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INFORME DE SEMINARIO
CURSO: PATOLOGA SEMESTRE ACADEMICO: 2016-I

(VII CICLO)

UNIDAD: I
TITULO DE LA UNIDAD: LESIN Y ADAPTACIN CELULAR. INFLAMACION
TEMA:
GRUPO N 1
TEMA: ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
1. GRANULOMA. Definicin. Morfologa. Etiologa. Patogenia.
Ejemplos.
CARBONEL LEN KATIA
2. ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRNICA. Concepto.
Etiologa. Patogenia. Clnica. Diagnstico.
CUMPA ASIN MARIA
3. GRANULOMAS INFECCIOSOS. Tuberculosis. Definicin.
Etiologa. Clnica. Patogenia.
FONSECA DAZ BENEDICTO
4. GRANULOMAS INFECCIOSOS. Lepra. Definicin. Etiologa.
Clnica. Patogenia.
RODRGUEZ COSIO DAGOBERTO
5. GRANULOMA LETAL DE LA LNEA MEDIA. Concepto.
Etiologa. Clnica.
TABOADA LOZANO FERNANDO

INTEGRANTES DEL GRUPO:


CODIGO

201410288
20131006
20101149
201410054
20131107

APELLIDOS Y NOMBRES

CARBONEL LEN KATIA


CUMPA ASIN MARIA
FONSECA DAZ BENEDICTO
RODRGUEZ COSSIO DAGOBERTO
TABOADA LOZANO FERNANDO

DOCENTES:
Dr. Manuel Muro Castro. (Docente)
Dr. Mario Castro Racchum (Docente)
FECHA DE PRESENTACION:

LUNES 21 DE MARZO

PIMENTEL 2016

NOTA GRUPAL NOTA PERSONAL

FICHA DE EVALUACION DE SEMINARIOS


ASIGNATURA: PATOLOGA
CICLO: VII
TEMA: ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS

SEMESTRE: 2016-I
UNIDAD
FECHA: 21 MARZO 2016

COMPETENCIAS:
1: ...
2: ...
3: ..
INSTRUCCIONES:
1. El seminario se realiza al terminar la unidad didctica respectiva.
2. El docente genera experiencias de aprendizaje para que el alumno tenga la oportunidad de lograr la competencia
3. En el recuadro INTEGRANTES DEL GRUPO el nombre y cdigo de los integrantes del grupo. .
4. El recuadro ASPECTOS EVALUADOS contiene la ESCALA DEEVALUACIN con 4 niveles). La sumatoria se aplica
tanto a la nota del grupo y personal.
N

1
2
3
4
5

INTEGRANTES DEL GRUPO


CARBONEL LEN KATIA
CUMPA ASAN MARIA
RODRGUEZ COSSIO DAGOBERTO

CODIGO
201410288
20131006
20101149
201410054

TABOADA LOZANO FERNANDO

20131107

FONSECA DAZ BENEDICTO

ESCALA DE EVALUACION
EXCELENTE
BUENO
REGULAR
DEFICIENTE

4
3
2
0

PONDERACION
ASPECTOS EVALUADOS

NOTA PERSONAL
Corresponde al N del alumno

4
I
N
F
O
R
M
E

1. La introduccin tiene objetivos precisos


2. El cuerpo sigue una secuencia lgica y coherente con el
tema
3. Desarrolla contenidos en forma suficiente
4. Conclusiones coherentes con los objetivos
5. Bibliografa redactada segn normas de Vancouver

D
I
S
C
U
S

1. Demuestra dominio del tema


2. Planteamientos claros y precisos
3. Posee capacidad de sntesis

I
O
N

4. Respuestas a las preguntas son coherentes con el tema


5. Uso adecuado de los medios y materiales educativos
PUNTAJE

GRUPAL

INTRODUCCIN
La inflamacin crnica tiene una duracin prolongada (semanas omeses) y en este perodo
coexisten la inflamacin, las lesiones tisulares y los intentos de reparacin en combinaciones
variables.
Puede aparecer tras una inflamacin aguda, o la inflamacin crnica puede comenzar de forma
insidiosa, como una respuesta de bajo grado indolente sin manifestaciones de una reaccin
aguda. Este ltimo tipo de inflamacin crnica es la causa de la lesin tisular existente en
algunas de las enfermedades humanas ms discapacitantes y frecuentes, como la artritis
reumatoide, la aterosclerosis, la tuberculosis y la fibrosis pulmonar. Se ha relacionado tambin
con la progresin del cncer y con cuadros que antes se consideraban puramente
degenerativos, como la enfermedad de Alzheimer.
De acuerdo al aspecto morfolgico, la inflamacin crnica puede ser inespecfica o especfica,
considerndose especfico al cuadro histolgico que sea caracterstico de una determinada
enfermedad, y por lo tanto, pueda sugerir la etiologa del proceso.
La inflamacin granulomatosa es un tipo definido de inflamacin crnica que se encuentra en
una serie limitada de procesos infecciosos y no infecciosos. Las reacciones inmunitarias suelen
estar implicadas en el desarrollo de granulomas.

OBJETIVOS

Analizar las enfermedades granulomatosas ms conocidas


Describir el trmino granuloma y su etiopatogenia.
Indicar el cuadro clnico de las enfermedades granulomatosas.

ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
1. GRANULOMA.
a) DEFINICIN.
Es una coleccin de clulas lisadas o fragmentadas y un resto granular amorfo rodeados de un
margen inflamatorio neto; este aspecto es caracterstico de un foco de inflamacin
Rica reaccin inflamatoria con abundantes macrfagos, trata de controlar la infeccin cuando la
defensa inicial constituida por neutrfilos resulta inadecuada. Esto suele determinar
acumulaciones de macrfagos activados que tratan de aislar los microbios.
Con algunos antgenos persistentes o no degradables, como los bacilos tuberculosos que
colonizan los pulmones y otros tejidos, el infiltrado perivascular est dominado por los
macrfagos durante un perodo de 2 o 3 semanas.
Los macrfagos activados con frecuencia
experimentan una transformacin morfolgica en

clulas similares a un epitelio, por lo que se las denomina clulas epitelioides; sus citoplasmas
son amplios, granulares, de lmites poco precisos, prximos entre s, sin espacio intersticial.
Una agregacin microscpica de clulas epitelioides, habitualmente rodeadas por un reborde
de linfocitos, se denomina granuloma (fig. 6-21).
Este patrn de inflamacin, llamada inflamacin granulomatosa, tpicamente se asocia a una
activacin intensa de los linfocitos T con produccin de citocinas (fig. 6-22). Tambin puede
estar producido por cuerpos extraos que activan a los macrfagos sin desencadenar una
respuesta inmunitaria adaptativa.

Un granuloma es un intento celular de contener a un agente lesivo difcil de erradicar. En este


intento se suelen activar los linfocitos T de forma intensa, y esto activa los macrfagos, que
pueden ocasionar lesiones en los tejidos normales.

b) MORFOLOGA.

Los granulomas son formaciones nodulillares de carcter inflamatorio productivo, por lo comn
de 1 a 2 mm. de dimetro, constituidas esencialmente por macrfagos. Ellas se explican por la
presencia local de un agente causal insoluble.
En los granulomas puede haber fenmenos alterativos, como necrosis, adems, otras clulas
de carcter inflamatorio, como polinucleares, linfocitos y plasmocitos; puede haber vasitos de
neoformacin, fibroblastos y fibrillas colgenas. En la evolucin de algunos granulomas se
observa un reemplazo de los macrfagos por fibroblastos y un progresivo aumento de fibras
colgenas hasta la formacin de una especie de cicatriz. Los macrfagos pueden
desencadenar una proliferacin local de fibroblastos y adems estimular la formacin fibrillas
de colgeno (fibroblastos facultativos).
Los macrfagos tpicamente son clulas de tamao mediano a grande, de citoplasma granular
rosa plido, relativamente abundante, levemente eosinfilo, de bordes difuminados, de forma
que parecen fusionarse entre ellas; de ncleo circular, ovalado o reniforme, de escaso
contenido en cromatina y membrana nuclear neta, puede mostrar repliegues en la membrana.
Los granulomas viejos desarrollan un ribete perifrico de fibroblastos y tejido conjuntivo (figura
4.15). El citoplasma puede presentar vacuolas, gotitas de grasa, hemosiderina, partculas o
clulas fagocitadas (eritrofagia, linfofagia).
En algunos granulomas predominan las clulas epiteloideas, que son macrfagos
transformados en clulas principalmente secretoras y con menor capacidad macrofgica (figura
4.15).

Figura 4.15.
A la izquierda, granuloma hecho de
macrfagos jvenes; a la derecha,
granuloma de clulas epiteloideas.
(Modificado de Adams DO. The
granulomatous
inflammatory
response. A review. Am J Pathol
1976; 84:164-183)

En varios granulomas se presentan clulas gigantes histiocitarias multinucleadas. El citoplasma


y los ncleos presentan en general caracteres similares a los de los macrfagos. Las clulas
gigantes se forman por divisin sucesiva de ncleos sin divisin del citoplasma (plasmodio).
Algunos creen que se producen por fusin de macrfagos (y representaran por tanto un
sincicio). Las clulas gigantes multinucleadas ms frecuentes son: clulas de cuerpo extrao,
clulas de Langhans y clulas gigantes de Touton). Todas son formadas por la fusin de
macrfagos en la lesin. Al igual que las clulas epitelioides estas clulas gigantes poseen
importantes funciones secretoras. Linfocitos, clulas plasmticas, fibroblastos y ocasionalmente
granulocitos tambin pueden ser encontrados en algunos granulomas. Los fibroblastos
producen colgeno, el soporte estructural de la cicatriz, y es el tejido conectivo el que permite el
endurecimiento de los granulomas.
El rol central de los granulomas es defender al hospedador contra irritantes persistentes.
(figura 4.16).
Figura 4.16.
A la izquierda, clula gigante de
Langhans: ncleos dispuestos en
forma de herradura; a la derecha,
clulas gigantes de reaccin a
cuerpo extrao: ncleos algo
vesiculosos,
dispuestos
irregularmente
con
nuclolos
prominentes.

Pueden medir hasta unos 250 micrones (tericamente en el lmite de la visin macroscpica).
Las primeras tienen dos caractersticas principales: los ncleos se disponen en la periferia y en
forma de una herradura. En las de reaccin a cuerpo extrao los ncleos se disponen
irregularmente, suelen ser vesiculosos y presentar un nuclolo notorio, el citoplasma con
frecuencia es ligeramente basfilo. Estas clulas suelen verse en relacin con partculas
extraas y signos evidentes de fagocitosis.
Los granulomas, vistos en conjunto, son muy polimorfos, y pueden presentarse en muchas
enfermedades; pero el aspecto histiolgico vara poco dentro de una determinada enfermedad,
por lo cual el reconocimiento de un tipo de granuloma puede orientar en el diagnstico
nosolgico.
Los granulomas inmunes difieren en su aspecto histolgico dependiendo del agente causal
involucrado.
Los granulomas tuberculosos sufren en su evolucin una necrosis especial, denominada
caseosa, a nivel central. Las clamidias desarrollan granulomas con necrosis central de tipo
colicuativo, y el micobacterium leprae, granulomas que no sufren necrosis a lo largo de su
evolucin.
En las micosis el tipo de necrosis vara, a veces es de tipo caseiforme (histoplasmosis) o
colicuativo (en otras micosis).
Haya necrosis o no, la evolucin progresiva de esta inflamacin crnica es hacia la
cicatrizacin o fibrosis cicatrizal reparativa. Mientras persista el agente continuar la
inflamacin activa. Si aqul es neutralizado o contenido por la respuesta inmune celular
eficiente, quedarn como recuerdo ndulos cicatrizales, fibrosos o fibrocalcificados. Si la
respuesta inmune celular no es eficiente, el granuloma ya no podr constituirse, en mayor o
menor grado, permitiendo al agente biolgico causal su multiplicacin y diseminacin a partir
del sitio donde estaba confinado.
c) ETIOLOGA.
Los agentes etiolgicos conocidos que pueden producir granulomas inmunes son:
Las micobacterias, clamidias, salmonella tiphy, yersinia enterocoltica, pasteurella tularensis,
bartonella (agente productor de la enfermedad por araazo de gato), brucelosis, micosis

profundas (histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, criptococosis y coccidiodomicosis, como las


micosis ms frecuentes) y algunos parsitos tales como esquistosoma, toxoplasma y toxocara.
La sfilis produce, en su perodo terciario, lesiones nodulares, circunscriptas, constitudas por
un centro necrtico, de aspecto ms bien compacto y consistencia elstica, similar al caucho,
delimitadas por tejido fibroso en su periferia. Estas lesiones son macroscpicamente evidentes
y se denominan gomas. Microscpicamente se observa un rea central de necrosis gomosa,
acidfila y ms o menos granular y amorfa, rodeado por una empalizada de macrfagos,
clulas gigantes multinucleadas, linfocitos, plasmocitos y fibroblastos. Esta lesin es
considerada por algunos autores como granuloma, pero el treponema pallidum, su agente
etiolgico, no es un microorganismo de vida intracelular, y desarrolla tanto en la forma primaria
como secundaria de la enfermedad una respuesta inmune humoral, no constatndose el
desarrollo de hipersensibilidad celular, al menos a la luz de los conocimientos actuales. De
todas maneras, la lesin plantea al patlogo el diagnstico diferencial con entidades
granulomatosas, y motiva el uso de tincin argntica para tratar de identificar a la noxa causal.
Fuera de los agentes infecciosos de vida intracelular, se observa granulomas inmunes en
enfermedades autoinmunes tales como la enfermedad de Crohn, cirrosis biliar primaria, y una
enfermedad sistmica, hasta ahora de causa no conocida y probablemente autoinmune, la
sarcoidosis. Restos de linos de sutura, astillas de madera o metlicas, materiales de prtesis,
talco, u otro material extrao que ingrese al organismo y no sea digerible, pueden generar
granulomas por cuerpo extrao. En contadas situaciones la reaccin se desencadena por
precipitacin tisular de sales minerales de origen endgeno, como en los tofos gotosos, las
calcinosis circunscriptas o la incrustacin litisica en la pared de la vascula biliar.
d) PATOGENIA.
Existen dos tipos de granuloma diferentes en su patogenia.
Los granulomas de cuerpo extrao se desarrollan frente a material extrao e inerte,
endgeno o exgeno, no degradable, frente a agentes infecciosos de vida intracelular y
baja patogenicidad, y frente a algunas respuestas autoinmunes.
Es tpico que se formen granulomas de cuerpo extrao alrededor de material, como el
talco (asociado al consumo de drogas intravenosas), suturas y otras fibras que son lo
bastante grandes para impedir su fagocitosis por un solo macrfago y que no inducen una
reaccin inflamatoria especfica o una respuesta inmunitaria. Las clulas epitelioides y las
clulas gigantes estn apuestas a la superficie del cuerpo extrao y, en general, se puede
identificar el material extrao en el centro del granuloma, especialmente si se mira con luz
polarizada, porque se ve refrctil.

Los granulomas inmunitarios estn producidos por partculas insolubles capaces de


inducir una respuesta inmunitaria celular. Cuando la respuesta inmunitaria produce
granulomas, el agente incitante se degrada escasamente o lo hace en forma de partculas.
El prototipo de granuloma inmunitario es el producido por el bacilo de tuberculosis.
Los granulomas inmunes se producen como consecuencia del desarrollo de una
respuesta inmune adaptativa, en la que participa la inmunidad celular con activacin de
linfocitos TCD4+ Th1 (hipersensibilidad retardada o tipo IV), la cual se monta en respuesta
a la presencia de agentes patgenos de vida intracelular (antgeno proteico extrao). En
estas respuestas, los macrfagos atrapan el antgeno proteico extrao, lo procesan y
presentan pptidos a los linfocitos T especficos para un antgeno, que se activan.
Los linfocitos T responsables de la respuesta producen citocinas, como IL-2, que activa a
otros linfocitos T, y de este modo perpeta la respuesta, y tambin IFN-, que es
importante para la activacin de los macrfagos, estos macrfagos se agrupan en forma
compacta y se transforman en clulas gigantes multinucleadas, por fusin citoplasmtica
de los mismos, pueden alcanzar hasta 50 de dimetro, y sus ncleos pueden disponerse
en la periferia del citoplasma (clulas gigantes tipo Langhans) o en el sector central
(clulas gigantes tipo cuerpo extrao).
En la periferia del granuloma se evidencia linfocitos, fibroblastos y en ocasiones
plasmocitos. Como todo proceso tiene una dinmica y una evolucin en el transcurso del
tiempo. La fibrosis y colagenizacin perifrica ser ms evidente cunto ms antigua sea
la lesin. Algunos granulomas pueden desarrollar necrosis central, que luego cicatriza.
Es necesario conocer en profundidad, el mecanismo de hipersensibilidad retardada, para
comprender la fisiopatologa del granuloma inmune, su morfologa y evolucin.

Si el granuloma se form por un cuerpo extrao relativamente inerte, la respuesta inmune


no participa en su patogenia. Aqu los macrfagos y clulas gigantes rodean al material
extrao, demasiado grande para sufrir fagocitosis por un nico macrfago.
El prototipo de granuloma inmunitario es el asociado a la infeccin por Mycobacterium
tuberculosis. En esta enfermedad, se denomina al granuloma tubrculo. Se suele
caracterizar por la existencia de necrosis caseosa central (v. fi g. 2-27 ). Por el contrario, la
necrosis caseosa es poco frecuente en otras enfermedades granulomatosas.
M. tuberculosis causa granulomas bien formados con presencia de pocas micobacterias
Los patrones morfolgicos de las diversas enfermedades granulomatosas pueden ser lo
bastante distintos para permitir una distincin razonablemente exacta por un patlogo
experto (v. tabla 2-8 ) sin embargo, existen tantas presentaciones atpicas que siempre es
necesario identificar el agente etiolgico especfico con tcnicas especiales para
grmenes (p. ej., tcnicas de tincin acidorresistentes para los bacilos tuberculosos),
cultivos (enfermedades fngicas y tuberculosis), con tcnicas moleculares (p. ej., reaccin
en cadena de la polimerasa para la tuberculosis) y estudios serolgicos (p. ej., en la sfilis).
e) EJEMPLOS.
La tuberculosis es el prototipo de enfermedad granulomatosa, pero la sarcoidosis, la
enfermedad por araazo de gato, el linfogranuloma inguinal, la lepra, la brucellosis, la sfilis,
algunas infecciones micticas, la beriliosis, las reacciones frente a lpidos irritantes y algunas
enfermedades autoinmunitarias tambin se incluyen dentro de este grupo. Es importante
reconocer el patrn granulomatoso en las muestras de biopsia, dado el limitado nmero de
posibles trastornos que lo pueden provocar y la importancia de los diagnsticos asociados a
estas lesiones.

La inflamacin granulomatosa es una forma distintiva de inflamacin mononuclear


generalmente provocada por agentes infecciosos que resisten la erradicacin y son capaces de
estimular una intensa inmunidad mediada por clulas T (p. ej., M. tuberculosis, Histoplasma
capsulatum , huevos de esquistosoma).
La inflamacin granulomatosa se caracteriza por la acumulacin macrfagos activados
llamados clulas epitelioides que pueden fusionarse para formar clulas gigantes. En
algunos casos existe un rea central de necrosis caseosa

2. ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRNICA

a) DEFINICION:
La enfermedad granulomatosa crnica se describi
inicialmente por Janeway, en 1954, y se denomin
enfermedad granulomatosa fatal de la infancia; desde
entonces, la comprensin de la patogenia, el diagnstico
oportuno y el tratamiento adecuado han permitido la
supervivencia de los pacientes con esta enfermedad.
La enfermedad granulomatosa crnica es una inmunodeficiencia primaria, especficamente
deficiencia de fagocitosis. Es causada por la dificultad de los neutrfilos para destruir
eficazmente a los microorganismos fagocitados, debido a defectos en la NADPH oxidas, el
complejo enzimtico que realiza el estallido respiratorio en las clulas fagocticas y produce
los radicales libres de oxgeno para la eliminacin de agentes patgenos.
Aunque las clulas fagocticas de los pacientes con CGD pueden moverse normalmente e
ingerir microorganismos de forma normal, estas no pueden destruir ciertos tipos de bacterias y
hongos debido al metabolismo anormal dentro de la clula. El perxido de hidrgeno y otros
compuestos que contienen oxgeno son producidos durante la fagocitosis en fagocitos
normales. Estos compuestos que contienen oxgeno son necesarios para destruir ciertas
bacterias y hongos una vez que estos microorganismos se encuentran dentro de las clulas
fagocticas.
Las clulas fagocticas de los pacientes con CGD no pueden procesar el oxgeno de forma
propia y crear los compuestos que contienen oxgeno y que son necesarias para destruir. Como
resultado, estos pacientes no poseen mecanismos importantes para destruir bacterias.
Algunas especies de bacterias, tales como el neumococo y estreptococo, producen
compuestos que contienen oxgeno tales como el perxido de hidrgeno. Cuando estas
bacterias son ingeridas por las clulas fagocticas de pacientes con CGD, las bacterias

contribuyen con su propio perxido de hidrgeno a la clula fagoctica defectuosa. Como


resultado, el defecto es vencido, y la clula fagoctica puede destruir estos organismos
utilizando el perxido de hidrgeno con el que contribuyeron las bacterias.
Por lo tanto, los pacientes con CGD no tienen una mayor susceptibilidad a infecciones con
estos organismos. nicamente son susceptibles a organismos tales como estafilococos y
hongos, los cuales no pueden producir perxido de hidrgeno y otros compuestos que
contienen oxgeno. Estos microbios no pueden suministrar el qumico necesario por la clula
fagoctica para destruir normalmente.
b) ETIOLOGIA:
Los mecanismos utilizados para la eliminacin de agentes patgenos por los fagocitos se
dividen en dependientes e independientes de radicales libres de oxgeno. En lo que se refiere a
la destruccin de patgenos o material fagocitado, es indispensable la produccin de radicales
libres de oxgeno en el fagocito activado (estallido respiratorio) para ejercer su funcin efectora
y provocar la muerte de las bacterias fagocitadas y la fragmentacin del material ingerido. Con
este fin, las clulas fagocticas dependen de la NADPH oxidasa.
Los productos de la NADPH oxidasa (ion superxido) tienen actividad antimicrobiana directa;
en conjunto con la mieloperoxidasa, el perxido de hidrgeno y el hipoclorito pueden producir
cido hipfalo con actividad microbicida.
La NADPH oxidasa est constituida por seis subunidades: una cadena glucosilada de 91 kDa
(gp91phox), una cadena no glucosilada de 22 kDa (p22phox), y las protenas p47phox,
p67phox, p40phox y p21rac. Estas protenas se encuentran agrupadas en el complejo
citocromo b558 (gp91phox + p22phox), asociadas con la membrana citoplsmica de los
grnulos de los fagocitos, y como protenas citoslicas (p47phox, p67phox, p40phox y p21rac)
en sus formas inactivas.
En los neutrfilos, 85% del citocromo b558 se encuentra en la membrana de los grnulos
especficos y el resto se localiza en los grnulos secretores. Despus de la activacin celular, al
fagocitar un microorganismo e iniciar los mecanismos de sealizacin intracelular (protenas G,
fosfolipasa C y protein cinasas C), se fosforilan los componentes citoslicos p47phox y
p67phox, proceso que provoca cambios conformacionales y favorecen la unin con p40phox al
citocromo b558 en la membrana celular; finalmente, ocurre la activacin y unin de p21rac
(protena de unin a GTP) al complejo, lo que permite la actividad de la NADPH oxidasa que a
su vez provoca la transferencia de electrones a molculas de oxgeno para formar radicales
libres de oxgeno (superxido, perxido de hidrgeno e hipoclorito), fenmeno conocido como
estallido respiratorio.
Una vez producidos los radicales libres de oxgeno, son capaces de interactuar con el ion
potasio y las enzimas lisosomales, que en conjunto destruyen protenas, polisacridos, lpidos,
ADN y ARN de los microorganismos fagocitados, resultando en la eliminacin del agente
patgeno.
Se ha demostrado que la enfermedad granulomatosa crnica tiene una base gentica, que ante
alguna mutacin en los genes de la NADPH oxidasa, entorpece la funcin adecuada del
complejo e impide la formacin de radicales libres de oxgeno y, en consecuencia, la
destruccin de microorganismos fagocitados, lo que favorece las infecciones fngicas y por
grmenes positivos a catalasa, responsables de las manifestaciones clnicas.
c) PATOGENIA:
Esta patologa es causada por un defecto funcional en el mecanismo de estallido
respiratorio de las clulas fagocticas, lo que conduce a que sean incapaces de matar a los
microorganismos que fagocitan. Como consecuencia estos microorganismos continan vivos

dentro de las clulas de defensa hasta que finalmente, cuando las clulas mueren, quedan
nuevamente libres.
Esta incapacidad microbicida lleva a que los pacientes sean
incapaces de controlar de manera efectiva las infecciones.
La formacin de granulomas es un intento del sistema de
defensa de estos pacientes para contener la propagacin
del microorganismo invasor.
Este defecto tiene un origen gentico y en la mayora de los
casos se hereda como recesivo ligado al sexo (al
cromosoma X), si bien en un pequeo grupo la herencia
es autosmica recesiva.
En este tipo de herencia recesiva ligada al cromosoma X, es necesaria la presencia de un gen
anormal en el cromosoma X de cada uno de los padres para causar la enfermedad en la mujer,
pero en los hombres un solo cromosoma X con el gen alterado puede causar la enfermedad.
En 95% de los pacientes el diagnstico se establece antes de los cinco aos de edad, en
promedio al ao de vida, especialmente en los casos con defectos ligados al cromosoma X.
Las principales manifestaciones se deben a procesos infecciosos repetidos y graves. Los
microorganismos implicados en la mayor parte de las infecciones son: Staphylococcus aureus,
Burkholderia cepacia, Serratia marcescens,
Nocardia y Aspergillus.
En una revisin de casos de enfermedad granulomatosa crnica, en el Instituto Nacional de
Pediatra (INP) realizada por Staines y colaboradores, adems de algunos de los grmenes
mencionados se encontraron aislamientos de Citrobacter freundii, Staphylococcus hominis,
Pseudomonas sp, Mycobacterium tuberculosis, Enterobacter cloacae, Salmonella typhi y
Candida sp.
Los nios con enfermedad granulomatosa crnica ligada al cromosoma X tienen inicio ms
temprano de los sntomas y manifestaciones mas graves, que evolucionan a dao del rgano
afectado por granulomas e infecciones graves y frecuentes, y por consiguiente, morbilidad y
mortalidad elevada.
d) CLINICA:
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad granulomatosa crnica pueden aparecer desde
la etapa de lactante o en la edad adulta.
Los sitios frecuentes de infeccin son la piel, los pulmones, los ganglios linfticos y el hgado,
generalmente concomitantes con neumona, asociada o no con complicaciones (empiema,
abscesos pulmonares), adenitis abscedada, abscesos hepticos, perianales y osteomielitis.
Las bacteriemias secundarias a infecciones por B. cepacia, S. marcescens o Chromobacterium
violaceum son poco frecuentes; sin embargo, recientemente se aisl Granulibacter
bethesdensis como agente causal de adenitis necrosante en un pacientes con enfermedad
granulomatosa crnica.
Las infecciones micticas son la principal causa de muerte en estos pacientes. La afeccin
sea durante la infeccin fngica ocurre generalmente por proximidad con un pulmn afectado,
que se extiende hasta las costillas o los cuerpos vertebrales. Los agentes ms frecuentes son
Aspergillus fumigatus y Aspergillus nidulans, este ltimo es exclusivo de la enfermedad
granulomatosa crnica, por lo que su aislamiento debe hacer sospechar el diagnstico, lo
mismo que aislamientos de hongos no patgenos como Penicillium piceum.

Recientemente, se describieron casos agudos de neumona invasora por Aspergillus sp


asociada con la exposicin ambiental de grandes cantidades de esporas fngicas en el
procesamiento de compostas, que resulta ser la manifestacin inicial de la enfermedad
granulomatosa crnica en adolescentes y adultos jvenes.
Las infecciones por el bacilo de Calmette-Gurin se reportan en pacientes con enfermedad
granulomatosa crnica y son generalmente localizadas, las micobaterias son responsables de
6% de las neumonas en estos casos; los pacientes son ms susceptibles a M. tuberculosis y
puede ser un problema en zonas endmicas.

Infecciones en los huesos

Infecciones cutneas frecuentes o difciles de curar como:


abscesos
infeccin crnica dentro de la nariz
furnculos
eccema impetiginizado (eccema complicado por una infeccin)
imptigo
abscesos perianales (abscesos alrededor del ano)

Infecciones en las articulaciones

Diarrea persistente

Neumona
que ocurre frecuentemente
difcil de curar

Inflamacin de los ganglios linfticos en el cuello que se desarrolla de manera


temprana en la vida, permanecen inflamados u ocurren con frecuencia. Los ganglios
linfticos pueden formar abscesos que requieren drenaje quirrgico.
e) DIAGNOSTICO:

Como en todas las inmunodeficiencias primarias, el antecedente de infecciones recurrentes o


inusualmente graves desde edades tempranas debe sugerir el diagnstico.
El patrn de herencia es sugerido por el antecedente familiar ligado al cromosoma X
(antecedente de varones enfermos en la rama materna) o, bien, autosmico recesivo si existe
consanguinidad.
En el caso especfico de la enfermedad granulomatosa crnica, los abscesos, granulomas,
neumonas recurrentes, linfadenitis, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso en el crecimiento,
retraso en la cicatrizacin o dehiscencia de heridas y aislamientos de grmenes asociados con
la enfermedad deben orientar las pruebas diagnsticas especficas. La cuenta total de
leucocitos no es sugerente de la enfermedad, pero la elevacin en la velocidad de
sedimentacin globular y la protena C reactiva son marcadores sensibles de infeccin en estos
pacientes.
Las pruebas diagnsticas de la enfermedad miden la produccin de radicales libres o actividad
de los mismos a travs de:
1

La prueba de reduccin de nitroazul de tetrazolio (NBT) consiste en exponer in vitro a los


neutrfilos a sustancias bacterianas, como lipopolisacrido (activador) y al compuesto
tetrazolio (incoloro). Al producirse, el anin sper oxido reduce al tetrazolio en formazano,
el cual es visible al microscopio de luz; estimula la respuesta oxidativa de 90 a 100% en

neutrfilos sanos. La prueba es fcil de realizar, accesible, econmica y de gran utilidad en


los casos con sospecha de patrn ligado al cromosoma X; sin embargo, se requiere
personal con experiencia para su interpretacin.
2

En la actualidad la citometra de flujo para identificar la oxidacin de dihidrorodamina-123


(DHR) es el patrn de referencia. Al activarse los fagocitos reducen la DHR al compuesto
rodamina (altamente fluorescente) y permite el conteo de clulas funcionales.

El anlisis por quimioluminiscencia (emisin de luz como resultado de una reaccin


qumica) de los neutrfilos es til para demostrar la ausencia de citocromo b558 en los
pacientes con enfermedad granulomatosa crnica.

La reduccin de citocromo-c permite, por citometra de flujo, identificar la produccin del


ion superxido, se ha convertido en referencia para protocolos de investigacin.

El diagnstico clnico se establece con base en la historia clnica sugerente y la prueba de


produccin alterada de radicales libres de oxgeno.
El mtodo definitivo para conocer el defecto molecular de los pacientes con enfermedad
granulomatosa crnica se realiza con la secuencia directa de los genes de las subunidades del
complejo NADPH oxidasa; por ejemplo: gp91phox, gp22phox, gp47phox, gp67phox en los
cuales se detectan eliminaciones, inserciones o mutaciones puntuales. El defecto molecular
identificado resulta en la ausencia de la expresin de protenas del citocromo b558.

3. GRANULOMA INFECCIOSO: TUBERCULOSIS

a) DEFINICION:
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y es
causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis). Se transmite de una persona a otra a
travs de gotculas generadas en el aparato respiratorio pacientes con enfermedad pulmonar
activa.
La infeccin por M. tuberculosis suele ser asintomtica en personas sanas, dado que
su sistema inmunitario acta formando una barrera alrededor de la bacteria.
Los sntomas de la tuberculosis pulmonar activa son tos, a veces con esputo que
puede ser sanguinolento, dolor torcico, debilidad, prdida de peso, fiebre y sudoracin
nocturna. La tuberculosis se puede tratar mediante la administracin de antibiticos durante
seis meses.
b) ETIOLOGIA:
Las bacterias Mycobacterium tuberculosis que causan la tuberculosis se transmiten de
una persona a otra por el aire. Esas bacterias se liberan en el aire cuando una persona
enferma de tuberculosis tose, estornuda, habla o canta. Las personas que se encuentran cerca
pueden inhalar las bacterias e infectarse. Hay dos tipos de afecciones de la tuberculosis:
LA INFECCIN
TUBERCULOSIS.

DE

TUBERCULOSIS

LATENTE Y

LA

ENFERMEDAD

DE

Las bacterias de la tuberculosis pueden vivir en su cuerpo sin que usted se enferme.
Esto se denomina infeccin de tuberculosis latente. En la mayora de las personas que inhalan

las bacterias de la tuberculosis y se infectan, su cuerpo puede combatir las bacterias para
impedir que se multipliquen. Las personas con la infeccin de tuberculosis latente no se sienten
enfermas, no presentan sntomas ni pueden transmitir las bacterias de la tuberculosis a otras
personas.
Si estas bacterias se activan en el cuerpo y se multiplican, la persona pasar de tener
la infeccin de tuberculosis latente a tener la enfermedad de tuberculosis. Las personas que
tienen la enfermedad de tuberculosis por lo general presentan sntomas y pueden transmitir las
bacterias de la tuberculosis a los dems.
FACTORES DE RIESGO DE LA TUBERCULOSIS
A cualquiera le puede dar tuberculosis, pero las personas con alto riesgo generalmente
pertenecen a estas dos categoras:

Personas infectadas recientemente por las bacterias de la tuberculosis.


Personas con afecciones que debilitan el sistema inmunitario.

Riesgo ms alto de infectarse por las bacterias de la tuberculosis en los siguientes


casos:
Ha estado con una persona que tiene la enfermedad de tuberculosis.
Es originario de un pas donde la TB es muy comn o lo ha visitado.
Vive o trabaja en lugares donde la tuberculosis es ms comn, como un refugio para
desamparados, una prisin o crcel o establecimientos de cuidados a largo plazo.
Es un trabajador de atencin mdica que atiende a clientes o pacientes con un alto
riesgo de la enfermedad de tuberculosis.
Probabilidad de presentar la enfermedad de tuberculosis una vez que se infecta en los
siguientes casos:
Tiene la infeccin por el VIH.
Es un nio menor de 5 aos.
Se infect con la bacteria de tuberculosis en los ltimos dos aos.
Tiene otros problemas de salud que dificultan que su cuerpo combata la enfermedad.
Fuma cigarrillos o abusa del alcohol o las drogas.
No le trataron adecuadamente la infeccin de tuberculosis latente o la enfermedad de
tuberculosis en el pasado.
c) CLINICA:
En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener
sntomas comunes a otras enfermedades, como son fiebre, cansancio, falta de apetito, prdida
de peso, depresin, sudor nocturno y disnea en casos avanzados; ms cuando se agregan las
aflicciones de tos y expectoracin purulenta por ms de quince das debe estudiarse, pues se
considera un sntoma respiratorio.
En un 25 % de los casos activos, la infeccin se traslada de los pulmones, causando otras
formas

de

tuberculosis.

Ello

ocurre

con

ms

frecuencia

en

aquellos

pacientes

inmunosuprimidos y en nios. Las infecciones extra pulmonares incluyen la pleura, el sistema


nervioso central causando meningitis, el sistema linftico causando escrfula del cuello,
el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en el
caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada

lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es


contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis pulmonar.
d) PATOGENIA
El contagio se produce habitualmente por va aergena a partir de
pacientes bacilferos con lesiones pulmonares abiertas, es decir,
conectadas con el exterior por un bronquio de drenaje. Al toser se
generan aerosoles de pequeas partculas lquidas (gotas de
Flgge), en cuyo interior se encierran uno o dos bacilos. Al
evaporarse queda tan slo el ncleo de bacilos que permanece
flotando en el medio ambiente y se desplaza con las corrientes de
aire pudiendo ser aspirado por otras personas. Las partculas de
tamao superior a 10 m quedan retenidas en la barrera mucosa de
las vas respiratorias superiores y son eliminadas por el sistema
defensivo mucociliar, pero las de menor tamao (entre 1 y 5 m)
tienen la capacidad de llegar hasta los alvolos y desencadenan la primo infeccin.
Las otras posibles vas de contagio han dejado de tener importancia epidemiolgica. La
transmisin digestiva por la leche de vacas enfermas (M. bovis) est controlada gracias al
procedimiento de pasteurizacin sistemtico de la leche de consumo. Por tanto, el nico
reservorio relevante de M. tuberculosis causante del mantenimiento de la pandemia es el ser
humano infectado.
En la mayora de las ocasiones, los escasos bacilos que llegan hasta los alvolos son
fagocitados y destruidos por los macrfagos. Slo un pequeo porcentaje de las personas
infectadas (aproximadamente, el 10%) llegar a desarrollar la enfermedad; la mitad de ellos
tempranamente, a los pocos meses de la infeccin, mientras que el otro 5% necesitar de un
largo intervalo (a veces, de varias dcadas) para que se produzca la reactivacin endgena de
lesiones aparentemente curadas que albergan en su interior micobacterias en condiciones
metablicas adversas pero potencialmente viables.
La aspiracin de M. tuberculosis hasta los alvolos desencadena una serie de respuestas
tisulares e inmunolgicas conocidas como primoinfeccin tuberculosa. En primer lugar, se
produce un foco de alveolitis exudativa; los macrfagos eliminan un determinado nmero de
micobacterias y si la invasin no ha sido masiva, muchas veces no se pasa esta fase local.
Cuando la infeccin se propaga por las vas linfticas intrapulmonares hasta los ganglios
regionales paratraqueales o mediastnicos da lugar al llamado complejo bipolar (foco pulmonar
y adenopatas). En esta fase es habitual que se produzcan pequeas diseminaciones bacilares
por va hematgena a los segmentos apicales pulmonares, riones, hgado y huesos, que por
lo general suelen controlarse localmente y que no tienen trascendencia clnica alguna.
En las 2-10 semanas posteriores a la infeccin se pone en marcha una respuesta inmunolgica
celular desencadenada por los antgenos de la membrana y del citoplasma de las
micobacterias. Los macrfagos reconocen y procesan dichos antgenos y los muestran a los
linfocitos T para que estimulen, mediante liberacin de linfocinas, la transformacin de un gran
nmero de macrfagos en clulas que estn altamente especializadas en la lucha contra las
micobacterias (clulas epiteliales y gigantes de Langhans).
Los linfocitos activadores de los macrfagos, las clulas epiteloides y las gigantes se sitan
concntricamente para rodear e intentar destruir a los bacilos intrusos dando lugar al
caracterstico granuloma tuberculoso que al cabo de un tiempo se reblandece en su centro y
deja un ncleo de necrosis caseosa. En muchos casos, este sistema defensivo controla
totalmente la infeccin y una vez cumplido su cometido se reabsorbe dejando tan slo una
pequea cicatriz fibrosa que, para mayor seguridad, acostumbra a calcificarse.
En estas circunstancias es posible que la primoinfeccin haya sido asintomtica y que
incluso no deje secuelas detectables en la radiografa de trax; lo que s queda es la memoria
inmunolgica que se pondr de manifiesto con la prueba de la tuberculina y permitir

diferenciar los individuos infectados (tuberculina positivos) de los no infectados (tuberculina


negativos). As pues, segn el balance inicial entre el sistema inmunitario del husped y las
micobacterias tuberculosas, se distinguen tres situaciones diferentes:
Exposicin sin infeccin. No se objetiva respuesta inmunitaria (reaccin de la tuberculina
negativa), no evidencia de enfermedad.
Infeccin sin enfermedad. Reaccin positiva a la tuberculina sin evidencia de enfermedad.
Enfermedad activa. Sntomas y signos clinicorradiogrficos y confirmacin bacteriolgica.
La tuberculosis postprimaria, tambin denominada secundaria o tuberculosis de tipo
adulto, es la forma clinicorradiogrfica ms frecuente, aunque en general el individuo no tiene
constancia de la primoinfeccin previa por haber sido sta asintomtica o poco aparente.
En algunos casos, sobre todo en los pases con alta prevalencia de tuberculosis, la
tuberculosis secundaria se debe a una reinfeccin exgena pese al relativo grado de inmunidad
del sujeto infectado. No obstante, lo ms comn es la reinfeccin endgena por micobacterias
latentes capaces de resistir ocultas en el interior de algunas clulas, o en pequeos focos
caseosos en condiciones metablicas adversas en un continuo equilibrio con las defensas
orgnicas, que se rompe tras muchos aos por alteraciones, transitorias o persistentes, de la
inmunidad.

4. GRANULOMA INFECCIOSO: LEPRA


A) DEFINICIN
La Lepra es una enfermedad infecciosa crnica producida por el Mycobacterium leprae llamado
bacilo de Hansen. Este germen, al igual que el de la tuberculosis presenta el carcter tintorial
de ser cido-alcohol resistente, pero a diferencia del mismo an no ha podido ser cultivado
aunque s inoculado en animales de experimentacin.
La va de penetracin del microorganismo en el ser humano es desconocida,y se cree que se
transmite de persona a persona a travs de las gotas de flge infectadas por lesiones en las
vas respiratorias superiores o probablemente a travs de la piel por pequeas lesiones de
rascado. Es captada por los macrfagos alveolares y se disemina por el torrente circulatorio y
slo se reproduce en las zonas ms fras del cuerpo.
Despus de un tiempo de incubacin prolongado, de meses a aos, la enfermedad se
manifiesta por distintas lesiones localizadas fundamentalmente a nivel de los tegumentos (piel y
mucosas) y del sistema nervioso perifrico. En las formas ms graves las lesiones tambin
involucran vsceras como hgado, bazo, ganglios, ojos, rganos genitales, mdula sea,
laringe, etc. Esta enfermedad puede presentarse a cualquier edad y afecta algo ms al sexo
masculino. Los nios son ms susceptibles a la infeccin.
La enfermedad no se transmite de madre a hijo, a pesar de que la leche puede contener
bacilos. El contacto prolongado y la convivencia con enfermos es un factor importante en la
transmisin de la lepra si bien la tasa de contagio entre cnyuges es de slo el 7%. Es ms

comn en los pases tropicales y subtropicales pero se encuentra tambin casos en paises de
clima fro.
B) ETIOLOGA
El mecanismo de transmisin no es conocido. Se sabe que M. leprae es una micobacteria con
un poder de contagio muy pobre. Entre los principales factores de riesgo estn el hacinamiento
y el contacto prolongado. Recientemente se ha estudiado la posibilidad de la va respiratoria
como canal importante de transmisin. Los pacientes con Lepra son quienes presentan una
gran carga bacteriana en los tejidos, describindose hasta 7.000 millones de bacilos por gramo
de tejido. Se sabe que los casos no lepromatosos tienen una carga bacteriana mucho ms
pequea, del orden de un milln de organismos en total. El bacilo se ha encontrado en gran
nmero en la mucosa nasal (100 millones de microorganismos viables por da). Si bien se crea
que la piel podra ser una superficie de transmisin, esto nunca se ha podido comprobar. Se ha
descrito una viabilidad del bacilo que oscila entre 36 horas hasta 9 das fuera del cuerpo
humano, siendo as posible la transmisin por fmites. Parece que la va de entrada podra ser
el sistema respiratorio, el cual se ha investigado en ratones inmunocomprometidos siendo
posible la inoculacin por aerosoles.
An no se ha establecido una relacin con un vector, pero no se ha podido descartar tal
posibilidad. La lepra tiene un poder de contagio bajo, por lo que necesita circunstancias
apropiadas para poder infectar al husped. Se han reportado casos de LT asociados a tatuajes,
principalmente en la India. La transmisin vertical de madre a hijo se ha reportado, por lo que
es imperativo el seguimiento en dichos casos.

C) CLNICA
El sistema nervioso perifrico es blanco del bacilo de la lepra y se asocia a una gran variedad
de manifestaciones clnicas que caracterizan a esta micobacteriosis. Puede haber lesin de
nervios perifricos drmicos, principalmente el tibial posterior, el cubital, el mediano y el
peroneo lateral. Existe una reaccin osteofibrtica superficial perineural haciendo los nervios
palpables a la exploracin fsica. El compromiso de estos nervios ocasiona engrosamiento,
dolor, prdidas sensoriales y motoras. La afectacin de pequeas fibras nerviosas drmicas
ocasiona hipoanestesia, anhidrosis y prdida de la sensibilidad trmica. Existe una variedad de
lepra en la que hay afectacin neurolgica solamente con presentacin neurtica asimtrica,
que es ms frecuente en India y Nepal. Otras enfermedades que se asocian con el
engrosamiento de nervios perifricos y que forman parte del diagnstico diferencial son: la
amiloidosis primaria y otras enfermedades hereditarias, como la enfermedad de Charcot-MarieTooth, la enfermedad de Dejerine-Sottas y la enfermedad de Refsum.
La afectacin del sistema msculo esqueltico se reporta hasta en un 95% de los casos. Las
manifestaciones seas ms frecuentes son las inespecficas debidas a hipoanestesia
secundaria a dao neurolgico que provoca lceras, deformidades y fracturas. Es importante
mencionar la osteoporosis como la segunda manifestacin ms frecuente en los pacientes con
lepra.
En la LL se han reportado casos con compromiso testicular, principalmente atrofia y orquitis
aguda asociados a eritema nodoso. El ojo se puede afectar por infiltracin directa o por
afeccin del nervio ptico. Hay reportes que apuntan que hasta un 11% de los pacientes
multibacilares presentan amaurosis en el momento del diagnstico. Una variante frecuente en
Mxico es la LL difusa descrita en 1851 por Lucio y Alvarado. Se caracteriza por una infiltracin
difusa que da un aspecto mixedematoso y atrfico de la piel, con singular proyeccin en los
pabellones auriculares. Las manifestaciones oculares principales de la lepra son lagoftalmos,
queratitis y entropin.
D) PATOGENIA
La lepra afecta principalmente la piel, los nervios perifricos superficiales, los ojos y otros
rganos como los testculos. Es frecuente que el motivo de consulta de los pacientes con lepra

sea la presencia una dermatosis diseminada, aunque tambin puede ser por paresias,
parestesias o manifestaciones sistmicas como fiebre y prdida de peso. La LL se considera en
un espectro dinmico progresivo, sistmico e infectante. El estudio bacteriolgico es positivo y
la reaccin de Mitsuda es negativa (intradermorreaccin con lepromina) debido a la ausencia
de inmunidad celular especfica. La LT es estable, rara vez transmible y, en ocasiones,
autolimitada. En el estudio bacteriolgico hay ausencia de bacilos. Existe una reaccin de
Mitsuda positiva y en la biopsia se observan caractersticamente granulomas.

Lepra lepromatosa nodular conformando la tpica facies leonina


Lepra tuberculoide
El espectro tuberculoide (LT y BT) se presenta como escasas mculas hipopigmentadas,
hipoestsicas, bien delimitadas con bordes eritematosos elevados y zonas centrales atrficas.
En el rostro es difcil encontrar disminucin de la sensibilidad debido a una abundante
inervacin sensitiva. Se asocia con anhidrosis y prdida de anejos. Debido a que la LT
representa un estado inmunolgico competente, no es tpico observar lesiones grandes o en
gran nmero. La LT puede presentar resolucin espontnea debido al buen sistema
inmunolgico del husped.
Lepra lepromatosa
El espectro categrico lepromatoso (LL y BL) se caracteriza por ppulas y ndulos que
confluyen, pudiendo originar una marcada infiltracin difusa de la piel que da lugar a la
denominada facies leonina y a la madarosis. Las lesiones suelen ser simtricas y bilaterales.
En etapas tempranas la piel suele tener una apariencia infiltrada y crea. En esta polaridad
suele haber ms afectacin nerviosa e incapacidad que en la tuberculoide. Existen dos
variedades clnicas de la LL, que son la nodular y la difusa.
Casos dimorfos
Los casos dimorfos tienen una presentacin clnica aguda o subaguda y provienen de casos
indeterminados. Se considera una situacin clnica inestable y transitoria en la cual se le debe
iniciar el tratamiento oportuno. Casi todos los casos dimorfos evolucionan hacia LL.
Clnicamente se presentan como placas eritematoescamosas circulares o anulares con bordes
externos difusos e internos bien delimitados. La evolucin de la lesin deja atrofia y prdida de
los anejos de la piel. En ocasiones se ha descrito que si los bordes externos de la lesin anular
estn bien definidos tiende a evolucionar a LT, y si el interno es el ms definido entonces
evolucionar a LL.

Lepra dimorfa caracterizada por placas infiltradas, eritematoescamosas, anulares con bordes
internos netos con datos de atrofia central.
Reacciones agudas

El eritema nodoso leproso (tipo II) se acompaa de sntomas sistmicos como alteracin del
estado general, astenia, adinamia, fiebre, artralgias y prdida de peso. Esta reaccin leprosa se
presenta hasta en un 60% de los pacientes con LL y puede aparecer en varias ocasiones a lo
largo de la evolucin. Hay ndulos dolorosos que aparecen principalmente en las extremidades
inferiores y, en ocasiones en el tronco, de evolucin subaguda. Una variante de la reaccin
lepromatosa tipo II es el eritema necrosante o fenmeno de Lucio, en el que hay mculas rojas
congestivas que evolucionan a ampollas o escaras, dejando ulceraciones y posteriormente
cicatrices atrficas. El mecanismo asociado es el depsito de inmunocomplejos. Actualmente
se estudia una relacin entre el fenmeno de Lucio y M. lepromatosis.
La reaccin reversa (tipo I) se presenta en casos interpolares y se asocia a cambios
hormonales como el puerperio o a la farmacoterapia, principalmente a los frmacos
antileprosos. Es una reaccin antignica producida por variaciones en el estado inmunolgico
del paciente debido a un mecanismo de hipersensibilidad mediado por clulas. Se presenta a
los pocos meses de haber iniciado el tratamiento o tras el abandono del mismo.
Caractersticamente hay manchas eritematosas de aspecto congestivo asociadas a ampollas,
ulceracin y/o necrosis de tejidos. El aspecto ms importante a considerar es la neuritis que
presentan los pacientes, siendo imperativo la instauracin de un tratamiento efectivo y oportuno
antes de que el dao sea irreversible.

5. GRANULOMA LETAL DE LA LINEA MEDIA

a) CONCEPTO

El Linfoma Nasal de Clulas T/Natural Killer (LNT/NK), fue descrito en 1897 por Mc Bride, sin
embargo no se lleg a su identificacin y clasificacin como entidad independiente dentro del
grupo de los linfomas no hodking hasta 1994. Durante este tiempo ha recibido mltiples

denominaciones y son: Granuloma letal de la lnea media, Ulceracin granulomatosa,


Granuloma de Stewart, Rinitis gangrenosa progresiva, Reticulosis maligna de la lnea media,
Lesin angiocntrica inmunoproliferativa, Granuloma maligno centrofacial, Granuloma
gangrenescens, Reticulosis polimorfa, Sarco lupo pernio, Linfoma sinonasal, Pseudolinfoma,
Linfoma angiocntrico, Linfoma nasal de clulas T/NK.
Actualmente se incluye dentro de la clasificacin de consenso de la OMSEORTS para linfomas
cutneos primarios.
El LNT/NK tiene baja prevalencia en occidente (1,5%), sin embargo en Asia y algunos pases
americanos es ms alta (2,6-7%). Esta entidad es agresiva, con una sobrevida de 5 meses
para pacientes con compromiso cutneo y extracutneo; en pacientes que presentan solo
compromiso cutneo se ha reportado hasta 27 meses de sobrevida. El diagnstico puede
resultar difcil necesitando muchas veces varias biopsias para lograrlo. La quimioterapia
sistmica es el tratamiento de eleccin pero los resultados son frecuentemente desalentadores.

b) ETIOLOGIA:
Para fines de este trabajo, se consideraron como etiologas del sndrome destructivo de la lnea
media todas aquellas enfermedades que ocasionan inflamacin y necrosis del centro del
macizo facial; que incluyen las estructuras del tracto respiratorio superior tanto supra como
infrapalatinos, piso de las rbitas, senos paranasales, los huesos etmoides, vmer, maxilar,
cornetes inferior y medio, huesos propios de la nariz y las estructuras adyacentes. De acuerdo
con lo mencionado, las enfermedades que pueden originar este sndrome se mencionan en el
siguiente cuadro:

c) DESCRIPCIN CLNICA
La enfermedad puede ocurrir en todos los grupos de edad, pero la mayor parte de los pacientes
se encuentran en su quinto o sexto decenios. Es un poco ms frecuente en mujeres y aparece
en todas las razas.
Suelen aparecer en tres fases:
1 Fase
inicial
o
prodrmica:
Obstruccin
nasal, rinorrea purulenta
y
en
ocasiones sinusitis.
2 Fase de estado: Ulceracin de la mucosa nasal y oral con participacin de las encas y
el paladar.
3 Fase Terminal: Destruccin masiva del cartlago nasal, paladar seo y paredes de los
senos paranasales, progresando hacia la rbita y estructuras intracraneales.

Algunos pacientes se presentan con enfermedad de la cavidad bucal, sea aislada o junto con
trastorno de nariz y senos paranasales, esto puede ocurrir en forma de ulceraciones de la
mucosa bucal, encas o paladar duro o blando.
La enfermedad puede ser indolente o fulminante, pero es siempre progresiva y ocurre
destruccin inexorable de tejido blando, cartlago y hueso. Se produce erosin de las paredes
de los senos paranasales, con extensin hacia las estructuras contiguas, como la rbita, y
afeccin ocular subsecuente.
Con frecuencia se infectan el tejido necrosado y las cavidades de los senos paranasales, por lo
regular con Staphylococcus aureaus, lo que agrava los sntomas generales de anorexia y
paladar. Es interesante el hecho de que rara vez haya linfadenopata local, pero si existe,
sugiere un tumor maligno subyacente.
Si bien la enfermedad tal vez aumente y disminuya en su progresin, si se deja sin tratamiento
siempre es mortal. Se ha informado que los procedimientos quirrgicos en las zonas afectadas,
pueden conducir a la aceleracin rpida de la enfermedad, si bien despus de tratamiento
apropiado, el desbridamiento de las reas necrosadas puede auxiliar la curacin
La muerte se presenta por infeccin generalizada secundaria o por inanicin. Otras causas de
muerte son: erosin de un vaso sanguneo importante con exanguinacin o erosin hacia
el sistema nervioso central y meningitis subsecuente.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
El diagnstico de las lesiones destructivas centrofaciales se basa en la clnica y en los
hallazgos histopatolgicos, suele ser difcil, ya que clnicamente es inespecfico,
histolgicamente produce extensa necrosis, generalmente presenta invasin vascular y
presencia de clulas inflamatorias. No existe un marcador de linaje perfecto para los linfocitos
NK, la mayora presentan CD56 positivo, pero no siempre, adems comparten marcadores con
otras clulas linfoides.

Este linfoma se caracteriza por un infiltrado atpico polimorfo con clulas de diferentes tamaos
y destruccin de los vasos adyacentes. Su grado de polimorfismo va desde un infiltrado linfoide
atpico hasta un linfoma francamente maligno con diferentes grados de necrosis. Lipford et al lo
clasificaron en tres grados: grado 1, infiltrado perivascular compuesto por linfocitos plasmticos
y clulas atpicas; grado 2, aumento del nmero de atipias de linfocitos con necrosis local, y
grado 3, linfoma evidente con destruccin vascular y alto grado de necrosis.
Ante un cuadro clnico similar se deben excluir una serie de enfermedades infecciosas
(histoplasmosis, blastomicosis, coccidiomicosis, lepra, tuberculosis, sfilis, leishmaniasis,
rinoescleroma) y neoplsicas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Granulomatosis de Wegener:

Tiene afeccin extrafacial cuya etiologa es vascultica.


Tpicamente se afecta el tracto respiratorio superior a nivel de senos paranasales (50 a
80%), mucosa nasal (70%), farngea e incluso traqueal, y otitis media condicionado por
inflamacin granulomatosa extravascular, vasculitis granulomatosa y necrosis de
arterias de pequeo calibre en los tractos respiratorios superior e inferior. Esto ltimo
explica las alteraciones pulmonares que pueden encontrarse que van desde ndulos,
infiltrados fijos o cavidades. Tambin se acompaa de glomerulonefritis, casi siempre
segmentaria y necrotizante focal. Otros rganos tambin pueden verse afectados
aunque con menor frecuencia como la piel, sistema nervioso, pericardio entre otros.
Existe relacin estrecha con anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos con patrn
citoplsmico (ANCAc). El tratamiento generalmente incluye esteroide y ciclofosfamida o
metotrexate, habindose realizado incluso plasmafresis sin embargo el pronstico es
an muy variable ya que en algunos lugares se reportan mortalidad dentro del primer
ao y en otras con supervivencia de hasta el 80% a los 5 aos del diagnstico.

Causas infecciosas:

El trmino mucormicosis, se aplica a infecciones oportunistas causadas por miembros


del gnero rhizopus, mucor, absidia y cunninghamella.
Las condiciones predisponentes son: cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal crnica
y tratamiento con esteroides o droga citotxicas.
Los sntomas iniciales son de una sinusitis bacteriana. A la exploracin presentan
lesiones ulcerosas necrticas negras, adherentes a la mucosa.12,13 Dado que se
disemina rpidamente a travs de los vasos sanguneos, su forma clnica caracterstica
es la rinocerebral, con manifestaciones de neuropata craneal. La evolucin es rpida y
puede ser letal si no se detecta a tiempo. En estos casos la nica oportunidad de
sobrevida que tiene el paciente es, posterior a los resultados de examen directo con
datos que sugieren la presencia de hongos, el tratamiento agresivo mediante ciruga
extensa y la administracin de anfotericina B.
Causas tumorales

Los linfomas nasales, anteriormente se catalogaban como granuloma letal de la lnea media,
debido a que no se poda concluir un diagnstico definitivo, actualmente se puede definir su
caracterstica neoplsica dado los estudios de inmunohistoqumica. Los linfomas sinonasales
ocupan el segundo lugar en frecuencia del grupo de linfomas extranodales en la regin de
China, y son raros en pases occidentales. Estas lesiones estn caracterizadas por infiltrado
angiocntrico y angioinvasivo. Se han asociado a virus de Epstein-Barr ya que se ha
encontrado genoma de este virus en el ncleo de estas clulas. Estos linfomas nasales
expresan el inmunofenotipo CD4, CD20 y CD45. Su evolucin generalmente es agresiva. El
tratamiento de eleccin es con quimioterapia y radioterapia.

CONCLUSIONES

Analizamos las enfermedades granulomatosas ms conocidas. La

enfermedad o

inflamacin granulomatosa es un tipo definido de inflamacin crnica que se encuentra


en una serie limitada de procesos infecciosos y no infecciosos. Las reacciones

inmunitarias suelen estar implicadas en el desarrollo de granulomas.


Describimos el trmino granuloma y su etiopatogenia. El granuloma es una coleccin
de clulas lisadas o fragmentadas y un resto granular amorfo rodeados de un margen
inflamatorio neto; este aspecto es caracterstico de un foco de inflamacin. Los agentes
etiolgicos

conocidos

micobacterias,

que

clamidias,

pueden

salmonella

producir
tiphy,

granulomas
yersinia

inmunes

enterocoltica,

son:

Las

pasteurella

tularensis, bartonella (agente productor de la enfermedad por araazo de gato),


brucelosis, micosis profundas (histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, criptococosis y
coccidiodomicosis, como las micosis ms frecuentes) y algunos parsitos tales como

esquistosoma, toxoplasma y toxocara.


Indicamos el cuadro clnico de las enfermedades granulomatosas.

IBLIOGRAFA

Kumar V, Abbas A, Fausto N, Aster J. Robbins y Cotran - Patologa estructural y


funcional. Mc Graw Hill-Interamericana, Madrid, 8va edicin.

Manual Patologa General. Inflamacin Granulomatosa. Universidad Catlica de Chile.


[acceso:
18
de
marzo
del
2016]
Disponible
en:
http://escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/patol_064.html

Lattante R. Anatoma Patolgica de la Inflamacin Crnica Granulomatosa. [acceso: 19


de
marzo
del
2016]
Disponible
en:
http://www.patologiafcm.com.ar/wpcontent/uploads/downloads/2012/05/Inflamacion-granulomatosa.pdf

Rengifo L. Linfoma nasal de clulas t/natural killer. Reporte de un caso. [acceso: 18 de


marzo
del
2016]
Disponible
en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologia/v17_n2/pdf/a06v17n2.pdf.