PEMERINTAHAN DISTRIK ABEPURA

KELURAHAN YOBE
RT.01 / RW. 04
Alamat : Jalan Timika Belakang Bioskop Dewi No. 50 Abepura Kode Pos
99351

SURAT PENGANTAR
NOMOR :

/ V / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 01/RW. 04 Kelurahan Yobe Distrik Abepura dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama lengkap

Tempat/Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Pekerjaan

Status Perkawinan

NIK

Alamat

1. Bahwa saudara tersebut benar benar penduduk di kelurahan Yobe Distrik Abepura dan bertempat
tinggal di RT.01/RW.04
2. Surat keterangan ini di berikan untuk keperluan :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan Ini Di Berikan Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Dikeluarkan di : ABEPURA
Tanggal:

KETUA RT.01/RW.04

RAJIMAN SIBELA, SE