Anda di halaman 1dari 6

ASKEP KASUS PADA Tn.

W DENGAN CIDERA KEPALA BERAT


Tn.W (28 tahun) dibawa ke IGD RSUD Sukamaju pada tanggal 14
Februari 2016 pukul 19.30 WIB akibat kecelakaan lalu lintas, pasien mengalami
penurunan kesadaran. Hasil pengkajian terdapat perdarahan aktif telinga kanan,
hematoma pada kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri
ukuran 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipi kiri ukuran 1 x 1
cm, perdarahan dari hidung. Tanda-tanda vital, Nadi: 104 x/menit, Temp: 380C,
RR : 29 x/mnt, TD :100/60 mmHg. GCS = E: 2 V: 2 M: 3 (GCS = 7). Hasil CT
Scan menunjukkan Sub Dural Hematoma (SDH) dextra, Fraktur maxilla sinistra.
Tanggal masuk

: 14 februari 2016

Jam masuk

: 19.30 WIB

Tanggal Pengkajian

: 14 februari 2016

Ruangan

: IGD

No register

: 6264xx

Dx

: Cidera Kepala Berat

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat
Penanggung jawab
Nama
Umur
Jenis kelamin
Hub dengan klien

: Tn. W
: 28 tahun
: Laki-laki
: SMA
: Karyawan
: Islam Islam
: Jawa
: Purwokerto
: Tn. X
: 66 tahun
: laki-laki
: Ayah

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien dibawa ke IGD pada tanggal 14 februari 2016 pukul 19.30
WIB. Pasien bertabrakan dengan kendaraan bermotor dan mengalami

penurunan kesadaran. Terdapat perdarahan aktif telinga kanan,


hematoma pada kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada
alis kiri ukuran 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipi
kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet pada bibir atas, perdarahan dari hidung.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami: Klien tidak pernah mengalami penyakit
yang berat, hanya flu dan demam biasa. Riwayat MRS (-), Riwayat
DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi (-)
Alergi : Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
Kebiasaan: Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-)
d. Primary survey
1. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir, ada
suara nafas tambahan (gurgling) seperti orang berkumur
2. Breathing
Look : adanya penggunaan otot bantu pernafasan, gerakan dada
simetris
Listen : terdengar bunyi nafas tambahan (gurgling)
Feel
: hembusan nafas tidak begitu terasa
3. Circulation : Akral dingin,basah, kulit pucat,terdapat perdarahan di
telinga, hidung, mulut, CRT > 3 detik, terdapat sianosi di kuku
4. Disability :
A (Allert) : klien tidak sadar
V (verbal) : ketika dipanggil klien tidak berespons, hanya merintih
P (pain) : klien masih berespons terhadap rangsang nyeri yang diberikan
U (unresponsive) : klien masih dalam keadaan responsive

5. Exposure : Terdapat perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada


kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran
4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipi kiri ukuran 1
x 1 cm, lecet pada bibir atas, perdarahan dari hidung.
e. Secondary survey
Kesadaran : Sopor
KU
: Jelek
GCS
:7
TTV
: Nadi: 104 x/menit, Temp: 380C, RR: 29 x/mnt, TD:
100/60 mmHg. GCS = E: 2 V: 2 M: 3 (GCS = 7)
Pemeriksaan fisik
1. B1 (breathing)
RR 29x/menit, bunyi nafas tambahan (gurgling) seperti orang
berkumur, penggunaan otot bantu nafas.
2. B2 (blood)
Pasien tampak pucat, Terdapat perdarahan aktif telinga kanan,
hematoma pada kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada

alis kiri ukuran 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada


pipi kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet pada bibir atas, perdarahan dari
hidung, Akral dingin, kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,
hidung, mulut, CRT > 3 detik, TD 100/60 mmHg, N 104x/menit
3. B3 (Brain)
GCS = E: 2 V: 2 M: 3 (GCS = 7) dan kesadaran sopor
4. B4 (Bladder)
Perut simetris, tidak ada jejas, tidak terdapat nyeri tekan kandung
kemih, terpasang kateter, warna urin kuning
5. B5 (Bowel)
Bentuk simetris, tidak terdapat jejas, bising usus normal, turgor kulit
elastis, tidak ada nyeri tekan, perkusi timpani (redup pada organ)
6. B6 (Bone)
Pergerakan terbatas karena mengalami penurunan kesadaran
f. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
No
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Normal
1
Haemoglobin
9,4
13,0-18,0 gr/dl
2. Hematokrit
33
40-50%
3
Leukosit
21.200
4000-11000/mm3
4
Trombosit
198000 150.000-400.000/mm3
2. Pemeriksaan CT- Scan
Sub Dural Hematoma (SDH) dextra, Fraktur maxilla sinistra
3. Terapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/menit
Dexa metahson 3x1, injeksi ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul, injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul, injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul, injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr, injeksi ST (-) / IV
Kateter
Suction
B. ANALISA DATA
Nama : Tn W

No registrasi

: 6264xxx

Umur : 28 tahun

Ruangan

: IGD

No

Data

Etiologi

Masalah

DS : Tidak dapat dikaji


DO :
- Terdapat sumbatan darah
dan lendir
- Bunyi nafas tambahan
(gurgling)
- Frek nafas : > 29x/mnt
- Nafas tidak teratur.

DS: Tidak dapat dikaji


D O:
- Tingkat kesadaran sopor
- GCS 7(E 2,M3,V2)
- Akral dingin, basah, pucat
- CRT > 3 detik
- RR 29x/menit
- CT scan: Sub Dural
Hematoma (SDH) tipis dextra,
Fraktur maxilla sinistra
- Febris 380C
- N 104x/menit

Kerusakan neuro
muskular
Defisit Motorik
Defisit refleks motorik

Domain 11
Class 2
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas (00031)

Refleks batuk menurun


Penumpukan sekresi di
tenggorokan dan mulut
Trauma kepala
Kerusakan pada tulang
tengkorak
Perdarahan

Domain 4 Class
4
Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
(00201)

Penambahan volume
intakranial pada cavum
serebral
Proses desak ruang pada
area otak
kompresi pada vena
sehingga terjadi stagnasi
aliran darah
Peningkatan TIK
Penurunan aliran darah
ke otak
Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031) b.d kerusakan
neuromuskular (cedera pusat pernapasan di otak)
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (00201) b.d edema
serebral, peningkatan TIK

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NANDA
NOC
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
(00031) b.d kerusakan
neuromuskular (cedera
pusat pernapasan di
otak)
Batasan karakteristik:
-

Domain II level 3
Status pernapasan:
Kepatenan jalan
napas (0410)
Pertukaran gas (0402)

NIC
Manajemen jalan napas (3140)
a. Pertahankan kepala dan leher
tetap posisi datar atau tengah
(posisi supinasi)

Ventilasi (0403)

b. Pastikan jalan nafas tetap terbuka


c. Pemasangan guedele dan

Kriteria hasil:

lakukan penghisapan lendir


d. Observasi fungsi, pernafasan,
catat frekuensi pernafasan,

Bunyi nafas

Tidak terdengar unyi


nafas tambahan

menguntungkan
Sianosis
Perubahan irama nafas
Perubahan nilai nafas

Tidak menggunakan
otot bantu nafas

tanda vital
e. Evaluasi pergerakan dinding

Tidak sianosis

f.

dada dan auskultasi bunyinya.


Berikan terapi O2 sebanyak 3

g.
h.

liter.
Evaluasi nilai GCS klien
Pantau TTV klien

Secret dan lendir


berkurang

dispnea atau perubahan tanda-

CRT < 3 detik


RR < 24x/menit
Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
(00201) b.d edema

Domain II level 3
Status neurologi:
Kesadaran (0912)

serebral, peningkatan

Kriteria hasil:

TIK

Nilai GCS meningkat


yaitu (12-15)

Faktor resiko:
Trauma kepala
Gangguan jaringan otak
Cidera otak

Perdarahan teratasi
Kesadaran membaik
yaitu compos mentis
Tanda-tanda vital
normal
TD :120/80 mmhg,

Meningkatkan perfusi serebral


(2550)
a. Pertahankan kepala dan leher
tetap posisi datar (posisi
supinasi)
b. Monitor tanda-tanda
pendarahan
c. Monitor status neurologi
d. Hitung dan monitor tekanan
perfusi serebral
e. Monitor TIK dan neurologi
untuk aktivitas perawatan
f. Monitor tekanan arteri rata-rata
g. Monitor tekanan
kardiovaskuler
h. Monitor status respirasi
i. Monitor factor penentu dari

N: 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37 0C

transport oksigen ke jaringan


seperti PaCO2,SaO2 dan Hb
serta CO2
j. Montor hasil laboratorium
untuk erubahan oksigenasi dan
perubahan asam basa
k. Monitor intake dan output
Monitoring tekanan
intrakranium (2590)
a. Hindari tindakan valsava
manufer (suction lama,
mengedan, batuk terus
menerus).
b. Berikan oksigen sesuai
pengobatan diatas
c. Lakukan tindakan bedrest total
d. Minimalkan stimulasi dari luar.
e. Monitor Vital Sign serta tingkat
kesadaran
f. Monitor tanda-tanda TIK