Anda di halaman 1dari 4

KASUS

Seorang wanita usia 28 tahun datang diantar ibunya ke poli jiwa dengan keluhan tidur sejak
1,5 bulan yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum baik, tanda vital
dalam batas normal, status generalis dalam batas normal. Lakukan:
1.
2.
3.
4.
5.

Anamnese psikiatrik pada pasien dan ibunya


Pemeriksaan status mental pada pasien
Tentukan diagnosis multiaksial dan diagnosis banding
Berikan penatalaksanaan farmakologi pada pasien
Lakukan edukasi pada pasien dan ibunya
KASUS INSOMNIA
NO
Kasus
A. IDENTITAS PASIEN:
Pasien wanita, 28 tahun, pekerjaan pegawai di
perusahaan swasta, datang bersama ibunya (52
tahun) ke poli jiwa.
B. ANAMNESE
1. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama: Pasien sulit tidur
2. Onset
1,5 bulan ini.

3. Kronologis
Pasien mulai mengalami keluhan sulit tidur
sejak 1,5 bulan. Akhir bulan depan akan ada
promosi untuk kenaikan jabatan. Pasien sibuk
mempersiapkan diri untuk itu, dan merasa dia
harus bekerja lebih giat daripada biasanya agar
dia juga mendapatkan promosi jabatan.
Dengan naiknya jabatan pasien, maka gaji yang
diterima pasien menjadi bertambah sehingga
pasien dapat mencukupi kebutuhan sehari-hari
ibu dan ketiga adiknya.
3 bulan yang lalu, ayah pasien meninggal
sehingga ia merasa harus menjadi tulang
punggung keluarga. 2 adik pasien merupakan
mahasiswa dan 1 adik pasien masih SMP.

Teori

Minimal 1 bulan untuk


diagnosis insomnia non
organik.
Sindrom insomnia:
- Transient insomnia: 2-3
hari
- Short term insomnia:
sampai dengan 3 minggu
- Long term insomnia: lebih
lama, biasa pada sakit
medis (kronik, terminal)
atau psikiatrik tertentu
(80% pasien psikiatri
tidurnya bermasalah)
- Initial insomnia: Kesulitan
untuk tidur
- Delayed insomnia:
kesulitan mempertahankan
tidur

4. Faktor memperberat dan memperingan


Pasien belum berobat ke dokter dan tidak
membeli obat apapun untuk mengobati
keluhannya.
5. Kualitas
Pasien sulit dalam memulai tidur, pasien mulai
dapat tidur jam 02.00 dini hari.
Pasien harus bangun jam 05.00 pagi untuk
sholat subuh dan menyiapkan diri ke kantor.
Karena pasien hanya tidur 3 jam/hari
membuatnya merasa lelah, letih pada saat ia
berada di kantor, sehingga membuat kurang
fokus dengan pekerjaannya.
6. Kuantitas
Pasien mengalami keluhan ini hampir setiap
hari selama 1,5 bulan ini.

2.

3.

7. Gejala penyerta
Tidak ada keluhan lain. Nafsu makan baik.
Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki gangguan jiwa.
Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga, memiliki
toko sembako di depan rumah mereka sehingga ibu
pasien tidak memaksa pasien harus bekerja keras
untuk keluarganya.
Pasien paling dekat dengan ibunya.
Riwayat Pribadi
1. Prenatal dan Perinatal
Saat hamil ibu pasien sehat, saat lahir pasien
langsung menangis, BBL: 3.000 gram, PB: 48
cm, lahir spontan di dokter, merupakan anak
pertama dan anak yang diinginkan.
2. Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)
Diasuh oleh ibunya sendiri. Toilet training tidak
susah.
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Perpisahan dengan orang tau saat di sekolah
mudah. Termasuk anak yang pintar di kelas,
selalu masuk dalam peringkat 3 besar di
kelasnya.
4. Pubertas remaja
Masa sekolah memiliki banyak teman, termasuk
anak yang pintar di kelas, selalu masuk dalam
peringkat 3 besar di kelasnya. Tidak pernah
memiliki masalah serius dengan teman dan
gurunya.
5. Masa dewasa
Pasien sudah bekerja di perusahaannya sekarang
sekitar 5 tahun. Pasien belum menikah. Saat

Insomnia pada pasien


cemas: sulit memulai tidur
Insomnia pasien depresi:
mudah tidur, tapi tengah
malam terbangun dan tak
bisa tidur lagi hingga pagi

PPDGJ:
Gangguan terjadi minimal 3
kali dalm seminggu selama
minimal 1 bulan

C.
D.

kuliah tidak ada masalah. Tidak ada hubungan


seksual sebelum menikah.
Kehidupan sekarang sudah sesuai keinginannya.
Agama islam, rajin sholat.
6. Fantasi, Impian, Nilai-nilai
Ingin menjadi wanita karir.
Tidak memiliki mimpi buruk yang berulang
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum, tanda vital dan status generalis
dalam batas normal.
Pemeriksaan Status Mental
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang wanita berusia 28 tahun, datang
dengan pakaian rapi dan sesuai dengan
umurnya. Kebersihan bersih. . Berdandan
biasa, tidak berlebihan.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normal dan tidak berlebihan
c. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
2. Mood dan Afek
a. Mood: Eutimia
b. Afek: serasi
3. Pembicaraan
a. Kuantitas: fasih/cukup.
b. Kecepatan produksi: spontan
c. Kualitas: Normal
4. Persepsi
Tidak ada halusinasi, ilusi, depersonalisasi dan
derealisasi.
5. Pikiran
a. Proses pikir: Tidak ada gangguan seperti
asosiasi longgar, inkoherensi, flight of idea,
sirkumtansial, tangensial.
b. Isi pikir: Tidak ada gangguan seperti
kemiskinan isi pikir, waham, obsesi, delusi,
kompulsi, fobia.
c. Bentuk pikir: realistik
6. Sensori dan Fungsi Intelektual
a. Kesadaran: compos mentis
b. Orientasi
Personal, ruang/spasial, waktu dan
situasional jernih/baik.
c. Memori
Segera: sarapan nasi ayam
Menengah: Minggu kemarin ia membeli tas
dari sepupunya
Panjang: tanggal lahir 04-Januari-1988

d. Konsentrasi dan Perhatian: Normal


e. Pemikiran abstrak: Normal
f. Informasi dan intelegensia: Normal
g. Pengendalian impuls: Baik
h. Daya nilai dan pertimbangan: Baik
i. Tilikan: 6
j. Taraf dapat dipercaya: Baik
E.
DIAGNOSIS
Aksis I : F 51.0 Insomnia Organik
DD: F 43.0 Reaksi Stres Akut
F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
F 32.0 Episode Depresif Ringan
Aksis II : Tidak ada diagnosa
Aksis III : Tidak ada diagnosa
Aksis IV : Masalah dengan pekerjaan dan ekonomi
Aksis V : GAF 1 tahun terakhir: 85
GAF 1,5 bulan: 75
GAF mutakhir: 70
F. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi
R/ Diazepam tab 5 mg no V
S 1 dd tab 1 (malam)
2. Non Farmakoterapi
Terpai kognitif perilaku menghindari hal-hal
yang dapat mengganggu tidur, misalnya:
a. Kebiasaan tidur yang buruk (bermalasmalasan di tempat tidur)
b. Pola bangun-tidur yang ireguler
c. Hiperaktivasi psikofisiologis
Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien.
KRITERIA PPDGJ INSOMNIA:
F 51.0 Insomnia Non Organik
Hal tersebut di bawah ini diperlukan untuk membuat diagnosis pasti:
a. Keluhan danya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur atau kualitas tidur
yang buruk.
b. Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal 1 bulan.
c. Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur (sleeplessness) dan peduli yang berlebihan
terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari.
d. Tidak puasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan
yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan.
Adanya gejala gangguan jiwa lain seperti depresi, ansietas, atau obsesi tidak
menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan. Semua komorbiditas harus dicantumkan
karena membutuhkan terapi sendiri.
Kriteria lama tidur (kuantitas) tidak digunakan untuk menentukan adanya gangguan, oleh
karena luasnya variasi individual. Lama gangguan yang tidak memenuhi kriteria diatas
(seperti pada transient insomnia) tidak didiagnosis disini dapat dimasukkan dalam reaksi
stres akut (F.43.0) atau gangguan penyesuaian (F.43.2)