STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU NAMA DOKTER MUDA: Charmila Sari, Norra Purti Yolanda, Nurwahidah, Setiahasti Saily, Siti Aisyah
NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT STATUS PERNIKAHAN
: An. HX : 16 tahun :Perempuan :Pelajar :Jl. DR. Sutomo, Pekanbaru :Belum Menikah
PENDIDIKAN AGAMA SUKU NO RM RSAA TGL MRS
: SMP : Islam : Minang : 918401 : 14-3-2016
ANAMNESIS: Autoanamnesis KELUHAN UTAMA : Gatal-gatal ditelapak dan jari-jari tangan kanan dan kiri sejak 6 bulan SMRS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: - Sejak 6 bulan SMRS pasien mengeluhkan gatal-gatal ditelapak dan jari-jari tangan kanan dan kiri, gatal dirasakan sepanjang hari terutama saat pasien selesai mencuci piring, sabun yang digunakan adalah sunlight, tidak lebih gatal pada malam hari, tidak lebih gatal jika berkeringat, disertai timbul bercak berwarna kemerahan, awalnya selebar koin dan muncul bintil-bintil kecil berair, terasa gatal, dan panas. Pasien mengaku sering menggaruk bagian yang gatal. Kemudian pasien berobat ke dokter umum diberikan obat minum dan salap, keluhan dirasa berkurang tetapi tidak kontrol seminggu setelah konsumsi obat, keluhan muncul kembali, sehingga lama-kelamaan kulit menjadi kering, bersisik, dan semakin lebar. - Tidak terdapat gatal-gatal di bagian tubuh lainnya. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat asma Alergi makanan dan alergi obat-obatan disangkal Riwayat bersin-bersin pada pagi hari disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA: Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama Tidak ada riwayat asma Alergi makanan dan alergi obat-obatan disangkal Riwayat bersin-bersin pada pagi hari disangkal STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen
: Tampak sakit ringan
: Komposmentis : TB: 145 cm BB: 38 kg : Cor dan pulmo dalam batas normal : Dalam batas normal
Loparan kasus kelompok
STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)
Lokasi
: Regio palmar dextra et sinistra, digiti manus II, III, IV, V dextra, digiti manus IV dan V sinistra.
Efloresensi
: Palmar dextra : makula eritematous dengan sedikit papul, erosi dan squama, central healing (-), tepi tidak aktif, likenifikasi (-)
RESUME : Pasien perempuan, 16 tahun datang dengan keluhan gatal sejak 6 bulan SMRS ditelapak dan jari-jari tangan kanan dan kiri, gatal sepanjang hari terutama saat pasien selesai mencuci piring (menggunakan sunlight), disertai timbul bercak berwarna kemerahan, awalnya selebar koin dan muncul bintil-bintil kecil berair, terasa gatal, dan panas. Kemudian pasien berobat ke dokter umum, keluhan berkurang tetapi muncul kembali, semakin lama semakin lebar dan kulit menjadi kering dan bersisik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan makula eritema dengan sedikit papul, erosi dan skuma pada palmar dan digiti manus dekstra dan sinistra. Pemeriksaan KOH tidak ditemukan hifa dan spora. DIAGNOSIS BANDING - Dermatitis kontak iritan - Dermatitis kontak alergi - Tinea manum
DIAGNOSIS : Dermatitis kontak iritan
TERAPI
UMUM : - Menghindari kontak dengan sabun cuci piring dengan menggunakan sarung tangan saat mencuci piring. - Tidak menggaruk bercak/lesi - Kontrol ulang saat obat habis
KHUSUS SISTEMIK TOPIKAL
: : Metilprednisolone 2 x 4 mg/ hari selama 7 hari Cetirizine hcl 1 x 10mg /hari selama 5 hari : Betametasone valerate 1 mg/gram
Loparan kasus kelompok
TINDAKAN :Tidak dilakukan PROGNOSIS: QUO AD SANAM : Dubia QUO AD VITAM : Bonam QUO AD KOSMETIKUM : Bonam
Nama dokter SIP/STR Alamat Hp
: ..... : 01/IV/2015 : Jl. Alikelana no 11 Pekanbaru : 08527858xxxx Pekanbaru, 24 november 2015
R/ Metilprednisolone tab 4 mg No. XIV
S 2 dd 1 tab p.c R/ Cetirizine hcl tab 10 mg No. V S 1 dd 1 tab p.c R/ Betametahsone valerate krim 0,1% No I S u.e
Pro Umur
: An. HX : 16 tahun
Dokumen Serupa dengan Laporan Kasus Kelompok 1 - Dermatitis Kontak Iritan
