Anda di halaman 1dari 3

INSTRUMEN SUPERVISI RESIKO JATUH

RUANG

TANGGAL SUPERVISI :
OBSERVASI
N
O

REG

NAMA

DOKUMENTASI

ASPEK YG DINILAI
PEMASA
NGAN
GELANG
KUNING
Y

TDK

PEMASAN
GAN
PENGAMA
N TEMPAT
TIDUR
Y
TDK

PENGISIAN CEKLIS SKP

ASSESMENT AWAL
RESIKO JATUH

KIE PASIEN DAN


KELUARGA

PHM

TDK
PHM

TDK
DLAKUKN

DIISI
LENG
KAP
LENG
KAP

TIDAK
LNGKP

JUMLAH PASIEN RESIKO

JUMLAH PASIEN RESIKO

JUMLAH PASIEN RESIKO

JATUH TINGGI

JATUH SEDANG

JATUH RENDAH

DIISI
TDK
LENG
KAP

TDK
DIISI

ASSESMENT
LANJUTAN
RESIKO JATUH
DIISI
DIISI
TDK
LNG
TDK
DIISI
KP
LGKP

KETERA
NGAN
VLID OBS
DG DOK
Y

TIDAK
DIISI

JUMLAH PASIEN TOTAL

KETERANGAN

HAMBATAN DAN ALTERNATIF SOLUSI TERKAIT PROGRAM PENGELOLAAN PASIEN BERESIKO JATUH

TD
K

NO

HAMBATAN

ALTERNATIF SOLLUSI

PETUGAS SUPERVISI ,

(....................................................................................................................)

LAPORAN BULANAN IDENTIFIKASI PASIEN RESIKO JATUH

PASIEN MEMAKAI
GELANG KUNING

KEJADIAN JATUH

RUANG

BULAN

PASIEN RAWAT INAP

% PASIEN RESIKO
JATUH

% KEJADIAN JATUH

0-14 TH >14 TH 60 TH 0-14 TH >14 TH 60 TH

0-14 TH

>14 TH 60 TH 0-14 TH

MENGETAHUI,
PETUGAS SUPERVISI

(..........................................)

KEPALA RUANG

(......................................................)

>14 TH

60 TH