Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN DANA

Bahwa Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Ignatius Chandra Wardana

No ID pelanggan
No KTP

: 0136899 (lihat diformulir berlangganan)


:3603281504820008

Dengan surat pernyataan ini memohon kepada pihak BigTV untuk di


proses pengembalian dana Saya :
Jumlah

: 200.000 IDR

Nama bank

: Bank Central Asia (BCA)

Cabang

: KCP Gading Serpong Tangerang

No rekening

: 8830905091

Nama pemilik rekening : Ignatius Chandra Wardana


Alasan
dan term

pengembalian dana

: Pemasangan tidak tepat waktu,


berlangganan tidak sesuai yang

diharapkan
Tmpt registrasi & nama sales : Hypermart Gading Serpong
Tangerang
Dhany ( 0838 - 78552356)
Santa ( 0857-78903839)
Tgl registrasi

: 30 Desember 2014

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Tangerang, 6 Januari 2015

Ignatius Chandra Wardana

(Nama jelas Pemohon)


*Mohon ditanda tangan dan sertakan copy KTP dan copy bukti pembayaran
pelanggan.

Anda mungkin juga menyukai