Anda di halaman 1dari 5

Identitas

Nama

Usia

Pekerjaan

Agama

Status

Alamat

Anamnesis
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan

1.3 Pemeriksaan Fisik


Status Generalis
Keadaan Umum

Kesadaran

Tanda vital

TD

Nadi

Nafas

Suhu

Kepala

Kulit

Mata

Telinga

Hidung

Mulut

Leher

Jantung :
Inspeksi

Palpasi

Batas kanan jantung :


Batas kiri jantung

Batas atas jantung

Auskultasi

Paru:

Abdomen:

Ekstremitas:

Motorik: Kekuatan :

Pemeriksaan penunjang

Resume

Pemeriksaan yang disarankan:

Diagnosis:

Tatalaksana:
Non Medikamentosa :

Medikamentosa:

Prognosis
Quo ad vitam

Quo ad functionam

Quo ad sanantionam