Form A.

BANK INDONESLA

pasJoto 3 x 4

BIODATA MAHASISWA
IE}IIS KELAMIN

NAMALENGKAP

AGAMA
GOL DARAH

ITMPAT& TANGGAT LAHIR

5{JKU BANGSA

IilDKs PRSTASI

PERGURUAN NNGGI

KIIMtIt ANF

FAKULTAS & JURUSAN

ALAfuTATLENGKAP
{sFSUAr KTP}

ALAMAT TENGKAP

tDoMrSru SAATrN[i

NOIELEPON/HANDPHONE

I-N{AILADDRLSS

FACEBOOK/ry\IVITTER

KONTAK PRSONAT

NAMA

BAPAI(

lBu

t!NGKAP

MINAT& BAKAT
(*bilkaEif,nd

2t

KMRAMPILAN HIOUP
{life skills}

isese*eninrtd 2l

POTENSI DIRI

t#tltudilnd
AKllVITAS SOSIAL YANG

2t

BIASA& SISADILAKUKAN
DI

WIIAYAH

NNGGALIKAMPUS

APAIGH ANDA SIAP BERPERAN A(TIF DATAM 19PE|*UURUSAIT & I(EGIATAT\I KOMUHITAS PENERIMA BEASISWA EANK INDONESIA
SERSEDIATflDAK

'

alasan:

(coret salah satul

IARA'{.

SARAN

UilruX PETIGEMBAfIGAII I(Oft'I.'MTAS

BEASTSWA

,2016

BAil( IT{DOHESIA:

l7-]9 &NANA LEltCt(Al4

dilgan
1-

ini soyo menyatokan :

mengikuti don memotuhi *gala persya(otan, perotvron. ketedtuon don orahon yong berloku dolam program Eeosiwa Bonk tndonan

m"niogo nama boikSank tndonesia setto berkanlribusi positil dalam pengetolaon Gef,erasi Baru lndonesio don berperan oktildolam kegiotan
- kegiotonyongdixlenggarckooolehBonklndonesiosebogoibentuktanggungjawabmoralsbogaiinenskodemisyongberkataL'ter
?-

biodota ini harus di isi dengon lengkop dan dikembolikan

ke

panitio pdeilmoon