TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT JIWA

LAPORAN HOME VISIT

OLEH :
Ulfah Noviyatna
H1A 009 030

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN

ILMU PENYAKIT JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI NTB
2015

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: Ny. Nurisah

Umur

: Sekitar 35 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Sasak

Pendidikan terakhir

: MTs

Pekerjaan

:-

Status

: belum menikah

Alamat

: Embung Tangar, Desa Banyu Urip Kec. Mangkung, Lombok

Tengah

Tanggal home visite

II.

: 11 Desember 2015

ANAMNESIS
Heteroanamnesis atau alloanamnesis diperoleh dari kedua orang tua pasien yakni :

Bapak Zaenudin, usia sekitar 75 tahun, beralamat dusun Embung Tangar, desa Banyu Urip
kec. Mangkung, Lombok Tengah

Ibu Semah, usia sekitar 70 tahun, beralamat di dusun Embung Tangar, desa Banyu Urip
kec. Mangkung, Lombok Tengah

Keluhan Utama
Sering Mengamuk
Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dikeluhkan sering mengamuk dan berbicara sendiri sejak 10 tahun yang
lalu saat pasien berusia sekitar 25 tahun. Kedua orang tua pasien mengatakan bahwa
keluhan tersebut terjadi 2 hari setelah pasien pulang dari pasar untuk membeli baju.
Pasien bercerita kepada orang tuanya bahwa di pasar ia di lempari buah pinang namun
tidak mengetahui jelas siapa yang melempari buah pinang tersebut, kemudian pasien
langsung pulang, tidak jadi membeli baju dan menceritakan hal tersebut kepada kedua
orang tuanya. 2 hari kemudian setelah kejadian di pasar pasien tiba-tiba suka bebicara
sendiri, kadang-kadang suka mengamuk dan berkeliaran di dusun setempat. Saat ini
pasien dalam keadaan di pasung, pasien di pasung sekitar 1 tahun yang lalu di berugak
yang ada di depan rumahnya karena sering mengejar orang yang lewat di rumhanya. Jika
ingin makan atau menginginkan sesuatu pasien selalu berteriak dan melempar benda yang
2

ada di dekatnya, BAB dan BAK dilakukan di tempat (berugak tempat dipasung), tapi
pasien masih dapat mengenali orang (orang tua dan tetangga sekitarnya).
Orang tua pasien bercerita bahwa sebelum seperti sekarang ini, pasien adalah orang
yang ramah, tidak mempunyai masalah dengan orang-orang dan baik dalam bergaul,
sering membantu kedua orang tuanya dalam hal pekerjaan rumah. Dulu ketika pasien
telah menyelesaikan sekolah madrasahnya (MTs) kira-kira 3 tahun setelah lulus MTs,
pasien sempat kursus untuk menjahit selama 6 bulan.
Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien pernah memiliki masalah dengan
pacarnya, namun mereka tidak mengetahui pasti masalahnya karena pasien tidah pernah
menceritakannya dengan jelas. Saat itu pasien mulai terlihat agak jarang keluar rumah
namun masih membantu orang tua mengerjakan pekerjaan rumah, kemudian pasien
memiiki niat untuk menjadi TKW di Arab Saudi, dan meminta izin pada orang tuanya
untuk menjadi TKW, tetapi tidak diizinkan oleh kedua orang tua dan kerabat dekat
pasien. Sejak saat itu pasien mengurung diri, dan jarang bergaul dengan orang-orang
disekitarnya.
(Autoanamnesis )
Pasien tidak bersedia untuk di ajak berkomunikasi, saat kunjunagn ke rumahnya
pasien menutup seluruh tubuhnya termasuk mukanya dengan kain yang ada di
tubuhnya. Ketika di minta untuk membuka kain yang menutupi wahjahnya pasien
menoalak dan terlihat memberontak.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat trauma disangkal, riwayat sesak dan kejang juga disangkal.

Riwayat hipertensi, DM, disangkal

Riwayat penggunaan NAPZA dan konsumsi minuman alkohol disangkal. Riwayat

merokok disangkal.

Riwayat pengobatan
Pasien pernah dibawa berobat ke RSJ sekitar > 5 tahun yang lalu, yaini sekitar 4 tahun
setelah mengalami keluhan (keluarga kurang mengetahui pasti bulan dan tahunnya)
3

karena sering mengamuk dan merusak barang tetapi pada saat itu pasien belum di pasung.
Di RSJ pasien di rawat

selama >1 bulan tetapi keluarga pasien merasa tidak ada

perubahan pada pasien setelah di rawat di RSJ dan akhirnya keluarga memutuskan untuk
membawa pulang pasien (pulang paksa). Semenjak saat itu pasien tidak pernah berobat
lagi sampai sekarang ini.
Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak terakhir dari lima bersaudara, namun 2 saudaranya ada yang
meningga. Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien lahir normal di tolong oleh
dukun, ibu pasien melahirkan dirumah. Saat bayi pasien sehat tidak pernah sampai di

bawa ke rumah sakit

Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien sehat, tidak pernah kejang atau
mengalami trauma.

Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

Menurut orang tuanya, pasien sama seperti anak-anak pada umumnya, mudah

bergaul dan punya banyak teman.

Masa kanak-kanak akhir (11-19 tahun)
Pendidikan terakhir pasien sampai MTs, pasien juga pernah kursus menjahit.
Kehidupan pasien masih seperti remaja biasa pada umumnya.

Dewasa
Pasien belum menikah, namun orang tua pasien mengatakan pernah memiliki pacar
tetapi pasien memiliki masalah dengan pacarnya. Mulai saat itu pasien terlihat agak
jarang keluar rumah namun masih membantu orang tua mengerjakan pekerjaan
rumah.

Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa serupa ataupun gangguan jiwa lainnya.
Genogram Keluarga Pasien
`
4

 Situasi Sosial Sekarang

Pasien tinggal bersama kedua orang tuannya, saudara-saudara pasien teah menikah
dan sudah memiliki rumah sendiri. Sejak pasien dipasung setahun yang lalu pasien
tidur, makan, BAB,BAK di berugak tempat ia di pasung.

Tempat tinggal pasien berada di pertengahan pemukiman warga. Rumah tetangga

pasien berada jarak satu meter dari rumah pasien.

III.

STATUS MENTAL
Pemeriksaan Status Mental
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 11 Desember 2015.

Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien seorang perempuan, tampak sesuai usia, penampilan tidak rapi
menggunakan pakaian perempuan dan kain yang sudah lusuh, perawatan diri tidak
baik, baju tampak kotor, perawakan tampak kurus, ekspresi wajah sulit dievauasi
sebab pasien tidak mau membuka kain yang menutupi wajahnya.
5

Kesadaran: Compos mentis

Aktivitas Psikomotor: Sulit di evaluasi
Sikap terhadap Pemeriksa: Tidak kooperatif
Pembicaraan : Pasien menolak di ajak berkomunikasi saat dilakukan kunjungan.

Alam Perasaan dan Emosi

Mood

: tidak dapat dievaluasi

Afek

: tidak dapat dievaluasi

Keserasian

: tidak dapat dievaluasi

Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik (-), Halusinasi visual (+). Pasien sering terlihat berbicara
sendiri.
Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan Pengetahuan dan Kecerdasan : Pasien adalah lulusan MTs,

pasien bisa membaca dan menulis.

Orientasi
o Orang : baik. Menurut orang tua pasien, pasien masih mengenali keluarga dan
orang/tetangga di sekitarnya.
o Tempat : kesan baik. Menurut orang tua pasien, pasien mengetahui bahwa saat

ini dia berada di rumah, dan nama kampung tempat tinggalnya.

o Waktu: kesan kurang baik. Pasien tidak bisa mengingat hari,tanggal dan tahun
Daya Konsentrasi dan Perhatian
Tidak dapat dievaluasi

Daya Ingat: Tidak dapat dievaluasi

Kemampuan Membaca dan Menulis: tidak dapat dievaluasi
Kemampuan Visuospasial: Tidak dapat dievaluasi
Pikiran Abstrak: Tidak dapat dievaluasi
Intelegensi dan Kemampuan Informasi: Tidak dapat dievaluasi

Pikiran
Bentuk Pikiran
Proses pikir

: tidak dapat dievaluasi

6

Arus Pikiran

: tidak dapat dievaluasi

Produktivitas

: tidak dapat dievaluasi

Kontinuitas pikiran

: tidak dapat dievaluasi

Handaya berbahasa

: tidak dapat dievaluasi

Isi Pikiran

: tidak dapat dievaluasi

Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : tidak dapat dievaluasi
Uji Daya Nilai : tidak dapat dievaluasi
Penilaian Daya Realita (RTA) : tidak dapat dievaluasi
Tilikan : tidak dapat dievaluasi
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus :
Keadaan

: Kurang baik

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

: tidak dapat diperiksa

Kepala/Leher

: tidak dapat diperiksa

Thorax
Abdomen
Extremitas

: tidak dapat diperiksa

: tidak dapat diperiksa
: tidak dapat diperiksa

Status Neurologis :
GCS
:tidak dapat dievaluasi
Tanda Rangsang Meningeal : tidak dapat dievaluasi
Tanda Efek Ekstrapiramidal
Tremor tangan
: tidak dapat dievaluasi
Akatisia
: tidak dapat dievaluasi
Bradikinesia
: tidak dapat dievaluasi
Cara berjalan
: tidak dapat dievaluasi
Keseimbangan
: tidak dapat dievaluasi
Rigiditas
: tidak dapat dievaluasi
Motorik
: tidak dapat dievauasi
Sensorik
: tidak dapat dievauasi

V.

VI.

EVALUASI
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

MULTI AKSIAL
: Skizofrenia YTT
: tidak ada diagnosis
: Tidak ada diagnosis
: Masalah keluarga, psikososial, masalah lingkunagn
: GAF 60-51

IDENTIFIKASI KELUARGA PASIEN

Pasien merupakan anak bungsu (terakhir) dari 5 besaudara, namun 2 saudara di
atasnya meninggal. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Keluarga pasien merupakan
keluarga yang penghasilannya hanya cukup untuk makan sehari-hari.

VII.

KEADAAN SOSIAL EKONOMI

Saat ini, pasien tidak bekerja dan hidup dari hasil kerja orang tuanya kadang-kadang
ditambah dengan biaya yang diberikan oleh saudarnya. Keluarga tersebut termasuk sosialekonomi rendah dan berpendidikan rendah.

VIII. DESKRIPSI MASYARAKAT YANG BERADA DALAM RADIUS 1 KM DARI

DAERAH PASIEN TENTANG PASIEN GANGGUAN JIWA
Di sekitar lingkungan tempat tinggal pasien tidak terdapat warga yang memiliki
riwayat gangguan jiwa, namun diluar dusun terdapat 1 atau 2 orang yang menderita
gangguan jiwa. Menurut anggota keluarga dan tetangga pasien, orang-orang yang dianggap
memiliki gangguan jiwa, yaitu:
-

Berbicara sendiri, dan tertawa sendiri.

Sering melamun atau marah-marah serta mengamuk tanpa sebab yang jelas.
Sering keluyuran sendirian tanpa tujuan, terutama bila tanpa busana.
Suka mengganggu dan menyebabkan keresahan orang lain dan lingkungan.
Pendiam, suka menyendiri dan berkhayal yang tidak sesuai dengan kenyataan.

IX.

SIKAP KELUARGA TERHADAP ANGGOTA KELUARGA YANG DISANGKA

MENDERITA GANGGUAN JIWA
Keluarga cukup memahami bahwa pasien menderita gangguan jiwa, keuarga
meyakini bahwa gangguan jiwa yang dialami pasien karena pengaruh hal-hal mistis karena
pasien mengalami keadaan seperti ini setelah dilempari buah pinang, namun tidak
mengetahui dengan jelas siapa yang melempari pasien. Keluarga pasien merasa bahwa
pasien tidak perlu dibawa ke pelayanan kesehatan, karena menurut keluarga pasien tidak
terjadi perubahan yang bermakana setelah di bawa berobat ke RSJ dulu.

X. TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PASIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN

JIWA DAN USAHA PENGOBATAN
Menurut keluarga, penderita yang mengalami gangguan jiwa perlu mendapatkan
pengobatan. Pengobatan dapat diberikan secara nonmedis, misalnya berupa pengobatan
alternatif, dan kurang perlu dibawa ke RSJ.

XI.

KENDALA DAN

HAMBATAN

YANG

DIHADAPI

PENANGANAN ANGGOTA KELUARGA YANG

KELUARGA TERKAIT

DISANGKA MENDERITA

GANGGUAN JIWA
-

Keluarga merasa bahwa pasien perlu diberikan pengobatan.

Pengobatan yang lebih dipercaya oleh keluarga pasien adalah pengobatan secara

alternatif dibandingkan dengan pengobatan medis.

Keluarga pasien tidak berniat lagi membawa pasien ke rumah sakit terkait
pengoabtan yang dahulu saat di bawa ke RSJ tidak berhasil selain itu terkait masalah

biaya serta jarak antar rumah dan RSJ yang cukup jauh.
Keluarga pasien merasa bila ada dari pusat layanan kesehatan yang dapat
berkunjung ke rumah mereka,itu jauh lebih baik dibandingkan mereka yang harus
mengantar pasien berobat.

XII.

EDUKASI KEPADA KELUARGA

-

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang terjadi pada pasien

yang dikenal sebagai gangguan jiwa yang memiliki hausinasi visual.

Pasien memiliki gangguan jiwa yang memerlukan pengobatan medis secara rutin

dan teratur, sehingga membutuhkan dukungan dari keluarga.

Keluarga diharapkan bersedia untuk mencoba membawa kembali pasien ke

pelayanan kesehatan sehingga mendapatkan perawatan dan pengobatan yang sesuai.

Pasien memiliki gangguan jiwa yang membutuhkan proses yang lama dalam
penyembuhannya sehingga pengobatannya bukan dalam hitungan hari atau minggu,
sehingga penting rutin kontrol untuk melihat respon terhadap pengobatan yang

diberikan dan perkembangan pasien.

Terkait masalah biaya, keluarga dapat membuat jaminan kesehatan dengan
mendaftarkan diri ke Badan Penyelenggara Jaminan sosisal (BPJS)

XIII. LAMPIRAN DOKUMENTASI PASIEN

10

11

12