Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH


JALAN DR. RAJIMAN NO. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171

LAPORAN

HASIL VISITASI TIM


SMA/MA
TAHUN 2010
NAMA SMA/MA

: _____________________________________

ALAMAT

: _____________________________________

__________________________________

Lampiran 3
PERNYATAN ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama

: ........................................................................................

..
Unit Kerja
: ..........................................................................................
Alamat Kantor
: ..........................................................................................
........................................................................................
...
Bertugas sebagai asesor pada ;
Nama

Sekolah/Madrasah
: ...............................................................................

Alamat

Sekolah/Madrasah
: ...............................................................................
.............................................................................

..
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya
akan :
1.
bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab
serta menjunjung tingi kejujuran ;
2.
menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil
pelaksanaan akreditasi;
3.
tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau
bersama-sama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara
individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil
visitasi;
4.
tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik
secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir
1 s.d. 4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Pernyataan ini dibuat pada tangal .............................................
Di ................................................
Asesor

Materai
Rp.6000,________________________________

Lampiran 4
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di :


Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________
__________________________________________
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor
_________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari
:
1. _____________________________________
2. _____________________________________
telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s.d. _____________
Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas,
dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka
klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang
diberikan oleh sekolah/madrasah melalui isian instrumen akreditasi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________
Di _________________________
Kepala Sekolah/Madrasah,

_______________________

Saksi-Saksi

Nama

Tanda Tangan

1. Wakil Guru
2. Wakil Tata Usaha

____________________

____________________

Lampiran 5
PENGOLAHAN NILAI
A. Penentuan Hasil Visitasi Tim
B. Pengolahan Nilai Hasil Visitasi Tim
C. Rekapitulasi Nilai Hasil Visitasi Tim

Lampiran 5 a
INSTRUMEN VISITASI
Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II

Lampiran 6
LAPORAN PELAKSANAAN HASILVISITASI
Nama Sekolah/Madrasah

: __________________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________


Pelaksanaan Visitasi
__________________

: tanggal _____________ s.d.

Komponen

Standar Isi

2
3
4

Standar Proses
Standar Kompetensi Lulusan
Standar Pendidik dan Tendik
Standar Sarana dan
Prasarana
Standar Pengelolaan
Standar Pembiayaan
Standar Penilaian

5
6
7
8

Saran dan Rekomendasi


1.Standar Isi

2. Standar Proses

Nilai
Tertimban
g
Sekolah

Nilai
Tertimban
g
Visitasi
(Tim)

Catatan

3.Standar Kompetensi Lulusan

4. Standar Pendidik dan Tendik

5. Standar Sarana dan Prasarana

6. Standar Pengelolaan

7. Standar Pembiayaan

8. Standar Penilaian

Anggota Tim Asesor ;


Nama

Tanda tangan

1. _________________________

____________________________

2. _________________________

____________________________