Anda di halaman 1dari 44

SALINAN

LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL


NOMOR 52 TAHUN 2008 TANGGAL 18 SEPTEMBER 2008
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah
(SSN/M)

: _______________________________________

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah


: _______________________________________

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : _______________________________________


Alamat Sekolah/Madrasah

: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara).
No.

Komponen muatan KTSP

1 Mata Pelajaran: ., .., ..,


.., ., .., .., ,
, , , , *
2 Muatan lokal: .....................................................................................
3 Kegiatan pengembangan diri: ., .., ..
.., ., .., .., *
4 Ketuntasan belajar: ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=
.....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=
.....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=
..... **
5 Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................
6 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam
bentuk:..............................................................................................
7
8

1
**Keterangan
Isi9dengan singkatan
* Namamata
matapelajaran
pelajarandan
boleh
KKM
disingkat

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan


dengan pengembangan kurikulum).
No. Dokumen pengembangan kurikulum yang dimiliki
1
2
3
4

3. Proses penyusunan KTSP.


No. Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
6

4. Dokumen pelaksanaan kurikulum.


No. Dokumen pelaksanaan kurikulum yang dimiliki
1
2
3
4
5
6

5. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.


a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________

2
e) _____________________________________________________
f) dst.

No. Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan


1
2
3

6. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling dan


kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.
a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________
e) dst.
7. --8. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
No. Pembelajaran

Jumlah Jam

1 Tatap muka
2 Jumlah pembelajaran per minggu
3 Jumlah minggu efektif per tahun
9. s.d. 12. --13. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata
pelajaran.
No. Mata pelajaran

Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13
12
11

14. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan
pengembangan silabus).
Jenis Dokumen
yang Ada

No. Jenis kegiatan


1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi
dasar (pemetaan)
2 Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran
3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran
4 Merumuskan indikator pencapaian
kompetensi
5 Menentukan jenis penilaian
6 Menentukan alokasi waktu
7 Menentukan sumber belajar
15. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah

Ketersediaan (*)

No. Komponen kalender akademik Ada tidak


1 Jadwal awal tahun pelajaran
2 Minggu efektif
3 Pembelajaran efektif
4 Hari libur

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan

II. STANDAR PROSES


16. Proses pengembangan silabus.
No. Cara pengembangan silabus Mata pelajaran
1 Silabus dikembangkan sendiri ................................................
2 Silabus dikembangkan dengan
MGMP tingkat sekolah/madrasah
...............................................
3 Silabus dikembangkan dengan
MGMP tingkat kab/kota ...............................................
4 Silabus mengadopsi contoh yang
sudah ada
...............................................
17. Mata pelajaran yang memiliki RPP.
No. Mata pelajaran yang telah memiliki RPP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

18. RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan.


No. Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
11

19. Persyaratan proses pembelajaran.


No.

Persyaratan proses pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = .............siswa


2 Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = .............jam/minggu
3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .......... : .........
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
20. Langkah-langkah pembelajaran.
No. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan
1
2
3
4
5

21. Pemantauan proses pembelajaran.


No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9

22. Supervisi proses pembelajaran.


No. Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi Cara yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9

23. Evaluasi proses pembelajaran.


No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9

24. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.


No. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan
1
2
3
4

25. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.


No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut
1
234

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN


26. Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek.
No. Mata pelajaran Iptek Kelas KKM
1
2
3
4
5
6
7

27. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalahmasalah yang kompleks.
Jumlah siswa yang
mengikuti

No. Jenis kegiatan


1
2
3
4

28. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala
alam dan sosial
No. Jenis kegiatan

Jumlah siswa yang


mengikuti

1
2
3
4
5
6
7

29. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.


Ketersediaan*
Jumlah siswa yang

No. Jenis Fasilitas Ada Tidak

terlibat

1 Bahan ajar.
2 Buku teks.
3 Perpustakaan.
4 Laboratorium.
5 Internet.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan
30. Kegiatan mencari informasi dari berbagai sumber.
Dilakukan*
Jumlah siswa yang
mengikuti

No. Kegiatan siswa Ya Tidak


1 Mengunjungi perpustakaan
2 Mengakses internet
3 Menyelenggarakan
kelompok ilmiah remaja
4 Kelompok belajar bahasa
asing (inggris, jepang,
jerman, dsb.)
5 Sumber belajar (museum,
kebun raya, industri dsb.)
6 .............................
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ya atau Tidak

31. Kegiatan memamfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab.


No. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3

32. Kegiatan seni budaya.


No. Jenis Kegiatan siswa Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4
5
6
7
8

33. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.


No. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4

34. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan
bertanggung jawab.
Ketersediaan*
Jumlah siswa yang
mengikuti

No. Jenis Kegiatan siswa Ada Tidak


1 Layanan konseling.
...........................
...........................
2 Ekstrakurikuler.
...........................
...........................
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan

10

35. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.

No. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4
5
6
7

36. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap sportif.


No. Nama kegiatan Lingkup Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4
5
6
7

37. Sertifikat atau piala yang diperoleh sekolah/madrasah.


No. Nama kegiatan Lingkup Ranking

juara Tahun

1
2
3
4
5
6
7

11

38. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan


bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.

No. Jenis kegiatan siswa Ada Tidak

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
mengikuti

1 Upacara hari besar


kenegaraan
2 PMR
3 Kegiatan OSIS
4 ...........................
...........................
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen
39. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas,
dan kebersihan lingkungan.

No. Jenis kegiatan siswa Ada Tidak

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
mengikuti

1
2
3
4
5
6
7

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban ketersediaan dokumen


40. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain
dalam pergaulan masyarakat.
No. Silabus mata pelajaran

Memuat

1
2
3
4
5
6
7

12

41. --42. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan
golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.

No. Nama kegiatan Ada Tidak

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
mengikuti

1
2
3
4
5

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen


43. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.

No. Nama kegiatan Ada Tidak

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
mengikuti

1
2
3
4

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen


44. --45. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.

No. Nama kegiatan Ada Tidak

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang

1
2
3
4
5
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan 13
dokumen

mengikuti

46. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan
secara efektif dan santun.

No. Nama kegiatan Ada Tidak

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
mengikuti

1
2
3
4
5

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen


47. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan
menulis naskah secara sistematis dan estetis.

No. Nama kegiatan Ada Tidak

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
mengikuti

1
2
3
4

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen


48. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.
No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun
1 Bahasa Inggris
2 Bahasa Indonesia
49. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan
perkembangannya.

No. Nama kegiatan Ada Tidak

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang

1
2
34
Keterangan: * Isilah tanda ceklis
( ) pada kolom jawaban Ketersediaan 14
dokumen

mengikuti

50. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke


jenjang pendidikan tinggi.
No.

Jumlah siswa yang


mengikuti

Nama kegiatan

1
2
3
4

15

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN


51. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: .......... orang.
Kualifikasi:
Jumlah dan status guru
No Tingkat pendidikan

GT* /PNS GTT** /Guru bantu

LP L P
1 S3/S2
2 S1
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2
6 D1
7 = SMA sederajat
Jumlah
Keterangan: *
**

GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)


GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)

16

Jumlah

52. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan
mata pelajaran yang diampu.

No. Guru mata


pelajaran

Jumlah guru dengan latar Jumlah guru dengan latar


belakang pendidikan sesuai belakang pendidikan yang
dengan mata pelajaran yangTIDAK sesuai dengan mata
diampu
pelajaran yang diampu
D1/D2 D3/
Sarmud

S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3


Sarmud

1 Matematika
2 Bahasa
Indonesia
3 Bahasa
Inggris
4 Pendidikan
Agama
5 Seni
Budaya
6 PKn
7 Konseling
8 Lainnya:
...............
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
53. s.d. 70. ---

17

Jumlah

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA


71. s.d. 83. --84. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.
No. Jenis

Jumlah Baik Rusak

Kondisi (*)

1 Buku siswa/pelajaran (semua mata


pelajaran)
2 Buku panduan pendidik
3 Buku pengayaan
4 Buku referensi (misalnya kamus,
ensiklopedia, dsb).
5 Lainnya: .....................................
Total
Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

85. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:


a. rasio laboratorium biologi ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium biologi ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.


Kondisi (*)
Rasio Jumlah Baik Rusak

No. Jenis
Perabot
1 Kursi

1 buah/siswa dan 1
buah/guru

2 Meja kerja

1 buah/7 siswa

3 Meja demonstrasi 1 buah/lab


4 Meja persiapan 1 buah/lab
5 Lemari alat

1 buah/lab

6 Lemari bahan 1 buah/lab


7 Bak cuci

1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan

Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8 Model kerangka manusia 1 buah/lab
9 Model tubuh manusia 1 buah/lab
10 Preparat mitosis 6 buah/lab
11 Preparat meiosis 6 buah/lab
12 Preparat anatomi tumbuhan 6 set/lab
13 Gambar
14
15
Preparat kromosom
DNA
anatomi
1 set/lab
hewan
1 set/lab
6 set/lab

18

No.

Kondisi (*)
Rasio Jumlah Baik Rusak

Jenis

16 Gambar RNA 1 set/lab


17 Gambar pewarisan Mendel 1 buah/lab
18 Gambar contoh-contoh tumbuhan
dari berbagai divisi

1 set/lab

19 Gambar contoh-contoh hewan


dari berbagai filum

1 set/lab

20 Gambar/model sistem
pencernaan manusia

1 buah/lab

21 Gambar/model sistem
pernapasan manusia

1 buah/lab

22 Gambar/model sistem peredaran


darah manusia

1 buah/lab

23 Gambar/model sistem
pengeluaran manusia

1 buah/lab

24 Gambar/model sistem reproduksi


manusia

1 buah/lab

25 Gambar/model sistem syaraf


manusia

1 buah/lab

26 Gambar sistem pencernaan


burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah

1 set/lab

27 Gambar sistem pernapasan


burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah

1 set/lab

28 Gambar sistem peredaran darah


burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah

1 set/lab

29 Gambar sistem pengeluaran


burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah

1 set/lab

30 Gambar sistem reproduksi


burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah

1 set/lab

31 Gambar sistem syaraf burung,


reptil, ampibi, ikan, dan cacing
tanah

1 set/lab

32 Gambar pohon evolusi 1 buah/lab


33 Mikroskop monokuler 6 buah/lab
34 Mikroskop stereo binokuler 6 buah/lab
35 Perangkat pemeliharan
mikroskop

2 set/lab

36 Gelas benda

6 pak/lab (isi 72)

37 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50)


38 Gelas arloji

2 pak/lab (isi 10)

39 Cawan petri
40 Tabung
41
42
43
Gelas ukur
Corong
Pipet
kimia
reaksi 6 kotak/lab (isi 10)

2 pak/lab (isi 10)


19 /lab
610buah/lab
buah/lab
buah

Kondisi (*)
Rasio Jumlah Baik Rusak

No. Jenis
44 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab
45 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab
46 Erlenmeyer

10 buah /lab

47 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100)


48 Lumpang dan alu 6 buah/lab
49 Gelas ukur

6 buah/lab

50 Stop watch

6 buah/lab

51 Kaki tiga

6 buah/lab

52 Perangkat batang statif (panjang


dan pendek)

6 set/lab

53 Klem universal 10 buah/lab


54 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab
55 Pembakar spiritus 6 buah/lab
56 Kasa

6 buah/lab

57 Aquarium

1 buah/lab

58 Neraca

1 buah/lab

59 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab


60 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab
61 Termometer

10 buah/lab

62 Potometer

6 buah/lab

63 Respirometer 6 buah/lab
64 Perangkat bedah hewan 6 set/lab
65 Termometer suhu tanah 6 buah/lab
66 Higrometer putar 2 buah/lab
67 Kuadrat

6 buah/lab

68 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan


Media Pendidikan
69 Papan tulis

1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia


di laboratorium
No. Bahan Habis Pakai (kebutuhan
per tahun) Rasio Jumlah Cukup Tidak
70 Asam sulfat

500 ml/lab

71 HCL

500 cc/lab

72 Acetokarmin

10 gram/lab

73 Eosin

25 gram/lab

74 Etanol

2500 ml/lab

75 Glukosa

500 gram/lab

76 Indikator universal 4 rol/lab


77 MnSO4
78
79
Iodium
KOH

500 20
gram/lab

Ketersedian (*)

Ketersedian (*)

Bahan Habis Pakai


No. (kebutuhan Rasio Jumlah
per tahun)

Cukup Tidak

80 NaOH

500 gram/lab

81 Vaseline

500 gram/lab

82 Kertas saring 6 pak/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium


Kondisi (*)

No. Perlengkapan lain Rasio Jumlah Baik Rusak


83 Kotak kontak 9 buah/lab
84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab
85 Peralatan P3K 1 buah/lab
86 Tempat sampah 1 buah/lab
87 Jam dinding

1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di


laboratorium
86. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium fisika ............ m2 /siswa,
b. luas laboratorium fisika ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.


No. Jenis

Kondisi (*)
Rasio Jumlah Baik Rusak

Perabot
1 Kursi

1 buah/siswa, dan 1
buah/guru

2 Meja kerja

1 buah/7 siswa

3 Meja demonstrasi 1 buah/lab


4 Meja persiapan 1 buah/lab
5 Lemari alat

1 buah/lab

6 Lemari bahan 1 buah/lab


7 Bak cuci

1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.

Peralatan Pendidikan
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8 Mistar

6 buah/lab

9 Rolmeter

6 buah/lab

10 Jangka sorong 6 buah/lab


11 Mikrometer

6 buah/lab

12 Kubus massa sama 6 set/lab


13 Silinder massa sama 6 set/lab
14 Neraca
15
16
Plat bercelah 10 buah/lab
Beban

21
16 buah/lab
set/lab

Kondisi (*)
Rasio Jumlah Baik Rusak

No. Jenis
17 Pegas

6 buah/lab

18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab


19 Gelas ukur

6 buah/lab

20 Stopwatch

6 buah/lab

21 Termometer 6 buah/lab
22 Gelas Beaker 6 buah/lab
23 Garputala

6 buah/lab

24 Multimeter AC/DC 10 kilo


ohm/volt

6 buah/lab

25 Kotak potensiometer 6 buah/lab


26 Osiloskop

1 set/lab

27 Generator frekuensi 6 buah/lab


28 Pengeras suara 6 buah/lab
29 Kabel penghubung 1 set/lab
30 Komponen elektronika 1 set/lab
31 Catu daya

6 buah/lab

32 Transformator 6 buah/lab
33 Magnet U

6 buah/lab

Alat Percobaan:
34 Percobaan Atwood atau
Percobaan Kereta dan Pewaktu
ketik

6 set/lab

35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab


36 Percobaan Ayunan Sederhana
atau Percobaan Getaran pada
Pegas

6 set/lab

37 Percobaan Hooke 6 set/lab


38 Percobaan Kalorimetri 6 set/lab
39 Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab
40 Percobaan Optik 6 set/lab
41 Percobaan Resonansi Bunyi atau
Percobaan Sonometer

6 set/lab

42 Percobaan Hukum Ohm 6 set/lab


43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan
Media Pendidikan
44 Papan tulis

1 buah/lab

Perlengkapan Lain
45 Kotak kontak 9 buah/lab
46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab
47 Peralatan P3K 1 buah/lab
48 Tempat sampah 1 buah/lab

22tersedia
Keterangan: * Isilah dengan
jumlah
dan 1kondisi
di laboratorium
perabot/peralatan yang
49 Jam
dinding
buah/lab

87. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:


a. rasio laboratorium kimia ............ m2 /siswa,
b. luas laboratorium kimia ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.


Kondisi (*)
Rasio Jumlah Baik Rusak

No. Jenis
Perabot
1 Kursi

1 buah/siswa, dan 1
buah/guru

2 Meja kerja

1 buah/siswa

3 Meja demonstrasi 1 buah/lab


4 Meja persiapan 1 buah/lab
5 Lemari alat

1 buah/lab

6 Lemari bahan 2 buah/lab


7 Lemari asam 1 buah/lab
8 Bak cuci

1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.

Peralatan Pendidikan
9 Botol zat

24 buah/lab

10 Pipet tetes

100 buah/lab

11 Batang pengaduk diameter 5


mm dan 10 mm

masing-masing 25
buah/lab

12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250


ml

masing-masing 12
buah/lab

13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml,


2000 ml

masing-masing 3
buah/lab

14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab


15 Labu takar volume 50 ml, 100
ml, dan 100 ml

masing-masing 50,
50, dan 3 buah/lab

16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30


buah/lab
17 Pipet seukuran volume 10 ml,
25 ml dan 50 ml

masing-masing 30
buah/lab

18 Corong diameter 5 cm dan 10


cm

masing-masing 30
dan 3 buah/lab

19 Mortar diameter 7 cm dan 15


cm

masing-masing 6
dan 1 buah/lab

20 Botol semprot 15 buah/lab


21 Gelas ukur volume 10 ml, 50
ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml

masing-masing
15,15,15,3, dan 3
buah/ lab

22 Buret + klem 10 buah/lab


23 Statif dan klem 10 buah/lab
24
Kacadestilasi
arloji
25 Alat
26
27
Corong
Neraca
pisah 210set/lab
buah/lab

buah/lab
23
210set/lab

Kondisi (*)
Rasio Jumlah Baik Rusak

No. Jenis
28 pH meter

2 set/lab

29 Centrifuge

1 buah/lab

30 Barometer

1 buah/lab

31 Termometer 6 buah/lab
32 Multimeter AC/DC, 10 kilo
ohm/volt

6 buah/lab

33 Pembakar spiritus 8 buah/lab


34 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab
35 Stopwatch

6 buah/lab

36 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab


37 Tabung reaksi 100 buah/lab
38 Rak tabung reaksi 7 buah/lab
39 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab
40 Tabung centrifuge 8 buah/lab
41 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab
42 Model molekul 6 set/lab
43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan
Media Pendidikan
44 Papan tulis

1 buah/lab

Perlengkapan Lain
45 Kotak kontak 9 buah/lab
46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab
47 Pengaman kecelakaan kimiawi
(seperti shower, masker
khusus)

1 set/lab

48 Peralatan P3K 1 buah/lab


49 Tempat sampah 1 buah/lab
50 Jam dinding 1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di


laboratorium
Ketersediaan (*)

No. Bahan habis pakai: Jumlah Cukup Tidak


51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2
x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zatzat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan:
Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan
Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia,
Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan
Kimia

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

24

88. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:


a. rasio laboratorium komputer ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium komputer........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.


Kondisi (*)

No. Jenis Rasio Jumlah Baik Rusak


1 Kursi siswa 1 buah/siswa
2 Meja

1 buah/2 siswa

3 Kursi guru 1 buah/guru


4 Meja guru 1 buah/guru
5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1
unit untuk guru
6 Printer

1 unit/lab

7 Scanner 1 unit/lab
8 Titik akses internet 1 titik/lab
9 LAN

Sesuai banyak
komputer

10 Stabilizer Sesuai banyak


komputer
11 Modul praktek 1 set/komputer
12 Papan tulis 1 buah/lab
13 Kotak kontak Sesuai banyak
komputer
14 Tempat sampah 1 buah/lab
15 Jam dinding 1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di


laboratorium
89. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium bahasa ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium bahasa ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.


No. Jenis Rasio Jumlah Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa
2 Meja siswa 1 buah/siswa
3 Kursi guru 1 buah/guru
4 Meja guru 1 buah/guru
5 Lemari 1 buah/lab
6 Perangkat multimedia 1 set/lab
7 Papan tulis 1 buah/lab
8 Kotak kontak 2 buah/lab

Keterangan: *

9 Tempat sampah 1 buah/ruang

25 di
Isilah
90. s.d.
dengan
--peralatan
laboratorium
dan kondisi yang tersedia
10 100.
Jam jumlah
dinding
1 buah/lab

Kondisi (*)

VI. STANDAR PENGELOLAAN


101. --102. ---

103. Tujuan sekolah/madrasah.


a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
f) ____________________________________________________________
g) ____________________________________________________________
104.

a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........
sampai tahun ........
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........

105. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.


No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5 Peraturan akademik
6 Tata tertib sekolah/madrasah
7 Kode etik sekolah/madrasah
8 Biaya operasional sekolah/madrasah
Keterangan: Isila h tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak

26

106. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.


Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

107. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.


No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki
1
2
3
4

108. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.


a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
27
e) ____________________________________________________________

109. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:


a) _____________________________________________________________
b) _____________________________________________________________
c) _____________________________________________________________
d) _____________________________________________________________
e) _____________________________________________________________
Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan
3 Program pembelajaran
4 Penilaian hasil belajar siswa
5 Peraturan akademik
Keterangan: Isila h tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak
110. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak

dilakukan

1 Pembagian tugas
2 Penentuan sistem penghargaan
3 Pengembangan profesi
4 Promosi dan penempatan
5 Mutasi
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Dilakukan atau
Tidak dilakukan
111. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak
1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan
sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam
mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap
tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan
fasilitas pendidikan
Keterangan: Isila h tanda ceklis
5 Pemeliharaan
( pendidikan
) pada kolom
Tidak
seluruh
jawaban
dilakukan
fasilitas
Dilakukan
fisik dan28
atau
peralatan

dilakukan

112. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.


No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan Tidak
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah
dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah/madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran
4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite
sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
Keterangan: Isila h tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Dilakukan atau
Tidak dilakukan
113. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________

114. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga


lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________

115. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga


kependidikan.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
29
e) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d)

dilakukan

Kepemilikan dokumen program pengawasan.


No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak
1 Pemantauan
2 Supervisi
3 Evaluasi
4 Pelaporan
5 Tindak lanjut
Keterangan: Isila h tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak
116. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
6
7

117. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.


No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang
dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5

118. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.


No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah
1
2
3
45

30

119. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.


No. Nama

Bidang

1
2

Akademik.
Sarana dan prasarana.

Kesiswaan.
.........................

120. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan


dengan fasilitas dan petugas khusus.
No. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5

31

VII. STANDAR PEMBIAYAAN


121. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir
(tuliskan dalam ribuan rupiah).
Kurun waktu 200.... 200.... 200....
PENDAPATAN

Rupiah rupiah rupiah

1 Anggaran pemerintah
APBN
APBD Provinsi
APBD Kabupaten/Kota
Sumber anggaran pemerintah lainnya

2 Dana masyarakat
Biaya pendidikan siswa (SPP)
Biaya pendaftaran
Sumbangan orangtua siswa
Sumber dana masyarakat lainnya

3 Donasi
Yayasan
Hibah (block grant)
Sumber donasi lainnya

4 Pendapatan lain
Penjualan hasil produksi
Sumber pendapatan lainnya

TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah/madrasah
Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan tenaga

kependidikan
Biaya pengembangan guru dan

tenaga kependidikan
Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
Alat tulis sekolah/madrasah
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiatan rapat
Transport dan perjalanan dinas

Penggandaan
Daya dan jasa soal-soal ulangan/ujian
Lainnya

32

2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah


Investasi untuk program

sekolah/madrasah
Lainnya
3 Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN
122. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (dalam rupiah)
1
2
3

123. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.


No. Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah)
1 Gaji dan tunjangan guru
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidika
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan kesiswaan
6 Alat tulis sekolah/madrasah
7 Bahan habis pakai
8 Alat habis pakai
9 Kegiatan rapat
10 Transport dan perjalanan dinas
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
12 Daya dan jasa
13 Kegiatan operasional tidak langsung
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

33

124. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
125. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam
rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total
Keterangan: * 2.
1.Jabatan
Tata
Kepala
usaha
diisi
tatadengan:
(TU),
usaha (Ka TU), 34

3. Tenaga perpustakaan (TP),


4. Tenaga laboratorium (TL),
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),
6. Tukang kebun (TK),
7. Tenaga kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
** Hanya untuk PNS
126. s.d. 135. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan
tenaga kependidikan.
No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah (dalam rupiah)
1 Kegiatan pembelajaran
2 Kegiatan kesiswaan
3 Alat tulis sekolah/madrasah
4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
7 Transport dan perjalanan dinas
8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
9 Daya dan jasa
10 Kegiatan operasional tidak langsung
136. Biaya personal yang berasal dari sumbangan penyelenggaraan pendidikan atau
SPP (tanpa keringanan biaya pendidikan).
Tanpa keringanan biaya pendidikan
No. Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam
rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jumlah total
137. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan
No. Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam
rupiah)
Jumlah total

1 Kelas X
32 Kelas XII
XI

35

138. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.


Biaya pendaftaran ulang siswa
No. Kelas Besar biaya pendaftaran Jumlah (dalam
rupiah)
1X
2 XI
3 XII
139. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan,
pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.
Pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan
No. Tingkat Jumlah siswa

Besar pengurangan/
Jumlah
pembebasan
(dalam
rupiah)
biaya/siswa

1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total

Pemberian bea siswa


No. Tingkat Jumlah siswa Besar bea
siswa/siswa

Jumlah (dalam
rupiah)

lainnya/siswa

Jumlah (dalam
rupiah)

1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total
Bentuk bantuan lainnya
No. Tingkat Jumlah siswa Besar bantuan
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total

36

140. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.


No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun
1
2
3
4

141. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai


pihak.
No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1
2
3

142. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa Ya Tidak

Tercantum dalam RKA-S/M

1
2
3

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ya atau Tidak


143. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. Kepemilikan 200... 200... 200... 200...

Tahun kepemilikan

1 Pedoman pengelolaan keuangan.


Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban 200...
144. Dilaksanakan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

No. Dilaksanakan 200... 200... 200... 200...


Keterangan: Berilah tanda ceklis
1 Pembukuan
( ) padadilaksanakan.
kolom
biaya jawaban
operasional.
200..., jika 37

Tahun kepemilikan

145. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat


tahun terakhir.
Tahun pembuatan

No. Dilaksanakan 200... 200... 200... 200...


1 Laporan pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban 200..., jika
dilaksanakan

38

VIII. STANDAR PENILAIAN


146. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.
No. Nama Guru Mata pelajaran yang

diampu

Cara sosialisasi yang


dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

147. Silabus mata pelajaran.


Kelengkapan silabus *
No. Silabus mata pelajaran Kompetensi
dasar (KD)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan Kelengkapan silabus

39

Teknik
penilaian

148. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.


No. Nama guru Mata pelajaran yang

Instrumen dan pedoman


diampu
penilaian yang telah dibuat

1
2
3
4
5
6
7
8
9

149. Teknik penilaian.


Teknik penilaian yang digunakan*
No. Nama Guru Mata
pelajaran Tes Pengamatan penugasan lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan Teknik penilaian yang


digunakan
150. Pengolahan hasil penilaian.
No. Nama guru Mata

Bentuk dari bukti pengolahan hasil


pelajaran
penilaian

1
2
3
4
5
6
789

40

151. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.


No. Nama guru Mata

Jumlah hasil pekerjaan siswa yang


pelajaran
dikembalikan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

152. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.


No. Nama guru Mata

Keterangan program remedial dan


pelajaran
pengayaan yang dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

153. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru
selesai).
No.

Kategori

Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan.


2 Guru yang belum melaporkan.
Jumlah

41

154. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester
(yang baru selesai), dari guru di luar guru agama.
No.

Kategori

Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan


2 Guru yang belum melaporkan
Jumlah
155. KKM mata pelajaran.
No. Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya Nilai KKM (1-100)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.


No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan
1
2
157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.
No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir Hasil putusan

rapat

1 Penentuan kriteria
kenaikan kelas
158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.
No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir Hasil putusan
1 Penentuan nilai
akhir kelompok
mata pelajaran

42

rapat

159. Penentuan kelulusan siswa.


165. Penerimaan siswa baru.
Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah
No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan
1
2.
160. Laporan
hasil penilaian setiap akhir semester.
3
4.
No.
5.
1

Kegiatan pokok yang dilakukan

2
3
4

MENTERI PENDIDIKAN
NASIONAL,
5

TTD.
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
BAMBANG SUDIBYO
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kanwil Depag.
.
No.sesuai
Tgl. pelaksanaan
UAS Tgl. pelaporan Selisih hari
Salinan
dengan aslinya.

Biro Hukum
dan Organisasi
1
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Subbagian Penyusunan Rancangan II
162.
Penentuan
kelulusan
siswa.
padaRapat
Bagian
Penyusunan
Rancangan
Peraturan
Perundang-undangan dan Bantuan Hukum I,
No. Acara Tgl rapat Jml yang

hadir

1 Penentuan nilai
akhir kelompok
mata pelajaran

Simul, S.H.
NIP. 131769444
163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari
1
164. Pe nerbitan dan pe nye rahan ijazah.
No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari
1

43
44

Jumlah
Hasil
tidak
putusan
hadir
rapat