PENGISIAN FORMULIR BUKTI DPJP SUDAH

MEMBERIKAN PENJELASAN TERHADAP PASIEN

No. Dokumen
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP

PENGERTIAN

No. Revisi

Halaman
1/1
Ditetapkan Oleh,
Direktur RSUD Cimacan

dr. H. Dharmawan S Dahlan, MARS

NIP. 19630619n198803 1 005
DPJP wajib memberikan penjelasan terhadap pasien dan rencana
pengobatan yang jelas terhadap pasiennya

TUJUAN

1. Meningkatkan mutu pelayanan medis.

2. Menghindari terjadinya kejadian yang tidak diharapkan

KEBIJAKAN

SK Direktur RSUD Cimacan tentang DPJP wajib memberikan

penjelasan kepda pasien mengenai penyakit dan rencana
pengobatan.
1. Dpjp wajib menjelaskan secara lisan tentang penyakit dan
rencana pengobatannya.
2. Dpjp langsung mengisi chek list bukti telah meberikan
penjelasan kepada pasien pada formulir yang sudah tersedia
siberkas rekam medis.
3. Dokter ruangan melakukan cross chek yang tersedia pada
formulir.
4. DPJP keluarga pasien atau pasien wajib menandatangani
formulir tersebut

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. SMF
2. Unit Rekam Medis

PENIGISIAN STATUS RAWAT JALAN OLEH

TENAGA MEDIS
No. Dokumen
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP

PENGERTIAN

No. Revisi

Halaman
1/1
Ditetapkan Oleh,
Direktur RSUD Cimacan

dr. H. Dharmawan S Dahlan, MARS

NIP. 19630619n198803 1 005
Status rawat jalan merupakan bukti tertulis seorang pasien berobat
dan bukti seorang dokter memeriksa dan memberikan pengobatan

TUJUAN

1. Mewajibkan tenaga medis atau dokter untuk menulis secara

jelasdan terbaca apa yang telah diperiksa, didiagnosa dan
diberikan pengobatan
2. Memudahkan dokter untuk mengetauhi perjalanan penyakit
dan pengobatan pada kunjungan selanjutnya.

KEBIJAKAN

SK Direktur RSUD cimacan tentang pengisian status rawat jalan

kepda pasien yang berobat ke poli klinik

PROSEDUR

1. Status rawat jalan sudah tersedia di meja dokter

2. Dokter melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik terlebih
dahulu
3. Dokter menuliskan di kolom pemeriksaan apa yang telah
diperiksa dan wajib menuliskan diagnose
4. Dokter wajib menuliskan pengobatan yang diberikan sesuai
dengan penulisan formularium se Indonesia
5. Bila dirujuk ke poli Spesialis atau poli lain dokter wajib
menuliskan di kolom pemeriksaan.
6. Status rawat jalan dikembalikan ke runag rekam medic atau
pendaftaran.
1. SMF
2. Unit rekam medik

UNIT TERKAIT

PENCATATAN REKAM MEDIS RAWAT INAP OLEH

TENAGA MEDIS
No. Dokumen
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP

PENGERTIAN

No. Revisi

Halaman
1/1
Ditetapkan Oleh,
Direktur RSUD Cimacan

dr. H. Dharmawan S Dahlan, MARS

NIP. 19630619n198803 1 005
Salah satu proses kegiatan dalam system penyelenggaraan rekam
medis dan ditujukan khusus kepada tenaga medis

TUJUAN

Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan di RUmah sakit

KEBIJAKAN

SK Rumah SAkit mengenai pengisian kelengkapan rekam medis.

PROSEDUR

1. Pasien diperiksa oleh dokter dengan memperhatikan urutan

standar profesi dengan sop yang berlaku di RSUD Cimcan
2. Buku rekam medis diisi mulai sesuai urutan
a. CM 1
- DPJP hanya mengisi diagnosa masuk dan tanda tangan
pada awal pasien masuk rawat.
b. CM 2 :
- Anamnesa :
wajib beri tanda () untuk auto dan allo, dan nama
pemberi keterangan disertai tanggal.
anamnesa diisi dengan tulisan jelas dan teratur.
Riwayat alergi atau penyakit diisi, bila tidak ada ditulis
tidak ada.
- Pemeriksaan fisik :
kolom- kolom uang diberi titik dan kosong wajib diisi
oleh dokter terutama : keadaan umum s/d kesadaran
dan tanda- tanda vital.
bila kolom yang weajib diisi tidak lengkap terisi.
- Diagnose kerja :
Bila tidak diisi dianggap lengkap
- Rencana perawatan :
- Bila tidak diisi dianggap tidak lengkap
Tandatangan
Dpjp bila tidak melakukan dianggap tidak lengkap.

PENCATATAN REKAM MEDIS RAWAT INAP OLEH

TENAGA MEDIS
No. Dokumen
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP

No. Revisi

Halaman
1/1
Ditetapkan Oleh,
Direktur RSUD Cimacan

dr. H. Dharmawan S Dahlan, MARS

NIP. 19630619n198803 1 005
c. lembaran observasi ( CM 3)
tanggal / jam harus diis sesuai pemeriksaan
hasil pemeriksaan : diisi keluhan, gejala tambahan, ada
pebaikan, atau tanda tanda gawat.
Intruksi dokter / paraf :
- Diisi dengan huruf jelas dan wajib melakukan
paraf

d.

e.

f.

g.

Bila tidak ada paraf dan tanggal/ jam dianggap

tidak lengkp
- Diisi laporn etelh melakukan tindakan.
Hal-hal dibawah ini dokter wajib memeriksa tetapi tidak
ada penilaian kelengkapan
Cm 4 : grafik tanda tanda vital
Cm 5 : observasi intake dan output
Cm 6 : catatan pemberian obat oleh perawat
Cm 9 : catatan gizi pasien
Cm 10 : penempelan copy resep dan hasil pemeriksaan
Cm 11 resume pasien pulang
Dpjp mengisi setelah pasien pulang dalam waktu 2x24
jamsebelum berkas dikembalikan ke instalasi rekam
medis.
Diisi sesuai dengan urutan dalam keterangannya dan
ditulis hal hal yang mengarah kepada diagnosa utama
Diagnosa utama diisi sesuai dengan diagnosa yang
paling utama alm pengobatan / pelayanan pengobatan
Tanda tangan DPJP wajib diisi
Ketidaklegkapan : bila batas waktu 2 x 24 jam dan
kelonggaran waktu sampai 14 hari tidak ada dianggap
tidak lengkap.
DPJP Kembali agi ke CM 1 setelah mengisi CM 11 untuk
mengisi kolom diagnosa utama, sarra keluar dan keadaan
keluar pasien.
Informed Consent
Diisi setiap melakukan tindakan 1x24 jam sebelum
tindakan dan setelah dokter memberi penjelsan. Bila tidak
ada Informed Consent dan dokter sudah melakukan
tindakan dainggap tidak lengkap.

PENCATATAN REKAM MEDIS RAWAT INAP OLEH

TENAGA MEDIS
No. Dokumen
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP

UNIT TERKAIT

No. Revisi

Halaman
1/1
Ditetapkan Oleh,
Direktur RSUD Cimacan

dr. H. Dharmawan S Dahlan, MARS

NIP. 19630619n198803 1 005
SMF, Instalasi Rekam Medis
Sub Komite Rekam Medis, Komite Medis