Anda di halaman 1dari 5

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :


dr. Etika Andi Rakhman
No. ID dan Nama Wahana :
RSUD Simo Boyolali
Topik :
Appendisits Akut
Tanggal (kasus) :
9 Maret 2015
Nama Pasien :
Nn. D
No. RM :
1402078022
Tanggal Presentasi :
26 Juni 2015
Pendamping :
dr. Siti Nur Rokhmah
Tempat Presentasi :
RSUD Simo Boyolali
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
1

Lansia
Bumil
Deskripsi :

Anamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 9 Maret 2015 pukul 19.00 WIB di
Instalasi Gawat Darurat RSUD Simo dan didukung dengan catatan medis.

Seorang wanita usia 22 tahun dating dengam keluhan perut kanan bawah nyeri sejak 3
hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Keluhan nyeri dirasakan semakin memberat
saat beraktifitas dan disertai demam. Pasien mengaku belum menikah dan sedang tidak
menstruasi. Mual (+) Muntah (+) 2kali dalam 1 hari. Diare (-) nyeri BAK(-) nyeri BAB
(-) pasien masih bias kentut dan makan-minum baik.

Tujuan :
Menegakkan diagnosis dan tatalaksana pada pasien PPOK
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas :
Diskusi
Presentasi dan
Diskusi
E-mail
Pos

Data Pasien :
Nn.N
No. Registrasi : 1402078022
Bangsal :

Terdaftar Sejak : 9 Maret 2015


Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Gambaran Klinis
Seorang wanita usia 22 tahun dating dengam keluhan perut kanan bawah nyeri sejak 3
hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Keluhan nyeri dirasakan semakin
memberat saat beraktifitas dan disertai demam. Pasien mengaku belum menikah dan
sedang tidak menstruasi. Mual (+) Muntah (+) 2kali dalam 1 hari. Diare (-) nyeri
BAK(-) nyeri BAB (-) pasien masih bias kentut dan makan-minum baik.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat keluhan serupa (-)


Riwayat alergi (-)
Riwayat asma (-)

3. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.
4. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik
Pasien tinggal bersama dengan kedua orangtua dan 2 saudara kandung
5. Lain-lain
Sosial ekonomi cukup, pasien menggunakan fasilitas pembayaran umum.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 9 MAret 2015
A.

Keadaan Umum

Pasien tampak kesakitan, compos mentis, gizi kesan cukup

B.

Tanda Vital

Tensi : 110/70 mmHg


Nadi : 78x/ menit, irama reguler
Frekuensi Respirasi : 22 x/menit

C.
D.
E.

Kulit

Suhu : 39.2 0C
Warna kuning langsat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),

Kepala
Mata

kering (-), petechie (-), ikterik (-)


Bentuk mesocephal
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3

F.
G.

THT
Leher

H.

Thorax :
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)


Tak ada kelainan
JVP R+2cm (tidak meningkat), pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher (-)
Iktus kordis tidak tampak
Iktus kordis tidak kuat angkat
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea
medioklavicularis sinistra

Auskultasi

konfigurasi jantung kesan tidak melebar


Bunyi jantung I-II murni, intensitas takikardi, reguler, bising (-)

Pulmo :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Normochest, simetris, Pengembangan dada kanan = kiri


Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Sonor / Sonor
Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing
(-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus paru (-/-),
krepitasi (-/-)

I.

Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended (-)


Bising usus (+) normal
Timpani, pekak alih (-)
Supel, nyeri tekan (+) : daerah iliaca sinistra, iliaca dekstra,
umbilicus, hampir semua daerah flanck dekstra.
Pemeriksaan untuk apendisitis:
Jenis Pemeriksaan

Interpretasi

Nyeri tekan Mc Burney


4
Rovsing sign

+
+

Psoas sign
Obturator sign

+
+