Anda di halaman 1dari 4

Loparan kasus kelompok

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA: Charmila Sari, Norra Purti Yolanda, Nurwahidah, Setiahasti Saily, Siti Aisyah

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

: An. HX
: 16 tahun
:Perempuan
:Pelajar
:Jl. DR. Sutomo, Pekanbaru
:Belum Menikah

PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TGL MRS

: SMP
: Islam
: Minang
: 918401
: 14-3-2016

ANAMNESIS: Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA : Gatal-gatal ditelapak dan jari-jari tangan kanan dan kiri sejak 6 bulan SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
- Sejak 6 bulan SMRS pasien mengeluhkan gatal-gatal ditelapak dan jari-jari tangan kanan dan
kiri, gatal dirasakan sepanjang hari terutama saat pasien selesai mencuci piring, sabun yang
digunakan adalah sunlight, tidak lebih gatal pada malam hari, tidak lebih gatal jika
berkeringat, disertai timbul bercak berwarna kemerahan, awalnya selebar koin dan muncul
bintil-bintil kecil berair, terasa gatal, dan panas. Pasien mengaku sering menggaruk bagian
yang gatal. Kemudian pasien berobat ke dokter umum diberikan obat minum dan salap,
keluhan dirasa berkurang tetapi tidak kontrol seminggu setelah konsumsi obat, keluhan
muncul kembali, sehingga lama-kelamaan kulit menjadi kering, bersisik, dan semakin lebar.
- Tidak terdapat gatal-gatal di bagian tubuh lainnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Pasien tidak ada riwayat asma
Alergi makanan dan alergi obat-obatan disangkal
Riwayat bersin-bersin pada pagi hari disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama
Tidak ada riwayat asma
Alergi makanan dan alergi obat-obatan disangkal
Riwayat bersin-bersin pada pagi hari disangkal
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tampak sakit ringan


: Komposmentis
: TB: 145 cm BB: 38 kg
: Cor dan pulmo dalam batas normal
: Dalam batas normal

Loparan kasus kelompok

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)


Lokasi

: Regio palmar dextra et sinistra, digiti manus II, III, IV, V dextra, digiti manus IV dan
V sinistra.

Efloresensi

: Palmar dextra : makula eritematous dengan sedikit papul, erosi dan squama, central
healing (-), tepi tidak aktif, likenifikasi (-)

Penyebaran

: Regional

Tangan kanan
Tangan kiri

PEMERIKSAAN SARAF TEPI

:Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri Suhu )

:Tidak dilakukan

TES LAIN

:Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA

:Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU

:Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT

:Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE

:Tidak ada pembesaran KGB

DARAH: - Rutin : Hb
-

- Khusus : Tidak dilakukan


URINE : - Rutin

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Leuko....Eri.....LED.........Dift

: Tidak dilakukan

- Khusus : Tidak dilakukan


FESES : - Rutin

: Tidak dilakukan

- Khusus : Tidak dilakukan


PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH

: Tidak ditemukan hifa dan spora

Pewarnaan GRAM

: Tidak dilakukan

Loparan kasus kelompok

Pewarnaan GIEMSA

: Tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen

: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif :Tidak dilakukan
- Kuantitatif :Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif

:Tidak dilakukan

- Kuantitatif :Tidak dilakukan


Tes Serologi Lain

:Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI :Tidak dilakukan


PEMERIKSAAN LAIN

: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN

: Patch Test

RESUME :
Pasien perempuan, 16 tahun datang dengan keluhan gatal sejak 6 bulan SMRS ditelapak dan
jari-jari tangan kanan dan kiri, gatal sepanjang hari terutama saat pasien selesai mencuci
piring (menggunakan sunlight), disertai timbul bercak berwarna kemerahan, awalnya selebar
koin dan muncul bintil-bintil kecil berair, terasa gatal, dan panas. Kemudian pasien berobat ke
dokter umum, keluhan berkurang tetapi muncul kembali, semakin lama semakin lebar dan
kulit menjadi kering dan bersisik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan makula eritema dengan
sedikit papul, erosi dan skuma pada palmar dan digiti manus dekstra dan sinistra. Pemeriksaan
KOH tidak ditemukan hifa dan spora.
DIAGNOSIS BANDING
- Dermatitis kontak iritan
- Dermatitis kontak alergi
- Tinea manum

DIAGNOSIS : Dermatitis kontak iritan


TERAPI

UMUM
:
- Menghindari kontak dengan sabun cuci piring dengan menggunakan sarung
tangan saat mencuci piring.
- Tidak menggaruk bercak/lesi
- Kontrol ulang saat obat habis

KHUSUS
SISTEMIK
TOPIKAL

:
: Metilprednisolone 2 x 4 mg/ hari selama 7 hari
Cetirizine hcl 1 x 10mg /hari selama 5 hari
: Betametasone valerate 1 mg/gram

Loparan kasus kelompok

TINDAKAN
:Tidak dilakukan
PROGNOSIS:
QUO AD SANAM
: Dubia
QUO AD VITAM
: Bonam
QUO AD KOSMETIKUM
: Bonam

Nama dokter
SIP/STR
Alamat
Hp

: .....
: 01/IV/2015
: Jl. Alikelana no 11 Pekanbaru
: 08527858xxxx
Pekanbaru, 24 november 2015

R/ Metilprednisolone tab 4 mg No. XIV


S 2 dd 1 tab p.c
R/ Cetirizine hcl tab 10 mg No. V
S 1 dd 1 tab p.c
R/ Betametahsone valerate krim 0,1% No I
S u.e

Pro
Umur

: An. HX
: 16 tahun