
sudah ditetapkan
Frekuensi
2 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
2 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
80.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah :
kompali pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari
kerja
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Penanggung jawab
Supervisor Frontdesk.
pengumpul data
79
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit adalah : tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima
obat jadi pada pasien non ASKES
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani < 30
menit
Denominator
Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani
Sumber data
Laporan Q sistem
Standar
Min 75%
Penanggung jawab
OIC Farmasi
pengumpul data
Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito
Judul
Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito adalah :
tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit
Denominator
Sumber data
Laporan Q sistem
Standar
Min 75%
Penanggung jawab
OIC Farmasi
80
pengumpul data
Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja
Judul
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi
maks 2 hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang
bersangkutan , kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat
.Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 95 %
Penanggung jawab
OIC Marketing
pengumpul data
Visit perusahaan mitra dan assuransi
Judul
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
81
Standar
48 x / tahun
Penanggung jawab
OIC Marketing
pengumpul data
Jumlah publikasi
Judul
Jumlah publikasi
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah publikasi
Denominator
Sumber data
Standar
50 x / tahun
Penanggung jawab
OIC Marketing
pengumpul data
Human Resourse
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2
bulan setelah menerima SPKK
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
82
Standar
80.00%
Penanggung jawab
OIC HR
pengumpul data
Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
80.00%
Penanggung jawab
OIC HR
pengumpul data
Memastikan efektifitas pelatihan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Jumlah pelatihan
Sumber data
Standar
100.00%
83
Penanggung jawab
OIC HR
pengumpul data
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan
diterima bagian HR
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Penanggung jawab
OIC HR
pengumpul data
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas
makan
Frekuensi
6 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
6 bulan
84
Numerator
Denominator
Sumber data
Laporan survey
Standar
CIS min 7 10
Penanggung jawab
OIC HR
pengumpul data
Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
6 bulan
Numerator
Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal
Denominator
Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau
Sumber data
Standar
90.00%
Penanggung jawab
OIC HR .
pengumpul data
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
6 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
6 bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
85
Sumber data
Standar
2X / tahun
Penanggung jawab
Tim PPI
pengumpul data
Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah :
Terjadinya insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah insiden
Denominator
Tidak ada
Sumber data
RM rawat jalan
Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung jawab
pengumpul data
Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Judul
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai pasien mendaftar di
rehab medik
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
86
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
95.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter
rehab dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab
bahwa ada konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul
< 12 jam .
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan
dijawab < 1x 12 jam
Denominator
Sumber data
Standar
95.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan ,
dalam jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
87
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
RM rawat jalan
Standar
30% kasus
Penanggung jawab
pengumpul data
Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat
Respon time pelayanan UGD < 5 menit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Respon time pelayanan di UGD < 5 menit adalah saat pasien datang di
UGD sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
RM pasien
Standar
95.00%
Penanggung jawab
Supervisor UGD
pengumpul data
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance <
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
88
10 menit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
80.00%
Penanggung jawab
Supervisor UGD
pengumpul data
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar
siap
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas UGD
Denominator
89
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Supervisor UGD
pengumpul data
Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Kematian di UGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada
saat mendapat pelayanan di UGD diluar kasus DOA
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Standar
2 / 1000 pasien
Penanggung jawab
Supervisor UGD
pengumpul data
Renal Unit & Citos
Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
90
Numerator
denominator
Sumber data
Data kegiatan RU
Standar
Min 95%
Penanggung jawab
pengumpul data
Indikator klinis
Kesiapan obat Citos
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Kesiapan obat citos 1x 24 jam sebelum pasien datang untuk citostatica
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 90%
Penanggung jawab
pengumpul data
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
91
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Data kegiatan RU
Standar
Min 95%
Penanggung jawab
pengumpul data
Pemenuhan HD di ICU
Judul
Pemenuhan HD di ICU
Dimensi Mutu
Tujuan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Data kegiatan RU
Standar
Min 100%
Penanggung jawab
pengumpul data
Indikator klinis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
92
Klinik
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Klinik Spesialis
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik spesialis
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
95.00%
Penanggung jawab
Supervisor KS
pengumpul data
Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Penanggung jawab
Supervisor KS
pengumpul data
Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 jam setelah foto
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
93
Judul
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 jam setelah foto
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 jam setelah foto
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Penanggung jawab
Supervisor KS
pengumpul data
Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar
di KU sampai pasien diperiksa dokter
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Penanggung jawab
Supervisor KS
pengumpul data
Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 14.00
Judul
94
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Definisi operasional Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 14.00
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah hasil lab pasien MCU yang sudah jadi pukul 13.00 14.00
Denominator
Sumber data
Standar
80.00%
Penanggung jawab
Supervisor KS
pengumpul data
IT
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Penanggung jawab
OIC IT .
pengumpul data
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
95
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan
kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Penanggung jawab
OIC IT .
pengumpul data
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang
ditetapkan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
96
Denominator
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Penanggung jawab
OIC IT
pengumpul data
Laundry & Sanitasi
Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Judul
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain
kekurangan linen bersih siap pakai dari RI
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Maks 15 komplain
Penanggung jawab
pengumpul data
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Judul
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas
di RI dan RJ
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas
di RI dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI
dan RJ
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
97
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Maks 15 komplain
Penanggung jawab
pengumpul data
Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5
menit sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas
security .
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Laporan kejadian
Standar
90.00%
Penanggung jawab
Supervisor security .
pengumpul data
Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul
Dimensi Mutu
Efisiensi
98
Tujuan
Definisi operasional
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung jawab
OIC Finance
pengumpul data
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
99
Denominator
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung jawab
OIC Finance
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional
benar
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung jawab
OIC Finance
pengumpul data
Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
Judul
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional
100
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung jawab
OIC Finance
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi
99% benar
Judul
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung jawab
OIC Finance
101
pengumpul data
Gizi
Waktu distribusi makanan tepat waktu
Pagi : 06.00 07.00 , siang : 11.00 12.00 , malam : 17.00 18. 00
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan
makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
95.00%
Penanggung jawab
Supervisor Gizi
pengumpul data
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Judul
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat
inap
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat
inap
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan
rawat inap
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
102
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
100.00%
Penanggung jawab
Supervisor Gizi
pengumpul data
Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja
Judul
Dimensi Mutu
Keamanan , efisiensi
Tujuan
Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja
Denominator
Sumber data
Standar
80.00%
Penanggung jawab
Supervisor Gizi .
pengumpul data
Hasil monitoring personal hygiene
Judul
Dimensi Mutu
Keamanan, efisiensi
Tujuan
103
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
70.00%
Penanggung jawab
Supervisor Gizi .
pengumpul data
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada
pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian
obat
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Standar
1 kasus / TW
Penanggung jawab
Supervisor ICU
pengumpul data
Tidak ada kesalahan identitas pasien
Judul
104
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang
dalam memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang ,
memberikan obat memberikan tranfusi dll kepada pasien
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Standar
1 kasus /tahun
Penanggung jawab
Supervisor ICU
pengumpul data
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama dalam waktu < 72 jam
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Max 3%
105
Penanggung jawab
Supervisor ICU
pengumpul data
BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RSU Darmayu Ponorogo
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di RSU Darmayu Ponorogo.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cicle ) dengan memakai siklus Plan Do Study Action( P- D S A )
( rencanakan laksanakan pembelajaran aksi ). Pola P-D-S-A. Dengan P-D-S-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus ( continues improvement )
tanpa berhenti.
Plan
Menentukan
(6)
(quality improvement)
secara terus menerus tanpa
berhenti tetapi meningkat ke keadaaan
Tujuan dan insiden
Mengambil
yang tepat
Menyelenggarakan
Pendidikan dan
latihan
(5)
Study
Memeriksa akibat
pelaksanaan
(4)
Melaksanakan
pekerjaan
(3)
Do
106
Do
Study
: data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari
Act
sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari
literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil
perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan
secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2
107
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem
informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat
dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a.
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,
berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti
dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami
standar kerja dan program yang ditetapkan.
d.
kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
108
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
e.
tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti
standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan
kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan
manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar,
tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh
karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat
yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang
lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan
penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan
dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap
proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
109
dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana
dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara
kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan
kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
110
BAB XIII
PENGORGANISASIAN
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Managing Director
Quality Assurance
Manager
Patient Safety
PPI
QCC
ISO/Akreditasi
111
BAB IX
URAIAN JABATAN
1. Nama Jabatan
: Direktur Utama
Tanggung Jawab
-
Quality Assurance
-
Output
Agar :
ditingkatkan
Ponorogo
-
Mengkoordinir pelaksanaan
program kerja dan kegiatan divisi
112
Management
Pencegahan Infeksi
di Rumah sakit
4. Melaporkan pelaksanaan kegiatan
Manajemen Resiko Klinik
Program kerja
Agar :
-
Mengkoordinir pelaksanaan
program kerja
Monitoring dan
evaluasi
Agar :
WEWENANG
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
113
Prime
V
Pelaksanaan program K3
Pelaksanaan program 6 International Patient
Safety Goals
Pelaksanaan Program Manajemen Resiko
Klinis
Pelaksanaan Program Total Quality Hospital
Share
Contributory
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit di
RS
2. Division
Manager
3. Komite Medis /
SMF
Eksternal:
Pihak yang
berhubungan
1.Badan
Tujuan Interaksi
Perolehan sertifikasi ISO / JCI
Sertifikasi ISO/
JCI
2. KARS
114
Tantangan
Insiden pada pasien
Frekwensi terjadinya
Sering
keefektifannya
Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk
kadang-kadang
dijalankan
Memastikan mutu
Per semester
melalui akreditasi
Pelaksanaan Sasaran
Setiap bulan
Mutu
Pelaksanaan Total
Quality Hospital
masing SMF
2.
Nama Jabatan
: Direktur Utama
115
akreditasi / sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada
akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU Darmayu Ponorogo
Tanggung Jawab
Output
Tanggung
Quality
Improvement
dipertahankan
Continuous Improvement
Sakit
Terciptanya champion di
Mutu
Monitoring
Agar :
dan evaluasi
Improvement
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan
Prime
Share
Contributory
116
Pelaksanaan program K3
Resiko Klinis
Pelaksanaan program Pengendalian &
Pencegahan Infeksi
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit di
RS
2. Komite Medis
/ SMF
3. Division
Manager
Eksternal:
Pihak yang
berhubungan
KKPRS Pusat
Tujuan Interaksi
Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik
117
Tantangan
Karyawan tidak
memperhatikan segi
seluruh karyawan
keselamatan dan
kesehatan kerja
Budaya cuci tangan
Sering
budaya kerja
Memastikan mutu
Melakukan monitoring
Per semester
melalui akreditasi
Pelaksanaan Sasaran
akreditasi
Monitoring laporan Sasaran Mutu
Setiap bulan
Mutu
Pelaksanaan Total
Quality Hospital
terkait
belum menjadi
Audit Indikator
Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat
3. Nama Jabatan
: Direktur Utama
118
Rumah Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen
Resiko Klinis, Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di
seluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya
dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU Darmayu Ponorogo
Tanggung Jawab
Output
SafetyJawab
& Risk
Management
berobat di RS
terulang lagi
laporan tahunan
Agar :
Management
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan
Prime
Share
V
Contributory
119
Klinis
Pelaksanaan program Pengendalian &
Pencegahan Infeksi
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang berhubungan
Tujuan Interaksi
1. Seluruh unit di RS
2. Division Manager
Eksternal:
Pihak yang berhubungan
Tujuan Interaksi
1. KKPRS Pusat
Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik
120
Tantangan
Insiden pada pasien
Prosedur tidak
diverifikasi keefektifannya
Sosialisasi ke unit yang bersangkutan kadang-kadang
dijalankan
Memastikan mutu
melalui akreditasi
Pelaksanaan Sasaran
oleh akreditasi
Monitoring laporan Sasaran Mutu
Setiap bulan
Mutu
Pelaksanaan Total
Quality Hospital
Per semester
BAB X
TATA HUBUNGAN KERJA
Direktur Utama
Quality Assurance
121
Quality Improvement
Medical Staf
Inpatient
Outpatient
Patient Support
Administration
HRD & GA
Division
Division
Division
Comm Division
Division
Division
Keterangan :
1.
Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan
Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien
122
5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD,
Clinical Service ( Rehab Medik, Renal unit & Citos, UGD, General & Spesialist Clinic )
Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :
6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan
Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :
123
BAB XI
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Nama Jabatan
Pendidikan
Sertifikasi
Jumlah
Kebutuhan
1
Manager
Quality
Dokter Umum/
124
improvement
S1 Keperawatan
Coordinator
Patient Safety &
Dokter Umum/
Clinical Risk
S1 Keperawatan
management
Coordinator
Kegiatan orientasi
Hari Materi
Waktu
Metode
Penanggung Jawab
Ke
1
09.00 09.45
Presentasi &
HRD
diskusi
penjelasan evaluasi
kinerja
Tata tertib & fasilitas
10.00 11.00
Presentasi &
HRD
pengobatan
Patient Safety
11.00 12.00
diskusi
Presentasi &
diskusi
2
Service Focus
08.00 10.00
Presentasi &
K3 di Rs & Major
10.15 11.00
diskusi
Presentasi &
Tim K3
disaster
Tata laksana
11.00 12.00
diskusi
Presentasi,
Tim K3
pencegahan &
praktek &
evakuasi (kebakaran)
diskusi
125
BAB XII
PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )
Penetapan Target
1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian Kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )
3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA )
1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
126
2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masingmasing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung
3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management, sehingga
Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai
feedback session dan bukan final rating PA
4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar
group level )
5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan
ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi
6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat
persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke
masing karyawan di Divisinya
Performance Appraisal (PA) 2012
1. 1. Customer Focus (20%)
Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu
memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang
dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan
pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST)
3. Communication Skills (10%)
Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak yang
relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan komunikasi dan
partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman, ide dan informasi
4. Strive for Excellence (10%)
Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya
5. Continuous Learning (10%)
Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan kemampuan dan
melakukan perbaikan
6. Building Trust (10%)
Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan mampu
bekerjasama dengan orang lain
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
127
BAB XIII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Kegiatan
1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
3. Indikator Klinik pelayanan Medis
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
5. Clinical Pathway
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Kegiatan Quality Champion
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
128
9. Akreditasi RS
10. Monitoring implementasi ISO 9001
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan
1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )
1. Pemilihan indikator mutu klinis
2. Pemilihan indikator manajemen
3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
4. Penyusunan profil indikator
5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6. Analisa data indukator mutu
7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
129
Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya
Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh
pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti.
Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau
pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah
dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
130
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang
potensial menimbulkan sentinel event.
Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai
wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form
Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan
dilakukan RCA / FMEA ulang.
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis
Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis
pasien
Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
kepada
pimpinan RS
Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan
131
Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan
untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan
topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.
Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun
2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan
biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.
Latar belakang
Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam
Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis
dengan standar yang telah ditetapkan. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam
bentuk file komputer (excel atau SPSS). Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang
kedua yang tidak terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas
data. Bila terjadi
Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk
mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram
fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan
hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
132
menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses
bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk
persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu
Pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara
3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C
(pengumpulan data).
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit
dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point
E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite
Medik dan Direksi.
5. Clinical Pathway
6. Pendidikan staf
Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
pelaksanaan K3
7. Quality Champion
133
Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah
masalah yang telah diusulkan dari kelompok
b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager
Membuat pelaporan
Angka dekubitus
Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
Angka infeksi luka operasi
Angka infeksi akibat pemasangan CVC
Angka infeksi VAP
Angka Infeksi MRSA
134
Sterilisasi
Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru
saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
Pembentukan Tim Akreditasi RS
Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
Melengkapi dokumen akreditasi baru
Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
Self assesmen persiapan akreditasi
Penilaian akreditasi dari KARS
135
Opening Meeting
Kegiatan Audit
Closing Meeting
Tinjauan Manajemen
Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi,
pada selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian,
kecukupan dan keefektifan yang berkesinambungan. Tinjauan ini harus
mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan
system manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu.
Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda tinjauan
manajemen :
136
Sasaran mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan
periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan
target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form TIndakan Korektif dan Pencegahan.
Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai masukan
dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila target
yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten.
BAB XIV
FASILITAS DAN PERALATAN
137
Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program
yang dilakukan
BAB XV
PERTEMUAN / RAPAT
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
138
Jam
: 09.30 - selesai
Tempat
Peserta
Materi
- Incident Report
Waktu
Jam
: 12.30 - selesai
Tempat
Peserta
Materi
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
dibahas segera
BAB XVI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
139
Kegiatan
Indikator
Pelaporan kepada :
QMR
Direksi
Tiap bulan max tgl 15 Tiap TW
Mutu
bulan berikutnya
Keterangan
Yayasan
Tahunan
Melalui
laporan
realisasi
pencapaian
program
kerja QA
Tahunan
Manager
Melalui
Program
Tiap selesai
Tiap selesai
Patient Safety
pelaksanaan program
pelaksanaan
laporan
program
realisasi
pencapaian
program
kerja QA
Manager
140
Manajemen
Tiap senin
Tiap senin
Tiap senin
Resiko Klinik
dilakukan
pembahasan
laporan
insiden
bersama Tim
QA, Tim
KPRS dan
Root Cause
Tiap selesai
Analysis dan
pembahasan
manajemen
Tiap selesai
Tiap TW
pembahasan
FMEA
RCA dibuat
Indikator
Tiap akhir
laporan
Laporan
Tahun
realisasi
Tiap bulan
Tiap TW
Klinik
Pelayanan
pencapaian
Medis
target
indikator
Audit Klinis
Tiap selesai
Tiap selesai
Tiap akhir
melalui email
Melalui
Pelayanan
pelaksanaan audit
pelaksanaan
tahun
laporan
Medis
5
audit
realisasi audit
Clinical
Tiap selesai
Tiap selesai
Tiap akhir
klinis
Melalui
Pathway
pelaksanaan program
pelaksanaan
tahun
laporan
program
realisasi
pencapaian
program
kerja QA
Pendidikan
Tiap selesai
Tiap selesai
Tiap akhir
Manager
Melalui
& Pelatihan
pelaksanaan program
pelaksanaan
tahun
laporan
PMKP
program
realisasi
141
pencapa ian
program
7
Quality
Tiap selesai
Tiap selesai
Presentasi
kerja QA
Melalui
Champion
pembahasan satu
pembahasan
RCM
laporan
masalah
satu masalah
kegiatan QA
dan bila
perlupresenta
Pencegahan
Tiap bulan
Tiap bulan
dan
Tiap akhir
si RCM
Melalui
tahun
laporan
pengendalian
kegiatan QA
infeksi
Akreditasi RS
Manager
Melalui
Tiap bulan
Tiap bulan
tahunan
laporan
kegiatan QA
10
Monitoring
Tiap bulan
Tiap bulan
tahunan
Manager
Melalui
Implementasi
laporan
ISO 9001
kegiatan QA
Manager
Pelaporan
1.
Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim QA
2.
3.
Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager
4.
142
BAB XVII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan secara rutin
dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RSU Darmayui Ponorogo.
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang
ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR,
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
143
pimpinan RS, Yayasan ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan
perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Quality Champion
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
Laporan Realisasi pencapaian program Quality & Assurance Manager
BAB XVIII
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di RSU
Darmayu Ponorogo. Namun demikian upaya upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh
pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di RSU Darmayu
Ponorogo ini. Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya upaya yang kita kerjakan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
144
145