Anda di halaman 1dari 18

BAB 1

PENDAHULUAN
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) atau Immune Thrombocytopenic
Purpura (ITP) Purpura atau pula trombositopenia idiopatik (PTI) adalah suatu
kelainan dimana trombositopenia terisolasi sebagai kelainan utamanya 1,2. Adanya
trombositopenia pada PTI ini akan mengakibatkan gangguan pada sistem
hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem vaskuler faktor koagulasi
darah terlibat secara bersamaan mempertahankan hemostasis normal. Kasus PTI
relatif jarang dijumpai, namun dapat menimbulkan akibat yang cukup fatal
apabila tidak tertangani. Untuk itu pengetahuan dan pendekatan pada pasien
dengan perdarahan akibat trombositopenia harus dimiliki1,2,3.
Platelet atau trombosit adalah komponen seluler terkecil dalam darah
dengan diameter 1-4m. Fungsi platelet yang utama sebagai hemostasis primer.
Ketika terjadi suatu diskontinuitas pembuluh darah, pembentukan sumbatan
platelet yang pertama kali memulai proses hemostasis4. Maka dari itu,
menurunnya jumlah platelet akan menyebabkan manifestasi perdarahan pada
pasien. Manifestasi klinis perdarahan yang disebabkan karena platelet adalah
meliputi keterlibatan kulit dan membran mukosa seperti petechiae, echymosis,
epistaksis, hematuria, menorrhagia, perdarahan gastrointestinal dan yang fatal
namun jarang adalah perdarahan intrakranial1-4.
Kebanyakan pasien yang datang dengan trombositopenia mendapatkan
perhatian karena munculnya manifestasi perdarahan tersebut. Apabila perdarahan
yang terjadi cukup signifikan maka hal itu merupakan indikasi pengobatan 1.
Namun sebelum dilakukannya pengobatan, penting untuk mengetahui penyebab
trombositopenia yang terjadi. Mekanisme trombositopenia secara umum dibagi
menjadi dua dasar kelainan yaitu : peningkatan destruksi dan penurunan produksi.
Namun ada yang menambahkan bahwa berkumpulnya platelet dalam limpa atau
organ yang membesar dapat juga mengakibatkan trombositopenia 4. PTI akut pada
anak dapat sembuh dengan sendirinya sedangkan PTI pada dewasa biasanya
bersifat kronis. Namun sesuai dengan mekanisme yang mendasari yaitu proses
imunologi, maka pemberian kortikosteroid akan sangat membantu disamping
mencari faktor penyebab atau penyakit lain yang mendasari terjadinya PTI1-6,7.
1

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Idiopathic/Immune Trombositopenic Purpura (ITP) ialah suatu gangguan
autoimun akibat auto antibodi yang mengikat antigen trombosit sehingga
terjadi

penghancuran

trombosit

yang

berlebihan

dalam

system

retikuloendotelial (RES), ditandai dengan trombositopenia (trombosit <


100.000/mm3), purpura, gambaran darah tepi yang umumnya normal, dan
tidak ditemukan penyebab trombositopeni lainnya 1-8.
Respon yang baik terhadap steroid dan splenektomi menunjukkan bahwa
penyakit ini disebabkan oleh adanya suatu antibodi antitrombosit. Karena
etiologinya saat ini sudah diketahui lewat mekanisme imun, maka ITP disebut
juga Purpura Trombositopenik Imun (PTI)4.
2.2 Epidemiologi
Perkiraaan insiden adalah 100 kasus per 1 juta orang per tahun, dan sekitar
setengah dari kasus-kasus ini terjadi pada anak-anak. Insiden PTI kronis
dewasa adalah 58-66 kasus baru per 1 juta populasi per tahun (5,8-6,6 per
100.000) di Amerika dan serupa yang ditemukan di Inggris.
Purpura trombositopenia idiopatik kronik pada umumnya terdapat pada
orang dewasa dengan median rata-rata usia 40-45 tahun. Rasio antara
perempuan dan laki-laki adalah 1:1 pada pasien PTI akut, sedangkan pada PTI
kronik adalah 2-3:1. 5,6
ITP merupakan kelainan autoimun yang menyebabkan meningkatnya
penghancuran trombosit dalam sistem retikuloendotelial. Kelainan ini
biasanya menyertai infeksi virus atau imunisasi yang disebabkan oleh respon
sistem imun yang tidak tepat (inappropriate)1-8.

2.3 Patofisiologi
Kerusakan trombositpada ITP melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein
yang terdapat pada membran trombosit. Penghancuran terjadi terhadap
trombosit yang diselimuti antibodi (antibody-coated platelets) tersebut
dilakukan

oleh

makrofag

yang

terdapat

pada

limfa

dan

organ

retikuloendotelial lainnya2-6.

Gambar 1 : Mekanisme penghancuran platelet diperantarai antibodi.

Megakarosit dalam sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada


ITP, sedangkan kadar trombopoitin dalam plasma (progenitor proliferasi dan
maturasi dari trombosit) mengalami penurunan yang berarti, terutama pada
ITP kronis4.
Perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara ITP akut dan
kronis, menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme patofisiologi
diantara keduanya4. Pada ITP akut, telah dipercaya bahwa penghancuran
trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk saat terjadinya
respon imun terhadap infeksi bateri atau virus atau pada imunisasi, yang
bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Mediator-mediator lainnya
yang meningkat selama terjadinya respon imun terhadap infeksi, dapat
berperan dalam terjadinya penekanan terhadap produksi trombosit. Pada ITP
kronis, mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti

pada penyakit autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibodi


spesifik terhadap trombosit2-6.
Saat ini telah diidentifikasi beberapa jenis glikoprotein (GP) permukaan
trombosit pada ITP, diantaranya GP IIb-Iia, GP Ib, dan GP V. Namun
bagaimana antibodi antitrombosit meningkat pada ITP, perbedaan secara pasti
patofisiologi ITP akut dan kronis, serta komponen yang terlibat dalam
regulasinya masih belum diketahui. Hal ini menjelaskan mengapa beberapa
cara pengobatan terbaru yang digunakan dalam penatalaksanaan ITP memiliki
efektifitas terbatas. Ini akibat mereka gagal mencapai target spesifik jalur
imunologis yang bertanggung jawab pada perubahan produksi dan destruksi
dari trombosit3.4.
Mekanisme penghancuran trombosit dapat dilihat pada gambar 2. Dari
gambar 2 dapat menjelaskan bahwa, faktor yang memicu produksi
autoantibodi tidak diketahui namun hal ini sering dikaitkan dengan proses
infeksi oleh virus. Kebanyakan pasien mempunyai antibodi terhadap
glikoprotein pada permukaan trombosit pada saat penyakit terdiagnosis secara
klinis. Pada awalnya glikoprotein IIb/IIIa dikenali oleh autoantibodi,
sedangkan antibodi yang mengenali glikoprotein Ib/IX belum terbentuk pada
tahap ini (1). Trombosit yang diselimuti autoantibodi akan berikatan dengan
sel penyaji antigen (antigen presenting cell) seperti makrofag atau sel
dendritik melalui reseptor Fcg dan selanjutnya mengalami proses internalisasi
dan degradasi (2). Sel penyaji antigen tidak hanya merusak glikoprotein
IIb/IIIa, tetapi juga memproduksi epitop kriptik dari glikoprotein trombosit
yang lain (3) Sel penyaji antigen yang teraktivasi (4) mengekspresi peptida
baru pada permukaan sel dengan bantuan kostimulasi (yang ditunjukkan oleh
interaksi antara CD 154 dan CD 40) dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi
proliferasi inisiasi CD4-positif T cell clone (T cell clone-1) dan spesifisitas
tambahan (T cell clone-2) (5). Reseptor sel imunoglobulin sel B yang
mengenali anti trombosit (B cell clone-2) akan menginduksi proliferasi dan
sintesis antiglikoprotein Ib/IX antibodi dan juga meningkatkan produksi
antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi oleh B cell-clone 16.

Gambar 2 : Patogenesis penyebaran epitop pada purpura trombositopenia imun


(PTI) .

2.4 Diagnosis
Biasanya pasien ITP merupakan orang sehat yang tiba-tiba mengalami
perdarahan baik pada kulit, petekie, purpura atau perdarahan pada mukosa
hidung (epistaksis)1-8.
Tabel 1.

Unsur-unsur dari Anamnesis, Pemeriksaaan Fisik dan Analisis Darah


Perifer pada orang dengan Suspek ITP7

Anamnesis
Tanda Perdarahan
Tipe Perdarahan
Derajat parah perdarahan
Durasi perdarahan
Riwayat perdarahan sebelumnya
Tanda Sistemik

Khususnya infeksi yang terbaru (6 minggu terakhir), paparan atau vaksinasi


atau infeksi rekuren yang menunjukkan imunodefisiensi; tanda kelainan
autoimun
Pengobatan
Heparin, sulfonamid dan quinidine.quinine, yang bisa menyebabkan
trombositopenia, dan aspirin, yang bisa mengeksarsebasi perdarahan
Risiko Infeksi HIV, status HIV maternal
Riwayat keluarga adanya trobositopenia atau kelainan darah
Pada bayi <6 bulan, riwayat perinatal dan maternal
Kondisi ko-morbid, yang bisa meningkatkan risiko perdarahan
Gaya hidup, termasuk aktivitas traumatik yang potensial
Pemeriksaan Fisik
Tanda Perdarahan
Tipe perdarahan (termasuk perdarahan retina)
Keparahan dari perdarahan
Lien, hepar dan limfonodus
Bukti Infeksi
Adanya tanda dismorfik yang menunjukkan kelainan kongenital termasuk anomali skeletal dan
auditorik
Eksklusikan sindrom kongenital
Sindrom Fanconi
Trombositopenia dengan absen radii
Sindrom Wiskott-Aldrich
Sindrom Alport dan variannya
Sindrom Bernard-Soulir
Anomali May-Hegglin
Sindrom Platelet Abu-abu
Analisis Darah Perifer
Trombositopenia: trombosit normal dalam ukuran dan bisa lebih besar dari normal, tetapi secara
konsistem trombosit raksasa seharusnya tidak ada
Morfologi sel darah merah normal

Morfologi sel darah putih normal, hitung retikulosit normal

Lama terjadinya perdarahan ITP dapat membantu membedakan antara


ITP akut dan kronis. Tidak didapatkannya gejala sistemik dapat membantu
menyingkirkan kemungkinan suatu bentuk sekunder dan diagnosis lainnya 3,4.
Perlu juga dicari riwayat tentang penggunaan obat atau bahan lain yang dapat
menyebabkan trombositopenia. Riwayat keluarga biasanya tidak didapatkan.
Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya didapatkan bukti adanya perdarahaan
tipe trombosit (platelet-type bleeding), yaitu petekie, purpura, perdarahan
konjungtiva, atau perdarahan mukokutaneus lainnya. Perlu dipikirkan
kemungkinan suatu penyakit lain, jika ditemukan adanya perbesaran hati dan
atau limpa, meskipun ujung limpa sedikit teraba pada kebih kurang 10% kasus
anak dengan ITP1-7.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan trombositopenia, sedangkan
pemeriksaan darah tepi lainnya 3. Pada kurang lebih 15% pasien didapatkan
anemia ringan karena perdarahan yang dialaminya. Pemeriksaan hapusan
darah

tepi

diperlukan

untuk

menyingkirkan

kemungkinan

pseudotrombisitopenia, sistem trombosit raksasa yang diturunkan (inherated


giant platelet sindrome), dan kelainan hematologi lainnya 3,4. Trombosit yang
immatur (megatrombosit) ditemukan pada sebagian besar kasus/ pasien. Pada
pemeriksaan dengan flow cytometry terlihat trombosit pada ITP lebih aktif
secara metabolik, yang menjelaskan mengapa dengan jumlah trombosit yang
sama, perdarahan lebih jarang didapatkan pada ITP dibandingkan pada
kegagalan sumsum tulang. Pemeriksaan laboratorium sebaiknya dibatasi
terutama pada saat terjadinya perdarahan dan jika secara klinis ditemukan
kelainan yang khas2,6.

Tabel 2. Perbandingan ciri ITP pada anak dan dewasa8.


ITP

Anak

Umur paling sering (tahun)


Rasio jenis kelamin (M:F)
Mulainya penyakit
Infeksi sebelumnya
Platelet count (x 109/L)
Angka remisi spontan(%)
Durasi penyakit

2-6
1:1
Akut
Umum
sering < 20
>80
2-4 minggu

Dewasa
20-30
1:3
perlahan/kronik
jarang
sering > 20
< 20
bulan-tahun

Gambar 3 : hasil blood smear seorang pasien dengan ITP. Apusan darah tepi ini
tidak memperlihatkan adanya leukosit yang imatur dan (seperti pada Leukimia)
dan fragmented erythrocytes (seperti pada thrombotic thrombocytopenic purpura)
dan

tidak

adanya

platelet

yang

menggumpal

(seperti

pada

pseudothrombocytopenia).
Perlu tidaknya pemeriksaan aspirasi sumsum tulang secara rutin
dilakukan pada pasien dengan dugaan ITP, masih menimbulkan perbedaan
pendapat diantara para ahli. Umumnya pemeriksaan ini dilakukan pada kasus
yang meragukan, namun tidak pada kasus-kasus dengan manifestasi klinis
yang khas3,4,6,8.
Pemeriksaan sumsum tulang dianjurkan pada kasus-kasus yang tidak
khas, misalnya pada3 :

1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang tidak umum, misalnya


panas, penurunan berat badan, kelemahan, nyeri tulang, pembesaran hati
dan atau limfa.
2. Kelainan eritrosit dan leukosit pada pemeriksaan darah tepi.
3. Kasus yang akan diterapi dengan steroid, baik sebagai pengobatan awal
maupun yang gagal diterapi dengan immunoglobulin intravena.
Di negara maju, disepakati bahwa pemeriksaan aspirasi sumsum tulang
sebaiknya dilakukan sebelum pengobatan steroid diberikan. Terdapat pula
kesepakatan yang didukung oleh hasil beberapa penelitian retrospektif, bahwa
pemeriksaan sumsum tulang tidak diperlukan pada pasien yang hanya
diobservasi atau dengan terapi immunoglobulin intravena3,4.
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan pada pasien ITP adalah
mengukur antibodi yang berhubungan dengan trombosit (platelet assosiated
antibody) dengan menggunakan direct assay. Namun pemeriksaan ini juga
belum dapat membedakan ITP primer dengan sekunder, atau anak yang akan
sembuh dengan sendirinya dengan yang akan mengalami perjalanan menjadi
kronis1-6,8.
Diagnosis

ITP ditegakkan

dengan

menyingkirkan

kemungkinan

penyebab trombositopenia yang lain. Bentuk sekunder kelainan ini didapatkan


bersamaan dengan eritematous lupus sistemik (SLE), sindrom antifosfolipid,
leukimia atau limfoma, defisiensi IgA, hipogammaglobulinemia, infeksi HIV
atau hepatitis C, dan pengobatan dengan heparin atau quinidin3,4.
Pada anak yang berumur kurang dari tiga bulan, kemungkinan suatu
trombositopenia kongenital perlu disingkirkan. Pada sindrom

Bernard-

Soulier perdarahan sering lebih hebat dari jumlah trombosit yang diduga
(contohnya, perdarahan yang nyata pada jumlah trombosit 30.000 mm 3). Pada
sindrom Wiskott-Aldrich didapatkan trombosit yang lebih kecil dari normal,
sedangkan pada ITP biasanya lebih besar dari bentuk trombosit normal.
Kelainan kongenital lain yang dapat menyebabkan perdarahan dan
terdiagnosis sebagai ITP adalah penyakit von Willebrands tipe IIb, yang
disebabkan faktor van Willebrand abnormal agregasi trombosit dan
trombositopenia3,4.
9

Pasien ITP yang mengalami perjalanan menjadi kronis, perlu dipikirkan


adanya kelainan autoimun yang lebih luas, serta perlu dicari adanya tandatanda dan atau gejala-gejala dari ELS atau sindrom antifosfolipid3,4.
2.5 Diagnosis Banding1-6
Diagnosa Banding ITP
Kelainan

Gambaran Klinis

Laboratorium

Penurunan Produksi Trombosit


Congenital
Thrombocytopenia Absent
Radius (TAR) Syndromeane
Anemia Fanconi

Trombositopenia

Tidak ada tulang radius saat lahir


Ada kelainan skeletal yang lain
Ada penyakit jantung bawaan (1/3

Amegakariositik

kasus)
Perawakan pendek
Hiperpigmentasi kulit
Hipoplasia ibu jari dan radius
Kelainan ginjal
Mikrosefali
Mikroftalmi
Tidak ada kelainan skeletal seperti
pada sindrom TAR

Hitung trombosit
15.00030.000/mm3
Pansitopenia
karena anemia
aplastik

Trombositopenia
pada periode
neonatal

Didapat
Leukemia

Riwayat kelelahan, demam, berat


badan menurun, pucat, nyeri
tulang
Limfadenopati
Splenomegali
Hepatomegali (mungkin)

Anemia Aplastik

Riwayat kelelahan, perdarahan,

Neuroblastoma

Defisiensi nutrisi

atau infeksi berulang


Pemeriksaan fisik non spesifik
Tidak ada splenomegali
Massa di abdomen
Ada sindrom paraneoplastik
Gejala neurologis dari korda

spinalis
Riwayat nutrisi buruk atau diet
khusus
Pucat, lemah, lelah
Deficit neurologis karena

Leukosit
meningkat
Anemia
Sel blast pada
apusan darah tepi
(leukoeritroblast)
Pansitopenia
Neutropenia berat
Hitung retikulosit
rendah
Trombositopenia
akibat metastase ke
sumsum tulang
Anemia
megaloblastik
Hipersegmentasi
neutrofil

10

defisiensi vitamin B12


Riwayat penggunaan obat atau
perubahan dosis obat

Retikulosit rendah
Kadar vitamin B12
dan asam folat
rendah

Peningkatan Destruksi Trombosit


Imun
Neonatal Aloimun

Petekie menyeluruh beberapa jam

Hitung trombosit ibu

setelah lahir

normal

Trombositopenia

Obat-obatan

Infeksi HIV

Riwayat penggunaan obat atau


perubahan dalam dosis obat.
Gejala dan tanda infeksi sistemik
HIV

Kelainan sebagian
atau seluruh deret

Purpura pasca transfusi

sel
Konfirmasi
diagnostic serologi
HIV

Penyakit kolagen
vascular/autoimun

Riwayat transfusi trombosit


beberapa jam sebelum
trombositopenia
Gejala sistemik, termasuk
nyeri/pembengkakan sendi

Trombositopenia
akut
Ada anemia karena
penyakit kronis
Leukosit kadang
abnormal

Non Imun

Anemia mikrositik

hemolitik

Riwayat diare berdarah


Gagal ginjal

DIC

Tanda atau gejala sepsis

PTT dan APTT

(demam,takikardi,hipotensi)

meningkat
Anemia mikrositik

Sindrom uremic

mikroangiopati

mikroangiopati
Kadar fibrinogen
menurun
D-dimer
Polisitemia
kompensasi

Penyakit jantung
sianotik

Sianosis
Gagal jantung

11

Gangguan kualitas trombosit

Sindrom WiskottAldrich

Menurun secara X-link


Eksema
Infeksi berulang karena
defisiensin imun

Menurun secara dominan

Sindrom BernardSoulier

autosom
Sering ada ekimosis, perdarahan
gusi dan gastrointestinal

Trombosit 20.000100.000/ mcL


Trombosit sangat
kecil

Ukuran trombosit
besar, kadang lebih
besar dari limfosit

Menurun secara dominan

Anomali May-Hegglin

autosom
Kebanyakan pasien asimptomatik

Perdarahan ringan

Sindrom Gray Platelet

Ukuran trombosit
raksasa (giant
platelet)
Ada inclusion
bodies pada
leukosit (dohle
bodies)
Trombosit
kelihatan oval dan
pucat

Sekuestrasi

Sindrom Kasabach-

Peningkatan ukuran

Merritt

hemangioendothelioma pada periode


neonatal

Hipersplenisme

Riwayat penyakit hepar/hipertensi


portal
Splenomegali

Ada anemia dan


hitung leukosit
abnormal
(tergantung
penyakit)
Dihubungkan
dengan leukemia
dan penyakit
infiltrative lainnya

2.6 Penatalaksanaan
12

Penatalaksanaan ITP meliputi tindakan suportif dan farmakologis1-8. Tindakan


supportif merupakan hal yang penting dalam penatalaksanaan ITP diantaranya
membatasi aktifitas fisik mencagah perdarahan akibat trauma, menghindari
obat yang menekan produksi trombosit atau mengubah fungsinya, dan yang
penting juga adalah memberi pengertian pada pasien dan keluarga tentang
penyakitnya3.
Obat-obat yang dapat menyebabkan trombositopenia dibagi menjadi1,3 :
1. Obat-obat yang berhubungan dengan penurunan produksi trombosit :
Kemoterapi,
Diuretik thiazide,
Alkohol,
Estrogen,
Kloramfenikol,
Radiasi terionisasi I,
2. Obat-obat yang berhubungan dengan destruksi trombosit :
Sulfonamied,
Quinidin,
Kinina,
Karbamazepin,
Asam valproat,
Heparin,
Digoxin,
3. Obat-obatan yang berhubungan dengan perubahan fungsi trombosit :
Aspirin,
Dipiradamol,

13

Gambar 4 : pendekatan terapi purpura trombositopenia imun berdasarkan


mekanisme kerja dari splenektomi, beberapa obat dan plasmafaresis
(Cines dan Blanchette, 2002)
Pada beberapa kasus ITP didapatkan perdarahan kulit yang menetap,
perdarahan mukosa, atau perdarahan internal yang mengancam jiwa yang
memerlukan tindakan dan pengobatan segera. Transfusi trombosit jarang
dilakukan dan biasanya tidak efektif, karena trombosit yang ditransfusikan
langsung dirusak3,4.
Kekambuhan secara mendadak jarang didapatkan. Pada pasien yang
jumlah trombositnya tidak mencapai normal dalam 6 bulan, maka
diagnosisnya berubah menjadi ITP kronis1-4.
Sebagian besar dokter khawatir dengan jumlah trombosit yang rendah.
Namun sebenarnya pengobatan untuk meningkatkan jumlah trombosit
walaupun jumlah trombosit yang sangat rendah (< 10.000 mm 3) tidak selalu
diperlukan. Jumlah trombosit yang sedikit tersebut dapat berfungsi lebih
efisien3.
Perdarahan yang serius jarang ditemukan pada ITP, berbeda dengan
trombositopenia pada sindrom kegagalan sumsum tulang yang lebih sering
14

menimbulkan perdarahan serius yang dapat mengancam jiwa. Perdarahan otak


yang merupakan komplikasi yang paling ditakutkan dan mendorong para
dokter untuk melakukan pengobatan pada ITP ternyata sangat jarang
didapatkan. Insiden perdarahan otak pada ITP dalam minggu pertama hanya
berkisar 0,1-0,2%, namun meningkat menjadi 1 % pada mereka dengan
jumlah trombosit < 20.000 mm3 setelah 6 12 bulan. Perdarahan otak pada
ITP tidak selalu berakibat fatal dan pengobatan tidak mengurangi resiko
terjadinya perdarahan otak pada ITP3.
Pengobatan yang biasa diberikan pada pasien dengan ITP meliputi
kortikosteroid oral, imunnoglobulin IV, dan anti D pada pasien dengan rhesus
D positif1-8. Pengobatan-pengobatan tersebut diatas berpotensi memberikan
efek

samping

yang

serius,

sehingga

penting

bagi

kita

untuk

mempertimbangkan risiko-risiko tersebut agar tidak merugikan pasien


sehingga

pengobatan

tetap

berdasarkan

pengalaman

pribadi

dokter,

pendekatan filosofis, dan pertimbangan-pertimbangan praktis3.


Sebelum era IVIG, kortikosteroid oral merupakan pengobatan utama
pada ITP karena dipercaya dapat menghambat penghancuran trombosit dalam
sistem retikuloendotelial dan mengurangi pembentukan antibodi terhadap
trombosit, serta mempunyai efek stabilisasi kapiler yang dapat mengurangi
perdarahan1-8. Buchanan dan Holtkamp (1984) menyatakan bahwa tidak
terdapat perbedaan yang bermakna pada jumlah trombosit, waktu perdarahan,
dan gejala klinis perdarahan antara kelompok prednison dan placebo kecuali
pada hari ke 7 pengobatan3.
Sartorius

(1984)

menyimpulkan

waktu

yang

diperlukan

untuk

meningkatkan trombosit menjadi lebih dari 30.000/ mm 3 dan lebih dari


100.000 /mm3 serta uji torniquet yang normal secara bermakna lebih pendek
pada kelompok prednison meskipin parameter perdarahan klinis tidak
dievaluasi pada penelitian ini3.
Penelitian terbaru menunjukkan respon yang lebih cepat (secepat IVIG)
dalam menaikkan jumlah trombosit pada dosis prednison yang lebih tinggi (4
mg/kg BB/ hari) jangka pendek.3

15

Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan yang cepat dengan efek


sampingnya yang minimal pada pengobatan dengan transfusi IVIG. Seperti
kortikosteroid, IVIG juga menyebabkan blokade pada RES. IVIG dapat
meningkatkan jumlah trombosit dalam waktu cepat (umumnya dalam waktu
48 jam), sehingga pengobatan pilihan untuk ITP dengan perdarahan yang
serius (berat secara klinis)3.
IVIG merupakan produk dari darah yang potensial menyebabkan
penularan virus. Meskipun penularan HIV belum pernah dilaporkan,
penularan virus hepatitis C telah dilaporkan dengan hasil yang cukup
membahayakan3. Dosis yang

biasa digunakan pada IVIG adalah 0,4

gram/kgBB/hari selama 5 hari, namun penelitian terbaru menunjukkan lebih


baik dan murah menggunakan dosis yang lebih rendah, yaitu dosis tunggal 0,8
gram/kg BB/ hari

atau 0,25 sampai 0,5 gram perhari selam 2 hari, dan

memberikan efek samping yang lebih kecil pula1,3,4.


Pengobatan dengan immunoglobulin anti-D efektif

serta memiliki

keuntungan yaitu berupa suntikan tunggal dalam waktu singkat. Namun selain
mahal, dilaporkan adanya hemolisis dan anemia yang memerlukan transfusi
darah setelah menerima terapi ini3.
Terdapat beberapa penelitian yang membandingkan kombinasi dari
beberapa

pengobatan

meliputi

tanpa

terapi,

prednison

per

oral,

metilprednisolon dosis tinggi, IVIG, dan immunoglobulin anti D intravena1-4.


Albayark, dkk (1994) menyatakan tidak ada perbedaan yang bermakna
dalam meningkatkan jumlah trombosit antara metilprednisolon dosis tinggi
(30 mg/kgBB/hari dan 50 mg/kgBB/hari selama 7 hari) dengan IVIG (0,5
gr/kgBB/hr selama 5 dosis) untuk pengobatan ITP akut. Blanchette, dkk
(1993) melaporkan 53 pasien ITP dengan trombosit < 20.000 /mm 3 yang
secara acak dibagi menjadi kelompok tanpa terapi, IVIG 1gr/kgBB/hr selama
2 hari, atau prednison 4 mg/kgBB/hr selama 7 hari. Waktu yang dibutuhkan
untuk mencapai trombosit > 20.000 /mm3 pada penelitian tersebut adalah 1
hari untuk kelompok IVIG, 2 hari untuk prednison, dan 4 hari bila tanpa
terapi. Sedangkan untuk mencapai trombosit > 50.000 / mm 3 diperlukan waktu
2, 4, dan 16 hari. Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik
16

antara kelompok IVIG dan prednison, namun tampak perbedaan antara


masing-masing kelompok tersebut jika dibandingkan dengan kelompok tanpa
terapi3.
Studi prosfektif acak lainnya yang dilaporkan oleh Blanchette, dkk
(1994) pada 146 anak dengan ITP akut diteliti efek dari IVIG 1 gr/kgBB/hr
untuk 2 dosis dan 0,8 gr/kgBB dosis tunggal, anti D 25 mg/kgBB/hr 2 dosis
dibandingkan prednison 4 mg/kgBB/hr selama 7 hari. Rata-rata waktu yang
dibutuhkan untuk mencapai trombosit diatas 20.000/mm 3 masing-masing
adalah 3; 1,5; 4; 2,5 hari, sedangkan untuk mencapai trombosit lebih dari
50.000/mm3 diperlukan waktu 2,8 ; 3,4; 7; dan 5,5 hari pada keempat
kelompok tersebut. Terdapat perbedaan bermakna antara kelompok IVIG
dibandingkan kelompok anti D dan antara kelompok prednison dibandingkan
dengan kelompok anti D. Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara
kelompok prednison dengan kelompok IVIG dosis rendah. Juga tidak
didapatkan perbedaan pada hasil pengobatan jangka panjang antara keempat
kelompok tersebut3.
Dari penelitian-penelitian diatas dapat disimpulkan adanya kemajuan
yang pesat dalam beberapa tahun untuk menetapkan cara tercepat
meningkatkan jumlah trombosit pada pasien ITP. Namun tidak ada penelitian
yang menyinggung tentang toksisitas, biaya, dan keulitan-kesulitan dari
pengobatan tersebut. Semua pengobatan diatas hanya untuk meningkatkan
jumlah trombosit yang rendah, tapi tidak mengobati penyakit yang mendasari,
sehingga sering terjadi kekambuhan3.
Meskipun proses kesembuhan secara spontan pada pasien dengan ITP
mungkin dipercepat dengan pemberian kortikosteroid dosis tinggi atau IVIG,
respon tersebut sering hanya bersifat sementara dan tidak memberi
perlindungan terhadap komplikasi perdarahan hebat yang dapat mengancam
nyawa. Tidak didapatkan data yang menunjukkan bahwa pengobatan tersebut
menurunkan menjadi ITP kronis. Permberian steroid jangka panjang
sebaiknya dihindari karena risiko efek samping yang mingkin lebih
membahayakan dari penyakitnya sendiri1-8.

17

Spelenktomi jarang dilakukan dengan ITP hanya dianjurkan pada


perdarahan hebat yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan, dan
dilakukan setelah menjadi ITP kronis (> 6 bulan). Angka kegagalan
splenektomi berkisar antara 25-30%, dan mungkin lebih besar (> 60%) dengan
pengamatan jangka panjang. Splenektomi, meskipun jarang berhubungan
dengan peningkatan risiko terjadinya infeksi walaupun telah diberikan
vaksinasi pneumokokus dan profilaksis penicillin1,3,4.
Pada keadaan tertentu seperti adanya gejala neurologis, perdarahan
internal, atau pembedahan darurat memerlukan intervensi segera1,3,4.
Metilprednisolon (30 mg/kgBB/hari maksimal 1 gr per hari selama 2-3 hari )
sebaiknya diberikan secara intravena dalam waktu 20-30 menit bersamaan
dengan IVIG (1 gr/kgBB/hr selama 2-3 hari) dan transfusi trombosit 2- 3 kali
lipat

dari

jumlah

yang

biasa

diberikan,

vinkristin

mungkin

bisa

dipertimbangkan sebagai bagian dari terapikombinasi tersebut. Perlu


dipertimbangkan pula untuk dilakukan splenektomi. Pada keadaan dimana
terjadi perdarahan hebat yang menetap, pemberian IVIG dosis tinggi bisa
diperpanjang sampai 5 hari bersamaan dengan transfusi trombosit secara terus
menerus (1 unit tiap jam)1,3.

18