Anda di halaman 1dari 14

Penilaian USG dari Ketebalan Segmen Uterus Selama Kehamilan,

Persalinan dan Setelah Persalinan

Tujuan : Untuk mengetahui rentang ketebalan segmen bawah rahim selama kehamilan pada
wanita yang belum pernah sesar dan untuk mengevaluasi hubungan antara ketebalan segmen
bawah rahim (LUS) saat USG dan ketebalan saat operasi.
Metode : Kami menilai ketebalan segmen bawah rahim menggunakan transabdominal dan
transperineal longitudinal CT Scan di setiap minggu kehamilan, saat persalinan dan setelah
persalinan pada 1000 wanita hamil tanpa sesar sebelumnya. Kedua, kami menilai ketebalan
segmen bawah uterus men segera sebelum sesar (menggunakan USG) dan intraoperatif
(menggunakan caliper mata) segera sebelum janin dikeluarkan pada 35 wanita dengan sesar
sebelumnya dan pada 29 wanita tanpa sesar sebelummnya, yang menjalani elektif sesar sebelum
persalinan.
Hasil : Kami melakukan 20.307 pengukuran ketebalan LUS di antara 119 dan 944 perempuan
pada setiap minggu di usia kehamilan, pada 944 wanita selama persalinan, dan pada 936 wanita
setelah melahirkan. Kami mengamati hubungan yang kuat antara transabdominal dan
transperineal USG (P <0,001) dan korelasi terbalik antara ketebalan LUS dan usia kehamilan (P
<0,001), dengan ketebalan rata-rata 5,1 1,4 mm pada 20 minggu, 3,6 1,3 mm pada 30
minggu, dan 2,3 0,6 mm pada 40 minggu usia kehamilan. Pada wanita yang menjalani elektif
SC, kami mengamati hubungan yang kuat antara antepartum dan intraoperatif transperineal dari
ketebalan LUS (P <0,001), dengan ketebalan rata-rata 2,2 0,7 pada 28 wanita tanpa penipisan
LUS; 0,8 0,1 mm dari empat wanita dengan kelas II dehisensi bekas luka ; dan 0,4 0,1 mm
tiga wanita dengan kelas III dehisensi. Sebuah ketebalan LUS miometrium yang kurang dari 1,2
mm bisa meramalkan semua kelas II dan kelas III rahim dehiscence luka tanpa kasus positif
palsu
Kesimpulan : Ketebalan segmen bawah rahim berkurang seiring dengan usia kehamilan dan
berkolerasi dengan segmen bawah rahim intraoperatif pada wanita dengan riawayat sesar
sebelumnya.

Pendahuluan
Selama dekade terakhir, tingkat VBAC (Vaginal Breath After Caesar) telah menurun, terutama
karena kekhawatiran tentang risiko ruptur uterus selama persalinan (TOL) dan morbiditas
perinatal terkait. Meskipun beberapa faktor risiko telah dilaporkan, tetap sangat sulit untuk
memprediksi rupturnnya rahim untuk memungkinkan persalinan normal aman pada wanita
merenungkan VBAC. Namun, evaluasi ultrasonografi pada bekas luka uterus dan pengukuran
ketebalan segmen bawah rahim (LUS) berpotensi menjadi alat yang efisien untuk memprediksi
dan mencegah ruptur uterus. Pada tahun 1988, Fukuda et al. melaporkan bahwa pemeriksaan
USG bisa mendeteksi penipisan LUS dan memprediksi wanita dengan dehisensi bekas luka
rahim pada SC berulang. Setelah publikasi itu, beberapa penelitian kecil dan berukuran sedang
mengkonfirmasi temuan ini, termasuk dua studi yang melaporkan hubungan antara ketebalan
LUS dan ruptur uterus selama persalinan. Tinjauan sistematis dan meta analisis mendukung
hubungan yang kuat antara ketebalan LUS dan risiko cacat parut pada uterus tetapi dengan
metode pengukuran yang terstandar.
Beberapa teknik untuk mengevaluasi pengukuran ketebalan LUS selama kehamilan telah
dilaporkan. Menggunakan pendekatan tunggal (transabdominal atau pemindaian transvaginal
saja), banyak penulis melaporkan hubungan antara ketebalan LUS dan dehisensi uterus tetapi
juga melaporkan tingkat yang relatif tinggi dengan dehisensi uterus pada SC dengan ketebalan
LUS yang normal. Di sisi lain, data dari studi menggabungkan kedua pendekatan USG
(transabdominal dan transperineal atau transvaginal) menunjukkan bahwa kombinasi dari kedua
pendekatan dapat membantu mengurangi tingkat negatif palsu. Meskipun kebanyakan studi telah
melaporkan hubungan antara ketebalan LUS diukur dalam ketiga trimester dan dehisensi uterus,
ada peningkatan minat dalam pengukuran ketebalan LUS pada awal kehamilan; ini bisa
digunakan sebagai alat pengambilan bantuan untuk membantu wanita dengan riwayat SC
sebelumnya dalam rencana kelahiran.
Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi kisaran normal ketebalan LUS selama kehamilan
pada wanita tanpa bekas

luka rahim, menggunakan kedua pendekatan ultrasound

(transabdominal dan transperineal).

Metode
Kami melakukan penelitian kohort prospektif pada ketebalan LUS terhadap wanita hamil tanpa
riwayat SC sebelumnya. Semua peserta yang memenuhi syarat diundang untuk menjalani
pengukuran dengan ultrasound secara periodik dari usia kehamilan 16 minggu dan seterusnya,
saat melahirkan, dan segera setelah persalinan. Kami menggunakan scanner SSA 250A atau SSA
340A-CX Toshiba dengan 3,75, 6,0, atau 7,5 MHz linear (cembung) Probe untuk transabdominal
dan transperineal scan dan SSA 250A atau SSA 340A-CX Toshiba scanner dengan 5 atau 7 MHz
cembung penyelidikan vagina atau scanner Sonovista CX atau EX Mochida dengan 5.0, 6.0, dan
7.5 MHz sektor mekanik probe vagina untuk scan transvaginal.
Pengukuran LUS menggunakan ultrasound dilakukan pada perbesaran yang lebih tinggi dengan
kandung kemih setengah penuh untuk penuh. Prosedur terdiri dari scan memanjang
transabdominal diikuti oleh transperineal (dan / atau transvaginal) memindai memanjang
(Gambar 1). Penilaian USG transvaginal dilakukan hanya sejumlah kecil pemeriksaan (kurang
dari 10%) hanya ketika gambar yang diperoleh dengan transperineal scanning tidak optimal
untuk pengukuran ketebalan LUS. Metode ini telah dijelaskan sebelumnya secara rinci. Untuk
setiap pemeriksaan, kami menilai ketebalan miometrium yang (bagian hypoechogenic termasuk
dinding kandung kemih) atas kepala janin dan digunakan pengukuran tertipis sebagai hasil utama
kami (Gambar 2). Penilaian LUS setelah persalinan pervaginam dicapai oleh mengapit LUS
antara jari-jari pemeriksa di dalam rahim dan probe transabdominal luar, geser dari atas ke
bagian bawah LUS, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 3.
Gambar 1 Prosedur yang digunakan untuk transabdominal dan transperianal dalam pengukuran
lower uterine segment

Gambar 2 Contoh transabdominal (A) dan transperianeal (B) dalam pengukuran lower uterine
ssegment pada pasien yang sama

Gambar 3 Prosedur yang digunakan untuk mengukur bawah uterus segmen setelah melahirkan

Perempuan yang menjalani elektif SC sebelum persalinan juga diundang untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini. Setelah informed consent dan segera sebelum memulai SC, pemeriksaan
USG pengukuran LUS dilakukan. Pada wanita ini, ketebalan LUS intraoperatif dinilai

menggunakan kaliper mata sebelum kelahiran janin. Selain itu, ahli bedah SC diminta untuk
mengklasifikasikan ketebalan LUS sebagai berikut:

Grade I: tidak penipisan atau hilangnya kontuinuitas dari LUS


Kelas II: penipisan dan / atau hilangnya kontinuitas dari LUS tetapi rambut janin tidak

terlihat
Kelas III: penipisan atau tidak adanya LUS dan rambut janin terlihat

Akhirnya, untuk menilai keakuratan pengukuran LUS dengan, kami mengukur ketebalan tiga
atau empat lembar kertas (satu lembar kertas adalah 0,1 mm) antara 3M konduktor secara acak.
Ketebalan rata rata ( SD) dari tiga lembar kertas adalah 0,31 0,05 mm (n=20); berarti
ketebalan empat lembar kertas itu 0.42 0.05 mm (n=20).
Dalam kelompok wanita tanpa riwayat SC sebelumnya, berarti pengukuran ketebalan LUS
dengan dua standar deviasi) dilaporkan untuk setiap minggu kehamilan, pada dilatasi serviks
selama persalinan (1 sampai 3 cm; 4 sampai 5 cm; 6 sampai 7 cm, dan 8 sampai 10 cm), dan
postpartum. Hubungan antara usia kehamilan dan ketebalan LUS minimum dinilai menggunakan
uji korelasi Spearman. Bagi wanita yang menjalani elektif SC, kami membandingkan ketebalan
LUS menggunakan ultrasound sebelum melahirkan dengan ketebalan LUS dinilai intraoperatif
menggunakans mata sebelum kelahiran janin, dengan menggunakan uji korelasi Spearman.
Akhirnya, kami menggunakan receiver operating characteristic curve untuk memperkirakan
insisi maksimal dari ketebalan LUS untuk prediksi dehisensi kelas II atau III. Persetujuan etika
untuk studi ini disediakan oleh M & K Health Institute dan Shimizu Perempuan Clinic
Institutional Review Board

Hasil
Kami mampu untuk mendapatkan data dari USG selama kehamilan dan persalinan untuk 944
dari sekitar 1000 wanita hamil tanpa riwayat SC sebelumnya. Usia ibu rata-rata wanita-wanita
saat melahirkan adalah 28,0 4,6 tahun (kisaran 18-42). Ketebalan LUS mereka diukur secara
serial dari usia kehamilan 16 minggu sampai melahirkan, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1
dan Gambar 4, untuk total 20.307 pengukuran ketebalan LUS. Pengukuran ini diambil dari
antara 119 dan 944 perempuan pada setiap minggu usia kehamilan, 944 wanita selama
persalinan, dan 936 wanita setelah melahirkan. Meskipun korelasi antara transabdominal dan

transperineal USG sangat erat (koefisien korelasi [r] = 0,98; P <0,001), kami mengamati bahwa
ketabalan LUS diukur dengan menggunakan transperineal scanning biasanya kurang sedikit (0,2
sampai 0,6 mm) dari ketebalan LUS yang dinilai menggunakan scanning transabdominal setelah
usia kehamilan 20 minggu. Kami juga mengamati hubungan berbanding terbalik antara ketebalan
LUS dan usia kehamilan pada pemeriksaan USG (koefisien korelasi rank Spearman 0,624; P
<0,001); ketebalan rata-rata pada usia gestasi 16 minggu adalah 5,2 1,6 mm (n=150), dan pada
usia kehamilan 40 minggu adalah 2,3 0,6 mm (n=442). Pada usia kehamilan 40 minggu,
pertama, kelima, dan persentil ke-10 ketebalan LUS masing masing 1,1 mm, 1,3 mm, dan 1,4
mm. Kami mengamati tidak ada perubahan yang signifikan selama persalinan, tetapi rata-rata
ketebalan segera setelah melahirkan (3,8 1,1 mm) secara signifikan lebih besar dari ketebalan
rata-rata pada usia kehamilan 40 minggu atau selama persalinan (P <0,001 untuk keduanya).
Pengukuran transperineal dan transvaginal tidak dilakukan pada pembukaan serviks dari 8
sampai 10 cm karena itu sangat sulit untuk memvisualisasikan dan menilai LUS pada tahap itu,
dan tidak dilakukan pada postpartum karena tangan dalam vagina diperlukan untuk memegang
dalam pengukuran LUS.

Tabel 1 Ketebalan segmen bawah rahim menggunakan transabdominal, transperineal, dan / atau
pemindaian transvaginal dan ketebalan minimum antara wanita hamil tanpa operasi Caesar
sebelumnya, selama kehamilan, persalinan, dan periode postpartum (mean-SD)

Gambar 4 Rata rata (-2 standar deviasi) minimum ketebalan lower uterine segment pada wanita
hamil tanpa bedah caesar sebelumnya selama kehamilan, persalinan, dan periode postpartum

Kami mengukur ketebalan LUS segera sebelum SC (menggunakan ultrasound) dan ketebalan
LUS intraoperatif (menggunakan kaliper mata) segera sebelum kelahiran janin pada elektif SC di
29 wanita tanpa riwayat SC sebelumnya (rata-rata usia 27,6 4,5 tahun; kisaran 19-40) dan di 35
wanita dengan riwayat SC sekali pada sebelumnya (usia rata-rata 28,5 5,2 tahun; kisaran 2041). Pada kedua kelompok, bekas luka rahim pada SC diklasifikasikan sebagai berikut: kelas I
(tidak ada cacat bekas luka uterus) di 28 kasus; kelas II (tipis LUS) dalam empat kasus; dan kelas
III (dehisensi lengkap pada bekas luka) dalam tiga kasus. Ketebalan LUS menggunakan
ultrasound sebelum SC dan menggunakan kaliper mata segera sebelum dan segera setelah
melahirkan ditunjukkan pada Tabel 2. Kami mengamati korelasi kuat antara ketebalan LUS
diukur dengan menggunakan ultrasound sebelum SC dan ketebalan LUS menggunakan kaliper
mata sebelum SC pada semua kelompok. Selain itu, kami mengamati korelasi kuat antara
ketebalan LUS dievaluasi menggunakan ultrasound sebelum SC dan grade dehisensi bekas luka
rahim diamati pada SC, mulai dari 2,2 0,7 mm pada wanita tanpa dehisensi bekas luka rahim
(grade I) menjadi 1,0 0,2 mm pada wanita dengan grade II dehisensi dan 0,4 0,1 mm dalam

tiga wanita dengan grade III dehisensi (P <0,001). Persentil ke-20 ketebalan LUS pada wanita
dengan SC sebelumnya adalah 1,1 mm. Menggunakan receiver operating characteristic curve
analyse, kami mengamati bahwa cutoff dari 1,2 mm untuk LUS sebelum SC bisa memprediksi
semua (n=7) grade II dan III dehiscences tanpa hasil positif palsu (yaitu, baik sensitivitas dan
spesifisitas 100%), sedangkan cutoff dari 0,7 mm bisa memprediksi semua (n3) kelas III
dehiscences tanpa hasil positif palsu.
Tabel 2 Ketebalan lower uterine segment segera sebelum, selama, dan setelah operasi caesar

Diskusi
Dalam mengukur ketebalan miometrium di LUS selama kehamilan, persalinan, dan periode
postpartum di 944 wanita hamil tanpa CS sebelumnya, kami mengamati hubungan yang kuat dan
terbalik antara ketebalan LUS dan usia kehamilan. Kami juga mengamati hubungan yang kuat
antara ketebalan LUS diukur dengan menggunakan ultrasound sebelum CS dan ketebalan LUS
diukur intraoperatif menggunakan kaliper mata. Tujuh wanita dengan CS sebelumnya dan kelas
II atau uterus III bekas luka dehiscence pada saat CS memiliki ketebalan rata-rata LUS (1,0 0,2
dan 0,4 0,1 mm, masing-masing) kurang dari wanita dengan CS sebelumnya tetapi tanpa rahim
bekas luka dehiscence (2.2 0,7 mm) dan lebih sedikit yang perempuan tanpa CS sebelumnya
(2,7 0,6 mm). Hasil kami sangat menyarankan bahwa ketebalan LUS menurun lebih dari
kehamilan, bahwa itu adalah tipis pada wanita dengan CS sebelumnya, dan bahwa sangat tipis
pada wanita dengan bekas luka uterus dehiscence. Jika bekas luka uterus dehiscence merupakan

faktor risiko untuk ruptur uterus selama TOL setelah CS, data kami sangat menyarankan bahwa
pengukuran LUS menggunakan ultrasound bisa membantu dalam prediksi ruptur uterus; itu
berpotensi dilakukan tidak hanya di trimester ketiga, seperti dilaporkan sebelumnya, tetapi juga
selama kehamilan, dengan mempertimbangkan usia kehamilan pada saat USG.
Kami menyimpulkan bahwa LUS ketebalan miometrium kurang dari 1,2 mm akan memprediksi
risiko yang lebih tinggi dari kelas II dan III rahim bekas luka dehiscence. Menurut tinjauan
sistematis oleh Jastrow et al., Nilai cutoff optimal bervariasi 1,4-2,0 mm untuk LUS ketebalan
miometrium antara studi. Menurut lain meta-analisis oleh Kok et al., Sebuah LUS ketebalan
cutoff penuh 2,1-4,0 mm adalah prediktor negatif yang kuat untuk terjadinya cacat selama TOL.
Berdasarkan literatur dan hasil kami, itu akan masuk akal untuk mempertimbangkan wanita
dengan CS dan LUS ketebalan miometrium sebelumnya kurang dari 1,2 mm berada pada risiko
tinggi untuk bekas luka rahim dehiscence (dan kemungkinan besar untuk ruptur uterus). Wanita
dengan LUS ketebalan miometrium antara 1,2 dan 2,0 mm tidak boleh menghalangi dari
mencoba TOL karena persentil ke-20 ketebalan LUS di jangka pada wanita dengan CS
sebelumnya sekitar 1,1 mm, dan persentil kelima pada wanita tanpa CS sebelumnya berkisar 1,31,6 mm
kesimpulan kita dibatasi oleh fakta bahwa kita termasuk hanya sejumlah kecil perempuan dengan
CS sebelumnya. Meskipun sebagian besar wanita yang nulipara, kami tidak mengumpulkan
informasi tentang paritas atau faktor ibu lain yang bisa mempengaruhi hasil kami. Sebuah
batasan tambahan adalah bahwa data kami mengenai prediksi bekas luka rahim dehiscence dapat
belum tentu diperpanjang untuk prediksi ruptur uterus selama TOL; ini adalah karena hasil ruptur
uteri yang paling mungkin dari kombinasi bekas luka yang lemah (cenderung berbanding terbalik
dengan ketebalan LUS) dan tingkat berlebihan kontraksi diterapkan pada bekas luka (seperti
terkait dengan durasi kerja atau distosia persalinan).
Hasil kami juga terbatas karena kita tidak mengukur ketebalan penuh dari LUS (termasuk
dinding kandung kemih), seperti yang disarankan oleh penulis lain. Namun, miometrium di LUS
pada wanita tanpa bekas luka uterus jelas dibatasi dan mudah untuk mengukur, dan termasuk
dinding kandung kemih dalam mengukur ketebalan bekas luka mungkin tidak ada hubungannya
dengan kekuatan bekas luka dan risiko ruptur uterus. Oleh karena itu, kami percaya bahwa hasil
kami memiliki nilai riil untuk penelitian lebih lanjut di daerah ini dan untuk dokter yang

menggunakan (atau mulai menggunakan) ketebalan LUS dalam pengelolaan perempuan dengan
CS sebelumnya.

Kesimpulan
Kami telah menemukan bahwa LUS tebal miometrium diukur dengan menggunakan ultrasound
sebelum dan selama persalinan berkorelasi erat dengan ketebalan LUS diukur pada saat CS. studi
lebih lanjut di daerah ini akan meningkatkan keselamatan kelahiran vagina setelah CS dengan
menentukan ketika ada peningkatan risiko parut uterus dehiscence dan berpotensi ruptur uterus
selama TOL. Temuan kami, diambil dalam pertimbangan dengan laporan sebelumnya,
menunjukkan bahwa risiko ini meningkat ketika LUS ketebalan miometrium kurang dari 1,2
mm.

Ucapan Terima Kasih


Kami mendedikasikan naskah ini ke direktur ultrasound yang sangat baik, Dr. Eiichi Natsuyama,
yang memberikan kontribusi sangat besar untuk penelitian ini, namun beliau meninggal pada
bulan September 1999. Kami sungguh-sungguh menghargai dorongan dan diskusi yang
mendalam terhadap pekerjaan ini. Kami berterima kasih kepada Dr. Yoshiyuki Ihara dan Dr.
Masaki Bo untuk bantuan yang mereka berikan.

Referensi
1. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Vaginal
birth after cesarean: new insights. March 8e10, 2010. Semin Perinatol 2010;34:351e63.
2. Macones GA, Cahill AG, Stamilio DM, Odibo A, Peipert J, Stevens EJ. Can uterine
rupture in patients attempting vaginal birth after cesarean delivery be predicted? Am J
Obstet Gynecol 2006;195:1148e52.
3. Grobman WA, Lai Y, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, et al. Prediction of
uterine rupture associated with attempted vaginal birth after cesarean delivery. Am J
Obstet Gynecol 2008;199:30.e1e5.

4. Fukuda M, Fukuda K, Mochizuki M. Examination of previous caesarean section scars by


ultrasound. Arch Gynecol Obstet 1988;243:221.
5. Rozenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Ultrasonographic measurement of lower
uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus. Lancet 1996;347:281e4.
6. Bujold E, Jastrow N, Simoneau J, Brunet S, Gauthier RJ. Prediction of complete uterine
rupture by sonographic evaluation of the lower uterine segment. Am J Obstet Gynecol
2009;201:320.e1e6.6l -JOGC-2016
7. Jastrow N, Chaillet N, Roberge S, Morency AM, Lacasse Y, Bujold E.Sonographic lower
uterine segment thickness and risk of uterine scar defect: a systematic review. J Obstet
Gynaecol Can 2010;32:321e7.
8. Kok N, Wiersma IC, Opmeer BC, de Graaf IM, Mol BW, Pajkrt E. Sonographic
measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial
of labor in women with previous Cesarean section: a meta-analysis. Ultrasound Obstet
Gynecol 2013;42(2):132e9.
9. Araki T, Inooka H. The diagnostic value of ultrasonotomography with reference to
previous cesarean section scars during full term pregnancy [article in Japanese] Nihon
Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1982;34:738e44.
10. Vaclavinkova VV, Westin B. Ultrasonic diagnosis of defective scars following caesarean
section. Zentralbl Gynakol 1984;106:686e92.
11. Michaels WH, Thompson HO, Boutt A, Schreiber FR, Michaels SL, Karo J. Ultrasound
diagnosis of defects in the scarred lower uterine segment during pregnancy. Obstet
Gynecol 1988;71:112e20.
12. Tanik A, Ustun C, Cil E, Arslan A. Sonographic evaluation of the wall thickness of the
lower uterine segment in patients with previous cesarean section. J Clin Ultrasound
1996;24:355e7.
13. Rozenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Thickness of the lower uterine segment:
its influence in the management of patients with previous caesarean sections. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1999;87:39e45.
14. Kushtagi P, Garepalli S. Sonographic assessment of lower uterine segment at term in
women with previous cesarean delivery. Arch Gynecol Obstet 2011;283:455e9.
15. Suzuki S, Sawa R, Yoneyama Y, Asakura H, Araki T. Preoperative diagnosis of
dehiscence of the lower uterine segment in patients with a single previous Caesarean
section. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000;40:402e4.

16. Cheung VY, Constantinescu OC, Ahluwalia BS. Sonographic evaluation of the lower
uterine segment in patients with previous cesarean delivery. J Ultrasound Med
2004;23:1441e7.
17. Qureshi B, Inafuku K, Oshima K, Masamoto H, Kanazawa K. Ultrasonographic
evaluation of lower uterine segment to predict the integrity and quality of cesarean scar
during pregnancy: a prospective study. Tohoku J Exp Med 1997;183:55e65.
18. Montanari L, Alfei A, Drovanti A, Lepadatu C, Lorenzi D, Facchini D, et al.
Transvaginal ultrasonic evaluation of the thickness of the section of the uterine wall in
previous cesarean sections. Minerva Ginecol 1999;51:107e12.
19. Gotoh H, Masuzaki H, Yoshida A, Yoshimura S, Miyamura T, Ishimaru T. Predicting
incomplete uterine rupture with vaginal sonography during the late second trimester in
women with prior cesarean. Obstet Gynecol 2000;95:596e600.
20. Asakura H, Nakai A, Ishikawa G, Suzuki S, Araki T. Prediction of uterine dehiscence by
measuring lower uterine segment thickness prior to the onset of labour: evaluation by
transvaginal ultrasonography. J Nippon Med Sch 2000;67:352e6.
21. Dane B, Dane C, Gultekin E, Cetin A, Yayla M. Is it possible to predict the lower uterine
segment thickness by sonographic examination in cases with previous abdominal
delivery? Turkiye Klinikleri Jinekoloji Obstetrik 2010;20:161e4.
22. Sanlorenzo O, Falina A, Pula G, Zanello M, Pedrazzi A, Martina T, et al. Sonographic
evaluation of the lower uterine segment thickness in women with a single previous
Cesarean section. Minerva Ginecol 2013;65:551e5.
23. Fukuda M, Shimizu T, Ihara Y, Fukuda K, Natsuyama E, Mochizuki M. Ultrasound
examination of caesarean section scars during pregnancy. Arch Gynecol Obstet
1991;248:129e38.
24. Hebisch G, Kirkinen P, Haldemann R, Paakkoo E, Huch A, Huch R. Comparative study
of the lower uterine segment after Cesarean section using ultrasound and magnetic
resonance tomography. Ultraschall Med 1994;15:112e6.
25. Cheung VY. Sonographic measurement of the lower uterine segment thickness in women
with previous Caesarean section. J Obstet Gynaecol Can 2005;27:674e81.
26. Mohammed ABF, Al-Moghazi DA, Hamdy MT, Mohammed EM. Ultrasonographic
evaluation of lower uterine segment thickness in pregnant women with previous cesarean
section. Middle East Fertil Soc J2010;15:188e93.
27. Stirnemann JJ, Chalouhi GE, Forner S, Saidji Y, Salomon LJ, Bernard JP, et al. Firsttrimester uterine scar assessment by transvaginal ultrasound. Am J Obstet Gynecol
2011;205:551.e1e6.

28. Kobayashi H, Iwai T, Hamanishi S, Sakai Y. Ultrasound assessment of previous cesarean


section scar [article in Japanese]. Sanfujinka No Shinpo 1987;39:428 [abstract].
29. Hamilton EF, Bujold E, McNamara H, Gauthier R, Platt RW. Dystocia among women
with symptomatic uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2001;184:620e4