MANUAL DE
ANESTESIOLOGIA.
JUAN MANUEL
VALLADOLID ALZAMORA
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
DEDICADO A:
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
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HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGIA
Yav hizo caer en un profundo sueo al
hombre y ste se durmi. Y le sac una de sus
costillas, tapando el hueco con carne. De la
costilla que Yav haba sacado al hombre,
form a la mujer. (Gnesis 2: 21 - 23)
Vencer el dolor fsico, es uno de los mayores esfuerzos del hombre en su lucha por
sobrevivir. En el Genesis Dios lle dice a Eva"multiplicar tus sufrimientos en los embarazos.
Con dolor dars a luz a tus hijos. Necesitars de tu marido y l te dominar" (Gnesis 3:
16). Esta condena hizo que los primeros cristianos aceptasen el dolor como una
consecuencia normal del pecado de Eva. As pues que cualquier intento de disminuir el
dolor del parto y del alumbramiento era desaprobado automticamente, hasta que en 1847
John Snow, administr Cloroformo a la Reyna Victoria durante el parto del Principe
Leopoldo, puesto que se considerba una herejia favorecer el parto sin dolor como parte de
la atencin obstetrica. Pio XII, resolvi sta controversia cuando escribio: El paciente que
desee evitar o aliviar el dolor puede usar sin ninguna inquietud de conciencia los medios
descubiertos por la ciencia, que en si mismos no son inmorales.
LA ANESTESIA EN LA ANTIGEDAD
El documento ms antiguo que existe hasta el
momento, que hace referencia a un
procedimiento quirrgico bajo analgesia
regional, se encontr en Saqqarah, en Egipto
2,500 a.C. la figura est documentada sobre
piedra y muestra dos escenas diferentes. En
el lado izquierdo se est realizando una
circuncisin sin utilizacin de analgesia. Al
lado derecho, se observa al adolescente
sostenindose sobre la cabeza del cirujano,
mientras este utiliza una mezcla local para
lograr analgesia, la mezcla produca liberacin
de xido de carbono, que al ser colocados
sobre la incisin quirrgica, produca analgesia del rea. Se encontr en la ciudad de
Karnak otro documento perteneciente a la XVIII dinasta, que muestra a un nio de 6 - 8
aos de edad, al cual se le practica una circuncisin previo "un bloqueo de pene", indicando
que la anestesia regional era un procedimiento comn en el antiguo Egipto, por lo menos
para la prevencin del dolor durante las circuncisiones rituales. En Egipto, en el papiro de
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Hearst, 1550 a.C. se recomendaba el uso de una mescla de cerveza, levadura y enebro,
durante 4 das para el tratamiento del dolor. El Papiro de Ebers, un antiguo manuscrito
Egipcio, describe el uso del Opio para tratar el dolor en los nios.
Los Asirios usaron la tcnica del estrangulamiento, induciendo a la inconsciencia,
suprimiendo el flujo sanguneo cerebral mediante la oclusin bilateral de las carti das para
la prctica de la circuncisin.
En la Odisea de Homero (1,149 a.C.) Se refiere que Helena de Troya, coloc en el vino de
los combatientes, un antdoto contra la pena y el dolor ("Nephente") que induca al olvido
de todo mal y el que beba tal pocin, no derramaba lagrima alguna, en el da sagrado en
que la muerte tomaba a su seor, o a su padre, o cuando se hunda la espada en el pecho
de su hermano o hermana, y entonces, ninguna lagrima mojaba sus mejillas."
Aristteles consideraba que el dolor era una sensacin central originada por una
estimulacin de la carne, ubicada en el corazn. Platon por su lado consideraba que el
encfalo era era el destino de todos los estimulos perifricos. Galeno resalt el modelo del
sistema nervioso central en la participacin del dolor.
En Charaka y Susruta, (1000 a.C.) sugieren el uso del vino para insensibilizar contra el
dolor.
Herodoto (Padre de los historiadores): 400-500 a.C.) Escribi sobre el uso del Cannabis
Indica. El mdico Chino Pien Chiao (225 a.C.) Practic operaciones mayores en
pacientes anestesiados con vino al que agregaba Cannabis o alguna droga semejante.
Los chinos fueron probablemente quienes indujeron, por primera vez anestesia en los
pacientes. Una leyenda de 300 aos a.C. menciona una intervencin quirrgica, en la
que el cirujano previamente administra una bebida soporfera, con la cual el pa ciente
permaneci inconsciente durante 3 das.
En el ao 2,000 a.C., los sumerios y mdicos rabes conocan el uso del opio y fueron los
mercaderes rabes quienes llevaron la droga hasta el Oriente. En el ao 1,100 a. c.,
Nicols de Salerno us las denominadas "esponjas soporferas" (jugo de opio, mandrgora
y hyoscyamus) como anestsico en procedimientos quirrgicos. Dicha esponja tambin fue
empleada por Hipcrates y Galeno. Pero variaciones en las concentraciones y dosis de las
esponjas, reportaron resultados que fluctuaban desde anestesia inadecuada, coma y
muerte. Hoy se conoce que esta esponja no puede dormir ni a un ratn y que bsicamente
el error radic en la ruta de administracin.
Pedacius Discorides (54-58 d.C.) Cirujano de los ejrcitos del Emperador Romano Nern
recomendaba el vino de Mandrgora para evitar el dolor durante la ciruga. Plinio (79
d.C.) Naturista Romano describe los efectos del vino de Mandrgora por sus efectos
soporferos contra el veneno de serpientes, cortaduras y punturas sin que se sienta dolor.
La electricidad fue empleda por los Griegos, quienes aprovecharon la potencia del pez
torpedo electrognico (Scribonius longus) para tratar el dolor artrtico y la cefalea.
Entre 1,493 a 1,541, Paracelso populariz el uso del opio en Europa, donde estaba
desacreditado debido a su toxicidad.
En 1564 Ambrosio Par, Cirujano Francs, describe analgesia por compresin
de nervios regionales. Tuvo seguidores como Valverd en Italia y James Moore en
Inglaterra.
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En 1680, Sydenham escribi: Entre los remedios que el Dios todopoderoso se complacio
en otorgar al ser humano para aliviar sus sufrimientos, ninguno es tan universal ni tan eficaz
como el opio.
La administracin de opiceos con bases cientficas fue posible despus de Serturner en
1,806 aisl el principio activo del opio, al cual denomin "Morphium" por Morfeo el dios del
sueo.
En la pennsula de Paracas, a 18 Km al sur de Pisco (Per) floreci y s desarroll la
cultura Paracas, ellos fueron admirables neurocirujanos, los primeros que reporta la Historia
de la Medicina. Ellos, masticaban las hojas de coca y las mezclaban con la saliva para
aplicarlas sobre las heridas. Este fue el principio de la aparicin de los anestsicos locales y
de las tcnicas regionales. El Per, aport a la humanidad, con el rbol de la coca, el
anestsico local cocana, con el rbol de la quina, la quinina, y los relajantes musculares
como el curare.
LA ANESTESIA ANTES DE 1846
Existan algunos medios para poder aliviar el dolor quirrgico. Drogas como el alcohol,
Hashish y derivados del opio tomados por boca traan algn consuelo. Los medios fsicos
para la produccin de analgesia como envolver los miembros con hielo o hacerlo isqumico
con un torniquete, se usaban ocasionalmente. La prdida del conocimiento inducida por un
golpe en la cabeza o el estrangulamiento, aliviaban sin duda el dolor, pero a un costo
elevado. Con todo el mtodo usado muy comnmente era la simple sujecin por cuatro
"forzudos" al paciente.Aunque las propiedades analgsicas del xido nitroso y del ter
dietlico eran conocidos por unos pocos desde mucho antes, stos agentes no se utilizaban
con fines mdicos. El xido nitroso fue sintetizado por PRIESTLEY en 1776 y tanto l como
HUMPHRY DAVY, unos 20 aos despus comentaron sus propiedades analgsicas. Otros
20 aos pasaron antes de MICHAEL FARADAY escribiera que la inhalacin de ter dietlico
produca efectos similares al del xido nitroso. Pero, excepto su inhalacin en exhibiciones
de circo o ferias para producir "sensaciones" en las "orgas de ter" estas drogas no se
usaron en el hombre, hasta mediados del siglo pasado.
DEMOSTRACION PBLICA DE LA ANESTESIA CON ETER
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
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Fue Oliver Wendell Holmes, profesor de anatoma quien eligi el nombre de Anestesia,
procedente del griego, para denominar el proceso. La vida de quienes participaron en la
introduccin de la anestesia quirrgica, no fueron tan felices. Morton trat de patentar el uso
del ter, para producir anestesia y al no poder hacerlo patent en cambio su aparato de
administracin. Surgieron agrias disputas sobre quien era el verdadero descubridor de la
anestesia y Morton, a quien nunca se le hizo la debida justicia, muri amargado.
Un monumento erigido en la ciudad de Boston, sobre su tumba, en el Cementerio de Mande
Auburn, cerca de Boston, lleva la siguiente inscripcin escrita por el Dr. Jacob Bigelow:
William Thomas Green Morton
Inventor y revelador de la inhalacin anestsica
Antes de l, la ciruga fue siempre dolorosa,
gracias a l, se evit y se suprimi el dolor quirrgico,
desde l, la Ciencia controla el dolor.
LA ANESTESIA DESPUES DE 1,846
El siguiente anestsico que tuvo gran xito fue el Cloroformo. Introducido por el obstetra
escocs James Simpson, en 1847. En el ao de 1,929 se descubri el Ciclopropano y fue
usado casi por 30 aos, pero sus propiedades explosivas, limitaron su uso despus.
En 1,956 se introdujo en la prctica clnica el Halothane y revolucion la anestesia por
inhalacin. Casi todos los agentes que son hidrocarburos y teres halogenados, tienen por
modelo el Halothano.
Los relajantes musculares esquelticos, como el Curare usados, por los nativos americanos
del Sur (Per) como veneno en las puntas de sus flechas; fue introducido en 1,940 por los
anestesilogos para obtener relajacin muscular.
PATRIARCAS DE LA ANESTESIA
Adems de los mencionadas lneas arriba, considero como tales a los siguientes:
1.
Sir Thomas Boedoes (1,760 - 1,800). Estudio la accin de los gases en el hombre.
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
2.
10
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
11
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la boca serva para la inhalacin, y el segundo al que se le aplica un fuelle en accin, para
formar una corriente de vapor etreo que saliese por tubo opuesto. A los doce minutos tena
el enfermo la cabeza pesada; los prpados se le cerraban, y sin embargo no dorma; se
haba apoderado de l como una especie de embriaguez. Preguntado si le dola contest
que s; igualmente expresaba su sensibilidad cuantas veces se le pellizcaba o hincaba con
una tijera: Mas fue grande la sorpresa al notar que el brazo fracturado poda moverse sin
ningn quejido del enfermo, cuando poco antes el menor contacto despertaba un fuerte
dolor. Se crey entonces llegado el momento preciso; se redujo la fractura, manejando el
brazo como si se hallase bueno, se coloc el vendaje, las tablillas, todo en 2 minutos
Durante la operacin continu aspirando; luego que se termin, se le reconvino que como no
la haba sentido y deca por el contrario que hasta las hincadas con la tijera las notaba; mas
estaba entonces muy narcotizado, balbuca algunas palabras y no poda pararse; de cuyo
estado no sali sino despus de haberlo sacado al patio para que respirase el aire libre.
Vuelto en s no saba lo que le haba pasado. (Csar Cortez Romn)
BIBLIOGRAFIA
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4.
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7.
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11.
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13.
14.
12
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B.
Edad
Nios e infantes: la anestesia general es el mtodo de eleccin.
Adultos: en procedimientos cortos y ciruga superficial pueden elegirse los
anestsicos locales.
Estado fsico del paciente
Debemos considerar:
- Miastenia gravis
- Neuropata diabtica
- Sfilis del SNC
:
:
Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica.
C.
Tipo de ciruga
Operaciones mayores requieren de anestesia general. Procedimientos que requieren de posiciones especiales como: decbito ventral, lateral, etc., requieren
de intubacin endotraqueal y, en consecuencia de anestesia general.
D.
13
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adrenalina para ciruga de odo, plstica o superficial; que hay que tener en
cuenta con ciertos anestsicos, como el halothane por ejemplo.
E.
Habilidad
y
experiencia
del
Anestesilogo.
Permite
decidir
adecuadamente el tipo de anestesia que requiere un paciente, de acuerdo a
sus caractersticas de diagnstico. Importante en pacientes con shock sptico,
hipovolmico, politraumatizado, insuficiencia renal, pulmn de shock, etc.
F.
G.
H.
I.
Costos.
Es parte de la adminisracin y poltica hospitalaria. El anestesilogo debe
considerar sobre todo los beneficios y seguridaf del paciente.
J.
14
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Se han hecho intentos de clasificar el estado, pronstico y riesgos de los pacientes. Sin
embargo, ninguna asociacin o sociedad ha logrado hacer una clasificacin lo
suficientemente completa.
La clasificacin ms comn es la de la American Society of Anesthesiologysts (ASA) del
estado fsico de todo paciente que va a ser operado, se refiere slo al estado fsico de
ninguna manera al riesgo anestsico y mucho menos quirrgico fue elaborada por SAKLAD
en 1941. Posteriormente Dripps 1961 efecto un estudio comparativo del estado fsico
relacionado con la mortalidad quirrgica denominndolo sistema de puntuacin del Estado
Fsico. Estas modificaciones fueron adaptadas por la ASA en 1962 y son el sistema que
se utiliza en la actualidad.
Considera los siguientes factores esenciales:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
I. Bueno
PRONOSTICO
II
III
A)
Enfermedad general
B)
Trastorno quirrgico.
Trastorno general.
B)
IV
VI
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Poca adecuacin fsica (el sujeto no est enfermo, pero tiene poca reserva
fisiolgica).
Factores raciales.
Ciruga complicada
Ciruga de urgencia
Falta de pericia y prctica poco frecuente por parte del cirujano y agresividad
excesiva.
Hepatopatas previas.
Enfermedades renales.
Alteraciones endocrinas.
Enfermedades neurolgicas.
INDICACIONES PARA RETRASAR O POSPONER LA CIRUGA
Perdida peso:
10% = Posponer ciruga 5-7 das.
20% = Posponer ciruga 10-12 das.
25% = Posponer ciruga 15-30 das.
Perdida reciente: Por prdida de H2O corporal.
Perdida crnica: Por agotamiento de reservas corporales de protenas y grasas.
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Dejar de fumar: cuatro semanas antes de ciruga por el peligro de sufrir atelectasia e
hipoxemia en post-operatorio.
ANESTESIA VS ANALGESIA Y OTROS CONCEPTOS IMPORTANTES
ANESTESIA
Depresin descendente, irregular y reversible del sistema nervioso. El orden descendente de
la depresin es el siguiente: En primer lugar, centros corticales y psquicos; en segundo lugar,
ganglios bsales y cerebelo; en tercer lugar, mdula espinal; y finalmente, centros bulbares.
El concepto de anestesia moderna se resume a: Crear un estado confortable reversible,
inmovilidad, y estabilidad fisiolgica en el paciente, antes, duramte y una vez finalizado el
proceso que de lo contrario sera doloroso, aterrorizante y riesgoso.
1.
2.
3.
4.
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
COMPONENTES DE LA ANESTESIA:
sensorial: anulacin del dolor
motor: Relajacin muscular progresiva de msculos estriados
de reflejos: Respiratorio, Circulatorio y Gastrointestinal
mental: perdida de la conciencia
ANALGESIA
Ausencia de sensibilidad al dolor en forma selectiva los agentes empleados disminuyen el
dolor sin causar perdida de la conciencia.
Los agentes bloquean la percepcin dolorosa central y, en varios grados, las formas de
respuesta a la sensacin.
HIPNOSIS
Estado de sueo regular o semi-inconciencia que producen los sedantes y frmacos no
narcticos y del cual puede despertar el paciente si se le aplica un estimulo doloroso o nocivo.
Hay depresin subcortical y cortical. Pueden llevarse a cabo por grandes dosis de barbitricos
aunque tambin son eficaces los tranquilizantes.
SEDACIN
Estado moderado de depresin cortical en el cual el paciente est en calma y tranquilo, pero
despierto.
MEDICACION PREOPERATORIA. OBJETIVOS.
INTRODUCCION
El tratamiento anestsico comienza con la preparacin psicolgica pre-operatoria del paciente y
la administracin del frmaco o los frmacos seleccionados, para producir una respuesta
farmacolgica especfica previa a la introduccin anestsica. Tradicionalmente este componente
inicial psicolgico y farmacolgico del tratamiento anestsico se denomina premedicacin
anestsica. Lo ideal, es que la premedicacin anestsica aumente la probabilidad de que los
pacientes comiencen el perodo pre-operatorio libre de ansiedad, sedado pero que puedan
despertar fcilmente y que posean total capacidad de cooperacin.
PREPARACION PSICOLOGICA PRE-OPERATORIA
El componente psicolgico de la preparacin pre-operatoria est determinado por la visita y la
entrevista del anestesilogo con el paciente y su familia, antes de la operacin. La descripcin
completa del tratamiento anestsico y de los hechos que se producirn durante el perodo preoperatorio, sirve como antdoto no farmacolgico a la ansiedad, porque disminuye el miedo a los
desconocidos y establece una relacin personal. El valor de esta entrevista, se puede evidenciar
por su efecto calmante demostrable. Por ejemplo: el nmero de pacientes adultos que se
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
a.
b.
c.
d.
Antagonizar los efectos nocivos del SNA: disminuir tono vagal, disminuir liberacin de
catecolaminas, efecto antisecretor y disminuir la sensibilidad de los reflejos de las vas
areas.
INFORMACION DE IMPORTANCIA QUE EL ANESTESIOLOGO DEBE TENER EN
CUENTA EN LA VISITA PREANESTESICA
1.
Constitucin fsica y peso del paciente, obesidad, trax en tonel, cuello corto, etc.
2.
Estado nutricional.
3.
4.
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
5.
6.
7.
Alergias medicamentosas.
8.
9.
CLASIFICACIN
FRMACOS. DOSIS.
ADULTOS.
Morfina 5-15 mg
Meperidina 50-100mg.
Fentanyl.
Diazepam 10 mg.
Midazolam 5 mg.
Opiceos.
Benzodiacepinas
Butirofenona.
Antihistamnicos.
Anticolinrgicos.
VIA DE ADMINISTRACIN
Droperidol 2.5 mg
Difenhidramina. 25 75 mg
Atropina 0.25 - 0.5 mg.
Glicopirrolato 0.1 0.3 mg.
Escopolamina 0.3 0.8 mg.
Cimetidina 300 mg
Ranitidina 150 mg
Metoclopramida.
Antagonistas H2
Estimuladores de la
motilidad gstrica.
IM
IM.
IM EV.
IM
IM
EV
Oral IM.
IM EV.
Oral IM- EV.
Oral.
Oral IM EV.
Anlisis de orina.
3.
4.
5.
6.
20
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
2.
Sedacin fsica.
3.
Analgesia y amnesia.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
NO INDICACIONES
SI INDICACIONES
Menores de 1 ao edad.
Ciruga cardiaca
Ancianos.
Anestesia regional.
Patologa intracraneal.
Enfermedad pulmonar crnica grave.
Hipovolemia.
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
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10
Ritmo
no
sinusal
o
contracciones
auriculares
prematuras en EKG
Contracciones
prematuras
CLASIFICACIN
CLASE I = 0-5 PUNTOS.
CLASE II= 6-12 PUNTOS
CLASE III= 13-25 PUNTOS.
ventriculares
Ciruga de urgencia
Estenosis artica
BIBLIOGRAFIA
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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Requisitos:
2.
3.
Depende de:
Procedimiento a efectuarse.
Va de acceso quirrgico.
4.
Conocimientos de anatoma.
Aplicacin de principios fisiolgicos.
Familiaridad con el equipo necesario.
Edad
Estatura
Peso
Estado cardiopulmonar
Enfermedades anteriores.
Responsabilidad:
Cirujano
Anestesilogo
Enfermera circulante
EQUIPO PARA LA COLOCACION
1.
Mesa quirrgica: Plancha rectangular de metal que descansa sobre una base de
levantamiento elctrico o hidrulica. Tiene tres divisiones o articulaciones bsicas:
Ceflica, lumbar y podal. La frase quebrar la mesa se refiere al hecho que sta
se flexiona en una o ms de sus porciones articuladas. Poseen controles para
poder moverla en la posicin deseada. As puede ser inclinada lateral u
horizontalmente, as como elevarse o descender (Ver poses quirrgicas).Las
porciones de la mesa, tales como la cabecera o la piecera, pueden quitarse, segn las
necesidades. Por ejemplo en ciruga peditrica o cuando la posicin requiere
colocacin de estribos.
2. Cinturn de seguridad:
- Correa para las rodillas de caucho.
3. Marco (pantalla) de anestesia: Barra metlica del Anestesilogo que separa rea
quirrgica y rea del Anestesilogo.
4. Correa para brazos y muecas para asegurar manos y brazos.
5. Banda braquial o sbana de levantamiento.
6. Tabla braquial o levanta brazos para venoclisis (ambos brazos).
7. Cojines protectores para el codo.
8. Puente para los hombros para hiperextender hombros o regin tiroidea.
9. Soportes para los hombros en posicin de trendelumburg.
10. Almohadillas elevadoras para regiones especficas del cuerpo.
11. Estribos o pierneras para la posicin de litotoma.
23
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
MEDIDAS DE SEGURIDAD:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
1.
Va area permeable.
Ningn obstculo a la circulacin:
Usar cojines.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
24
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Todo el cuerpo en el mismo plano; el paciente yace sobre su espalda, con los brazos
asegurados a los lados y las palmas hacia abajo..Alternativamente los brazos tambin
pueden descansar sobre el apoyabrazos en un ngulo de 90 grados con respecto al
cuerpo. La abrazadera de seguridad previene la cada del brazo y su consiguiente luxacin.
Esta ltima alternativa es la que se usa rutinariamente en los quirfanos de nuestro medio.
Las piernas estn rectas, paralelas y alineadas con la cabeza y la columna vertebral. Los
pies descansan sobre la mesa y no colgando del borde, adems no deben estar cruzados
a fin de evitar la lesin del nervio perneo.
Las caderas estn paralelas a la columna.
La faja de seguridad previene la cada del brazo y su consiguiente luxacin.
La faja de sujecin se ajusta pero no se aprieta. Esta (la faja) se coloca y ajusta por encima
de las rodillas, dejando un espacio de tres traveses de dedo por debajo de ella, los pies
descansan sobre la mesa, no colgando del borde y no deben estar cruzados.
Usos: Se utiliza para los procedimientos de la superficie anterior del cuerpo: Cara, frente,
cuello, regin abdominales y abdominotorcicos, extremidades inferiores: pies y piernas
(osteomielitis, amputaciones) y ciruga vascular.
Modificaciones de la posicin de decbito dorsal:
Posicin 3:
Dorsal Recostado. Se utiliza para examen vaginal, La paciente esta en decbito dorsal excepto
que sus rodillas estn flexionadas y los muslos en rotacin externa. Las plantas de los pies
descansan sobre la mesa; se colocan almohadas bajo las rodillas y se necesita soporte.
Posicin 4:
Recumbente modificada (de rana). Se utiliza en la ligadura de la safena o en operaciones de la
ingle. El paciente esta en decbito dorsal excepto que sus rodillas estn ligeramente flexionadas
con una almohada debajo de cada una. Los muslos estn en rotacin externa.
Posicin 5:
Extensin del brazo. Se utiliza en la mastectoma radical, diseccin axilar, y operaciones de la
extremidad superior o de la mano. El paciente esta en decbito dorsal con el brazo afectado
sobre un soporte, que lo mantiene en ngulo recto en relacin con el cuerpo. El lado afectado del
cuerpo debe estar cerca del borde de la mesa para facilitar el acceso a la zona quirrgica. Si la
intervencin es en axila, el brazo estar igual que el extremo inferior del soporte para mejor
acceso. El soporte para brazo deber estar bien acojinado.
25
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
1.
DECUBITO VENTRAL
El enfermo se coloca boca abajo en mesa horizontal, para facilitar la respiracin y dar
comodidad, conviene colocar un cojn plano mullido debajo del trax e ingle y darle apoyo a
la frente o a la parte lateral de la cabeza si prefiere ladearla. Los miembros inferiores aqu
se fijan a nivel de las pantorrillas para evitar la flexin.
Al paciente se le anestesia e intuba en decbito dorsal previo a la colocacin en esta
posicin.
La cabeza se voltea hacia un lado.
Se colocan almohadillas debajo de hombros, axilas, trax y tobillos.
Usos: En esta posicin se opera cuero cabelludo (quistes etc.), nuca, nalgas, columna
vertebral, y se pueden efectuar amputaciones del tercio inferior de pierna o a nivel de la
rodilla.
3.
DECUBITO LATERAL
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
4.
TRENDELENBURG CLSICA.
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
4.
POSICIN DE FOWLER.
5.
28
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
5.
El paciente est en posicin supina, durante la induccin. Con los glteos cerca del doblez
inferior de la mesa de operaciones. Las nalgas no deben sobresalir ms de tres centmetros
del borde de la mesa ya que se origina tensin en los msculos y ligamentos lumbosacros
cuando el peso del cuerpo reposa sobre el sacro.
Cuando el Anestesilogo lo autoriza, dos personas (cada una moviendo una pierna)
levantan las piernas del enfermo al mismo tiempo. Si el procedimiento es corto, pue den
usarse con precaucin slo estribos con correas para los pies aunque el pie o la pierna de
la enferma deben estar adecuadamente protegidos del sostn.
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
31
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
8. POSICIN SEDENTE.
El paciente se coloca en posicin de Fowler excepto que el torso est en posicin
vertical. Tanto el torso como los hombros deben estar sostenidos con correas para el
cuerpo, pero no tan ceidas que impidan la respiracin ni la circulacin.
Los puntos de presin deben estar bien acojinados. Los brazos flexionados descansan en
una gran almohada sobre el regazo o en una almohada colocada en una mesa ajustable
enfrente del paciente.
La cabeza estar sobre un soporte ceflico de los utilizados en procedimientos Neuro
quirrgicos.
La embolia gaseosa es una posible complicacin.
USOS: Otorrinolaringologa, columna cervical, craneotomA posterior y procedimientos
de cara y boca.
10. POSICIN DE JOCKEY.
La mesa se dispone en el plano ceflico elevado a 90 grados y el plano podal
descendido a 90 grados o quitado.
El enfermo cabalga sobre el plano medio de la mesa, abrazado al plano vertical.
Agregar Trendelenburg, los pies pueden hacerse descansar sobre las perneras colocadas
en posicin invertida o sobre banquitos.
Uso restringido en algunas operaciones torcicas.
COMPLICACIONES MS FRECUENTES
1.
2.
a.
OTRAS COMPLICACIONES
b.
32
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
En diferentes posiciones hay que cuidar que los brazos del paciente no estn sobre el
trax porque puede causar presin.
Si en la posicin de Litotoma se fuerzan las piernas bruscamente puede provocar
luxacin de las caderas.
La lesin del nervio facial puede presentarse por el esfuerzo manual demasiado
vigoroso para elevar el maxilar inferior al tratar de mantener las vas areas
permeables, o por alguna correa de la cabeza que est demasiado ceida.
El estiramiento de los msculos da como resultados lesiones o incomodidad
postoperatoria innecesaria. El paciente anestesiado carece del tono muscular que lo
protege, si la cabeza se extiende durante un tiempo prolongado, puede sufrir ms
dolor como resultado de la traccin del cuello, que de la herida quirrgica.
En la posicin de decbito dorsal, frecuentemente los pacientes que aguardan la
anestesia, cruzan sus pies por lo que se puede lesionar el nervio peroneo que se
encuentra cerca del tendn de Aquiles. Y tambin puede haber presin de vasos
sanguneos.
La posicin de Kraske debido a que es una posicin dependiente produce el
estancamiento venoso que ocurre en sentido ceflico (hacia la cabeza) y caudal
(pies).
En la posicin de laminectoma cuando no es acolchado debidamente el co do se
produce la lesin del nervio cubital de la misma manera sucede en la regin axilar con
los plexos braquial.
BIBLIOGRAFA:
1.
2.
3.
4.
5.
33
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
34
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Bibliografa.
1.
2.
B.
C.
Cuidados de Enfermera
1. Cumplir rdenes mdicas.
2. Bao, rasurado y preparacin de zona operatoria del paciente.
3. Enema evacuante, cuando es indicado.
4. Otros.
D.
E.
35
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Como ayudantes proporcionan una informacin muy til; como sustitutos son peligrosos,
debido a que tienden a favorecer el despego entre el Anestesilogo y el paciente. Los
monitores no deben reemplazar al juicio clnico cabal ni a la observacin.
ESTETOSCOPIO
TENSIN ARTERIAL
1. Monitorizacin no invasiva, puede obtenerse mediante:
36
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
MONITORIZACIN INVASIVA
Para la monitorizacin invasiva de la presin arterial es condicin previa la
colocacin de una va Intra-arterial, por lo que se recomienda el empleo de
catteres romos de tefln (Ej.: Jelco, Angiocath, Abbocath, etc.)
El calibre del catter es de acuerdo a la edad (18, 20, 22, etc.).
Las arterias ms frecuentemente utilizadas son las siguientes:
Radial.
Dorsal del pie
Tibial posterior
Cubital
Axilar y femoral
Umbilical (empleada en prematuros y recin nacidos debido a su
accesibilidad).
D. TEMPERATURA
El control de la temperatura es decisiva en los nios porque son ms susceptibles que los
adultos a la prdida del calor, son mayores las consecuencias de la hipotermia y tienen
mayor incidencia de hipertermia maligna (1 x 15,000).
MTODO DE CONTROL DE LA TEMPERATURA
37
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
D.
Importancia en Pediatra.
Mayor tendencia del nio pequeo a desarrollar una derivacin con rpida
desaturacin e hipoxemia (por su baja capacidad funcional residual, alta capacidad de
oclusin y mayor consumo de oxgeno).
Caractersticas:
La oximetra de pulso solamente mide la hemoglobina funcional
Oxihemoglobina (oxiHg b
Oxi Hgb + deso Hb b
Los oxmetros no pueden medir hemoglobina fraccionaria.
OxiHg b_____________
OxiHgb + deoxiHgb + disHgb
38
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
F.
Monitorizacin de gases.
Capnografia: tcnicas para medir CO2. Elemento esencial en el monitoreo
anestsico para incrementar la seguridad del paciente. El Monitoreo de CO 2 al final de
la expiracin (ETCO2) es efectivo en la deteccin temprana
de accidentes
intraoperatorios relacionados con la anestesia, y es de vital ayuda en su correccin
inmediata. La ETCO2 usualmente es la medicin ms alta en la espiracin.
CAPNOGRAFIA: Medicin grfica de las concentraciones de CO 2 en gases
respirados durante un ciclo respiratorio.
PaCO2 - ETCO2 = Gradiente de PaCO2 Y ETCO2.
FCO2 = Fraccin de CO2 en los gases corrientes.
FACO2 = Fraccin alveolar de CO2.
PACO2 = Presin parcial alveolar de
CO2.
La medicin de CO2 en gases espiradps indica cambios en el CO2 durante la
espiracin. Evalua cambios en la produccin de C02 a nivel tisular,transporte
de C02 de los tejidos a los pulmones, perfusin pulmonar,gasto cardiaco,
ventilacin pulmonar y el patron respiratorio. Detecta accidentes que pueden
producir lesiones, intubacin esofgica, desconexin de circuitos, extubacin e
hipoventilacin.
CURVA DE LA CAPNOGRAFIA: 4 FASES:
FASE I: Inicio de la espiraciny censo del gas del espacio muerto.
FASE II: Censo del CO2 como mescla del espacio muerto + alveolar.
FASE III: Meseta de la canografa, el el reflejo de la ventilacin alveolar y rica en
CO2 proveniente de los alveolos. El punto ms distal de la curva representa el
CO2 al final de la espiracin.
USOS:
39
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
G.
Anlisis de infrarrojos.
Espectometra de masas.
Dispersin de Raman.
ELECTROCARDIOGRAMA
Ventajas
Pacientes cardacos.
Transfusiones mltiples.
40
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Microhematocritos seriados.
Determinacin de sangre de la botella del aspirador.
K. CROMATOGRAFA DE GASES
Se usa para anlisis cuantitativo de los compuestos anestsicos en las mezclas respiradas
y en la sangre.
L.
MONITORIZACIN FETAL:
Para el diagnstico precoz del sufrimiento fetal.
41
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
C.
2.
3.
42
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
e
f
SCORE DE BROMAGGE
til para evaluar el estado del paciente en la Unidad de Recuperacin en los bloqueos
regionales (anestesia Raqudea y Epidural)
COMPLETO.
CASI COMPLETO.
PARCIAL.
NINGUNO.
43
I
II
III
IV
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
SCORE DE ALDRETTE.
PUNTUACIN POST ANESTESICA.
(MODIFICADA DE ALDRETTE J.A.)
PUNTUACIN
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0.
2
1
CRITERIOS
AL
INGRESO.
5-10-1530-45-60
minutos.
EGRESO.
ACTIVIDAD
Mueve 4 extremidades.
Mueve 2 extremidades.
No mueve extremidades.
RESPIRACIN
Respira profundamente y tose.
Disnea o respiracin limitada.
Apnea.
ESTADO DE VIGILIA.
Vigilia completa.
Despierta al llamado.
No hay respuesta.
COLOR.
Rosado.
Palido, pardo, cianotico.
Ciantico.
CIRCULACIN (Cambios
respecto a nivel pre
anestesico)
PA. > O < 20% sin cambios en
EKG ni ritmo.
PA > o < 20-50 % y cambio
leve en EKG y ritmo.
PA > 50% cambio en EKG y
ritmo.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
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44
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
8.
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13.
14.
15.
45
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Claude Bernard, en 1,865 puso de relieve la notable constancia del medio en el cual
viven las clulas de los organismos complejos, le milieu interieur (El medio interno). B.
Cannon, en 1929 desarroll la palabra Homeostasia para representar el estado
constante de la matriz lquida de la economa, sostenido por "reacciones fisiolgicas
coordinadas",y que proporcionan equilibrio dnmico en los lquidos corporales.
La homeostasis, conservacin de la composicin del medio interno que es esencial para
la salud Incluye considerar la distribucin del agua en el cuerpo y la preservacin del pH
as como las concentraciones electrolticas apropiadas.
Dos terceras partes del agua corporal total (55 - 65 % del peso corporal en varones y
alrededor del 10% menos en mujeres) es el lquido intracelular .Del lquido extracelular
remanente, el plasma sanguneo constituye cerca de 25%.
La regulacin del equilibrio hdrico depende de mecanismos hipotalmicos para
controlar la sed, de la hormona antidiurtica y de la retencin o excrecin de agua por
los riones.
Los estados de deplecin de agua y exceso de lquido corporal son bastante comunes
.en muchos casos se acompaan de deficiencia o exceso de sodio.
Las causas de depresin hdrica son una disminucin de la ingestin (Ejm. Estados de
coma.) e incremento de la prdida (Ejm. prdida renal en la diabetes sacarina, cutnea
por sudacin intensa y gastrointestinal en diarrea intensa en lactantes y en el clera.) Las
causas de exceso de agua corporal se deben al incremento de la ingestin (Ejm.
Excesiva administracin de lquidos intravenosos) y excrecin escasa. (Ejm. en
insuficiencia renal grave).
Ciertos mecanismos osmticos y no osmticos protegen el agua y la homeostasis
osmtica del lquido extracelular .Tanto la conservacin del agua por la antidiuresis
como la ingestin de lquido por la sed, sirven para mantener la homeostasis.
Incrementos tan pequeos como 2 % en la osmolaridad del lquido extracelular pueden
provocar sed y liberacin de hormona antidiurtica (ADH) en la hipfisis. Un mecanismo
algo menos sensible desencadena la liberacin no osmtica de ADH y la sed, cuando
disminuye 10 % el volumen de lquido circulante extracelular.
La conservacin del lquido extracelular dentro de un pH entre 7.35 y 7.45 en donde el
sistema amortiguador de bicarbonato tiene una funcin importante, es esencial para la
salud. Las alteraciones del equilibrio cido-Bsico se diagnostican en el laboratorio
clnico por medicin del pH de la sangre arterial y el contenido de CO2 de la sangre
venosa. Las causas de la acidosis (pH sanguneo < 7.35) incluyen cetoacidosis diabtica
y acidosis lctica; mientras que las de alcalosis (pH sanguneo > 7.45) comprenden el
vmito de contenido cido gstrico o el tratamiento con ciertos diurticos. El termino pH
introducido en 1909 por Sorensen se define como el logaritmo negativo de la
concentracin de iones de hidrgeno: pH= - log [ H ]
46
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Dieta
Metabolismo
Rin
Pulmn
2.
3.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
47
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
c.
a.
b.
1.
pH normal = 7.37-7.43
Acidosis y Alcalosis:
pH inferior o superior al normal Exceso de cido o base primario respiratorio o
metablico, independiente del pH.
2. pCO2 = 37 a 43 m m Hg a nivel del mar
CAUSAS:
Prdidas de bicarbonato: Gastrointestinal-renal:
Ejm: Diarrea
Inhibicin anhidrasa carbnica.
Drenaje pancretico: Enfermedad renal perdedora HCO3
Drenaje biliar
: Acidosis dilucional.
Derivacin urinaria.
Ejm:
Ejm:
48
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
ALCALOSIS METABLICA.
Aumento en la concentracin plasmtica de bicarbonato que desencadena
hipoventilacin e hipercania. Adems del factor generador, deben existir factores de
mantenimiento, de lo contrario sera rpidamente corregida, pero an despus de haber
eliminado la causa general, el disturbio persiste.
Factores de mantenimiento:
Contraccin de volumen.
Hipokalemia.
Aldosterona.
Perdida de cidos.
Adicin de lcalis.
Responden a cloruros :
Gastrointestinales: Vmitos, succin nasogstrica, adenoma velloso de colon.
Diurticos.
Post-hipercania.
Carbanicilina-Penicilina.
No responden a cloruros:
Adrenales: Hiperaldosteronismo, sindrome de Cushing.
Esteroides exgenos: Gluco y mineralocorticoides.
Sindrome de Barter.
Ingesta de alcalinos.
49
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
2.
Cerebro y Anestesia:
3.
Pa CO2 tiene efectos profundos sobre flujo sanguneo cerebral por su efecto sobre
el pH del lquido extracelular cerebral:
Pa CO2 Alta: Aumenta flujo sanguneo cerebral: Edema
Pa C02 baja aumenta resistencias vasculares cerebrales y reduce volumen
sanguneo cerebral. Disminuyendo as la masa cerebral y la presin intracraneal y
esto se logra mediante la hiperventilacin.
La hipoxia es un potente vasodilatador cerebral.
La hiperventilacin produce vasoconstriccin cerebral.
Aumentan la presin intracraneal:
Encefalopata hipertensiva.
Ictus.
Desequilibrio osmolar.
Tumor y Seudotomor.
Infecciones.
Hidrocefalia.
Lesin cerebral
Enfermedad pulmonar crnica/aguda.
Encefalopata metablica.
Hipoxia /post- isquemia.
Rin y Anestesia:
5.
50
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
6.
Pulmones y Anestesia:
BIBLIOGRAFA.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
51
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
El laringoscopio
En anestesia, el laringoscopio se usa para la exposicin y visin directa de la laringe y
de las estructuras que la rodean, con el propsito principal de la insercin de un tubo a
travs de la glotis hacia la trquea.
El laringoscopio suele tener la forma de una L, de manera que el mango, con las pilas,
est en ngulo recto con la pala.
La pala, que se inserta en la boca, consta de la esptula, el reborde y la punta.
Tambin tiene una fuente luminosa.
El eje largo de la esptula puede ser recto o curvado.
La punta de la pala contacta con la epiglotis o fosita epigltica (El ngulo que le
hacen la lengua y la epiglotis) y directa o indirectamente levanta la epiglotis.
Hay variantes anatmicas y condiciones patolgicas que hacen difcil la laringoscopa.
Esto ha conducido al desarrollo de gran variedad de palas de laringoscopio, cada una
con supuestas ventajas sobre los dems (Macintosh, Fink, Bizarri Guiffrida, Polio,
Miller, Wisconsin, Snow, Flagg, Guedel, Bennett Eversole, Siker, Huffman, Hipple y
Whitehead).
El avance reciente ms significativo consiste en el laringoscopio fibrptico flexible.
Antes de la Intubacin de desliza el tubo endotraqueal sobre la parte flexible del
laringoscopio. Durante la insercin del tubo el laringoscopio acta como introductor.
2.
Laringoscopa
a.
b.
Laringe
Las estructuras que hay que visualizar son la fosita epigltica, la epiglotis, las
cuerdas vocales verdaderas y las falsas, la glotis y la comisura anterior, la
comisura posterior, los senos piriformes y la pared faringea posterior por
debajo del introito esofgico.
52
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
2.
3.
4.
La colocacin de la cabeza:
La cabeza descansa sobre una almohada. La mano derecha se coloca sobre la
frente del paciente para extender la cabeza.
La insercin de la pala de laringoscopio:
El mango del laringoscopio se sostiene con la mano izquierda. Con los dedos de la
mano derecha se abre la mandbula del paciente y se apartan los labios, empujando
el labio inferior fuera del camino de la pala del laringoscopio, que se inserta entre los
dientes en el lado derecho de la boca
La visualizacin de la epiglotis:
Se desplaza la pala hacia adentro y hacia la lnea media hasta que aparecen la vula
primero y luego la epiglotis.
Elevacin de la Epiglotis
Hay dos tcnicas para elevar la epiglotis.
a) Se inserta la pala recta ms all de la epiglotis, que es elevada por la punta de la
pala. Debajo de la epiglotis aparece la glotis.
53
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
b)
A.
Durante la Laringoscopa
El laringoscopio debe ser desplazado hacia arriba y hacia delante. No debe ser
usado como palanca, usando los dientes superiores a modo de fulcro.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL:
CONCEPTO:
La intubacin endotraqueal es la colocacin de un tubo dentro de la trquea a travs de
la laringe, ya sea por la nariz (intubacin nasotraqueal) o por la boca (intubacin
orotraqueal)
b)
c)
d)
e)
f)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
54
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
55
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
A.
B.
C.
56
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
Sentada
Decbito prono
Decbito lateral
Hipertensin y taquicardia
Arritmias cardacas
Intubacin endobronquial
Intubacin esofgica
Extubacin accidental
"Bucking" (bloqueo)
Broncoespasmo
Laringoespasmo
Estenosis traqueal
Bacteremia
Epistaxis
Necrosis de presin
Sinusitis maxilar
57
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
INTUBACIN DIFCIL:
CLASIFICACIN DE MALLAMPATI:
(Grados segn estructuras observables)
Se coloca al paciente frente al evaluador y se le solicita que abra la boca lo ms amplia
posible y saque la lengua; se le asigna un grado dependiendo de las caractersticas
observadas. Clnicamente los grados I y II predicen intubacin fcil y los grados III y IV
sugieren intubacin difcil. Los resultados de staprueba pueden estar influenciados por
la capacidad del paciente de abrir la boca, el tamao y movilidad de la lengua y otras
estructuras de la cavidad oral, y la movilidad de la unin crneo cervical.
GRADO I
Grado II
Grado III
Grado IV
Es una distancia tomada del cartlago Tiroides a la punta de la barba con la cabeza
extendida. La distancia normal es 6.5 cm o mayor y depende de un nmero de factores
anatmicos como la posicin de la laringe. Si la distancia es mayor de 6.5, la intubacin
convencional es posible; si es menor de 6 cm, la intubacin puede ser imposible .
BIBLIOGRAFA.
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59
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
PARO CARDIORESPIRATORIO
Una de las situaciones de urgencia dramticas mas comunes en el Hospital y fuera de l,
es el paro cardiorespiratorio con una interrupcin del sistema de oxigenacin. La meta
inmediata que se busca es, restaurar la funcin de se sistema y obtener un aporte de
oxgeno adecuado a los tejidos.
Se define el paro cardiorespiratorio como el cese sbito e inesperado de la respiracin y de la circulacin funcional. Durante l, la reanimacin cardiopulmonar
puede tener xito si se realiza antes de la muerte biolgica de los tejidos vitales.
Las referencias mas antiguas al alcance del autor estn en la Biblia. En el Antiguo
Testamento en 1 Reyes 17:17-22 nos narra, como el Profeta Elas resucita al hijo de la
viuda de Sarepata ("Yav escuch la voz de Elas y el alma del nio volvi a l y revivi).
En Marcos (5: 21-43) y Juan (11:43) del Nuevo Testamento, los apstoles narran como
Jess resucit a la hija de Jairo muerta, diciendo " Talita kum" que quiere decir "Nia a ti te
lo digo, levntate". Y la nia se levanto y se puso a jugar. La escena mas conocida es
aquella soberana orden que el Mesas dio a Lzaro ... Lzaro sal fuera. Y sali el muerto.
Tena las manos y los pies vendados y la cabeza cubierta con un velo, por lo que Jess
dijo: Destenlo y djenlo caminar"
La filosofa de la reanimacin cardio-respiratoria, tiene a mi parecer, una esencia divina. Los
Anestesilogos hemos heredado la escuela de eliminar el dolor. Divino tambin, es el acto
de reanimar y a diario nos enfrentamos a difciles situaciones en donde la vida pende del
hilo de la muerte y sta ultima intenta arrebataron a los pacientes, sea porque el sistema
nervioso autnomo se revela a la manipulacin quirrgica, sea porque la enfermedad es
terminal o bien porque la tolerancia a las drogas anestsicas esta venida a menos o tal vez
porque una oclusin o infarto coronario, un aneurisma cerebral paroxsticamente roto, una
obstruccin de las vas areas, etc. se anteponen vehementemente a nuestro trabajo.
La supervivencia del paciente depende de:
1. El grado de Hipoxia de las clulas que exista previamente, y
2. De que el paro sea primero circulatorio o respiratorio.
El cerebro depende totalmente del oxgeno y es el rgano menos capaz de soportar la
Hipoxia.
En el caso del paro circulatorio, las pupilas se dilatan en 45 segundo y la respiracin se
detiene en 1 minuto, debido a la depresin medular. En el adulto el cerebro puede quedar
daado en 4 - 6 minutos. No obstante, si el paro respiratorio es el que ocurre primero, la
circulacin puede continuar durante unos 5 minutos con una efectividad decreciente, con lo
que la lesin del cerebro no ser irreversible durante 3 - 6 minutos.
CLASIFICACIN DEL PARO CARDIACO
A.
B.
C.
Asistolia Cardiaca: Ausencia total de actividad elctrica. El ECG muestra una lnea
recta. El tratamiento requiere de agente inotrpico positivo.
Fibrilacin ventricular: Es el responsable del 75% de los paros cardacos y es la forma
mas frecuente de paro cardaco, despus del infarto de miocardio. El ECG muestra
actividad ondulada, irregular y catica. El tratamiento requiere de desfibrilador elctrico.
Disociacin electromecnica: Provocada por anestsicos, Hipoxia y arritmias. El ECG
es normal, el gasto cardaco es inadecuado y el pulso perifrico no es palpable.
60
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
ETIOLOGIA
A.
Insuficiencia respiratoria
1.
2.
3.
B.
C.
NOTA IMPORTANTE
Durante la induccin anestsica, ciruga y el perodo de recuperacin postanestsica
(una de cada 10000 anestesias sufre paro cardiorespiratorio) Jean Fracois Pittet
refiere, que la incidencia de paro cardiaco durante la anestesia general es de 6
10 casos por 10,000 anestesias. Las causas ms importantes incluyen
sobredosis de anestsicos, ventilacin inadecuada, periodos largos de
hipotensin, o alguna reaccin anafilactoide a anestsicos o a otros frmacos.
61
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
D.
62
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
REANIMACIN CARDIORRESPIRATORIA:
PRINCIPIOS:
A. Areas vas.
B. Respiracin ( Breathing )
C. Circulacin.
D. Diagnstico definitivo:
o
o
o
o
D = Diagnostico.
D = Desfibrilacin
D = Drogas.
D = Disposicin ( ENVIO)
REANIMACION PULMONAR
A. Va area permeable
1.
Impulsar el maxilar hacia arriba: se lograra abrir un poco mas las vas areas al
desplazar el maxilar inferior hacia adelante, a nivel de su ngulo.
2.
3.
4.
Colocar los dedos detrs de los ngulos de la mandbula del paciente y desplazar
con fuerza hacia adelante.
Usar los pulgares para retraer el labio inferior de manera que el paciente pueda
respirar a travs de la boca y la nariz.
A menudo las maniobras para lograr que la va area est permeable dan por
resultado la respiracin del paciente. Cuando con estas medidas, no se reanuda
espontneamente la respiracin, el reanimador debe emprender medidas de
ventilacin artificial.
Ventilacin artificial
Intubacin endotraqueal
Traqueotoma de urgencia.
Criterios de ventilacin eficaz.
63
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
B. Circulacin Artificial
Masaje Cardaco Externo
El fundamento de la compresin cardiaca externa se basa en que la caja torcica es flexible
y puede deprimirse fcilmente al esternn. La presin aplicada en este ltimo hueso
disminuye el eje antero-posterior de la cavidad torcica y comprime el corazn entre el
esternn y la columna vertebral. El pericardio limita la expansin lateral del corazn y de
este modo, sale sangre a fuerza de los ventrculos. Al interrumpir la aplicacin de presin
externa el eje anteroposterior de la cavidad torcica se normaliza, lo cual permite el paso de
la sangre a las grandes venas del trax y aurculas. Las vlvulas cardacas conservan el
flujo unidireccional. El mtodo de compresin externa obliga a aplicar presin suficiente para
deprimir la zona inferior del esternn de un adulto, a una distancia mnima de 3.75 cm.
Procedimiento del masaje cardaco externo
1.
Colocar al paciente en posicin horizontal sobre una superficie firme y dura.
2.
Palpar la punta del apndice xifoides y colocar el eje mayor del puo de una mano en
sentido paralelo al eje longitudinal, sobre el tercio o la mitad inferior del esternn.
3.
Colocar la otra mano encima de la primera. Los dedos pueden entrecruzarse si se desea.
4.
Hecho esto, el reanimador impulsara sus brazos y hombros sobre el trax del paciente,
conservando sus brazos rectos y har presin vertical hacia abajo (con una presin de 35
kg - 45 kg.) para comprimir y deprimir la zona inferior del esternn 3.75 cm. - 5 cm. en
sentido del raquis. Las compresiones deben ser regulares, rtmicas, uniformes y
constantes.
5.
Despus de cada compresin se har un perodo de relajacin, que dure el mismo tiempo.
La base del puo del reanimador, no debe retirarse del trax durante la relajacin, pero se
dejara de hacer presin sobre el esternn, en tal forma que, el hueso retorne a su posicin
normal entre una y otra compresin, y con ello se permitir la reexpansin completa de
pulmones y el llenado del rbol vascular en el trax.
6.
La rapidez de compresiones en caso de contar con dos auxiliadores es de 60 veces por
minuto (proporcin de 5:1). Este ritmo permite intercalar las respiraciones sin interrupcin
alguna, y produce una presin sistlica de 70 mm Hg. Si el paciente est intubado puede
comprimirse incluso 80 veces por minuto pues las respiraciones pueden interponerse o
superponerse.
7.
Cuando slo hay un reanimador la circulacin y ventilacin tendr una proporcin de 15:2,
esto es, dos insuflaciones rpidas de los pulmones despus de cada grupo de 15
compresiones del trax.
8.
El golpe precordial como medida bsica se ha empleado despus de detectar que
los adultos carecen de pulso, en los siguientes casos:
Paro cardaco con vigilancia instrumental (sostn bsico de la vida).
Paciente sometido a vigilancia instrumental (sostn avanzado de la vida).
Recuperacin del ritmo en el caso del bloqueo aurculoventricular (sostn avanzado de la
vida).
El golpe precordial no se recomienda en nios.
Es eficaz para:
Restaurar el latido cardaco en casos de asistolia ventricular por bloqueo.
En la correccin de la taquicardia ventricular.
En la fibrilacin ventricular de comienzo reciente.
64
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
2.
3.
Aplicar un golpe neto rpido y nico en la zona media del esternn, en una
zona de 20 cm a- 30 cm. sobre el trax, con la zona lateral y base del puo. El autor
suele unir ambas manos a fin de dar mayor nfasis en la cada del golpe.
Hacer el golpe en el primer minuto de detectar el paro cardaco.
Si no hay respuesta inmediata, comenzar las medidas bsicas para conservacin de la
vida, inmediatamente.
SITUACIONES ESPECIALES DE REANIMACION
A. Ahogamiento
Aplicar las medidas bsicas de reanimacin y sostn de la vida. Tener en cuenta adems
las siguientes consideraciones especiales:
1.
Actuar rpidamente
2.
Iniciar maniobras fuera del agua. Es intil hacerlo en el agua misma, excepto
ventilacin boca a boca o boca a nariz.
3.
Los ahogados degluten grandes volmenes de agua y, por esta razn, tienen
distensin gstrica, lo cual altera y dificulta la ventilacin y la circulacin y hay que
corregir este problema inmediatamente.
4.
Ahogamiento en agua dulce:
Grandes cantidades de agua entran en los pulmones, debido a que el agua dulce es
circulatoria, produciendo un violento aumento en el volumen sanguneo con
hemodilucin e hipervolemia y hemolisis. Se diluyen sodio, cloro, calcio, protenas y
hemoglobina; y el nivel de potasio se eleva. La fibrilacin ventricular es una
caracterstica del Ahogamiento en agua dulce
5.
Ahogamiento en agua de mar:
El agua marina es muy hipertnica. La concentracin salina de cloruro de sodio es
mayor al 3%. La sumersin en agua marina provoca rpida difusin de sales dentro
de la corriente sangunea. Las concentraciones de sodio, cloro, magnesio, etc. en el
plasma, se elevan en forma importante, mientras que se desplaza agua de la
circulacin hacia los alvolos pulmonares, restablecindose el equilibrio osmtico.
Las consecuencias son hemoconcentracin acentuada y edema pulmonar fulminante.
Se desarrollan hipotensin e Hipovolemia, acompaadas de bradicardia y la muerte
se presenta en unos cuantos minutos.
B. Choque elctrico
Produce
1. Quemaduras y lesiones por cada.
2. Tetania de los msculos respiratorios.
3. Parlisis prolongada de la respiracin
4. Convulsiones
5. Fibrilacin ventricular u otras arritmias cardacas graves.
6. Paro cardio respiratorio
C. Asfixia
Etiologa:
La asfixia por alimentos, ocurre durante la inspiracin lo que hace que el bolo
alimenticio sea aspirado en la laringe.
65
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Maniobra de Heimlich
A. Fundamento
La compresin con puo cerrado sobre el epigastrio, eleva al diafragma, quien comprimir
el pulmn dentro de la cavidad torcica o aumentara la presin area y generara un
incremento en la presin de la trquea en grado suficiente para expulsar el bolo de
alimento.
B. Mtodos
1. El auxiliador de pie
Con una de sus manos sobre la otra, colocara base de la mano inferior en el
abdomen, en el espacio que media entre el ombligo y el apndice xifoides,
comprimir el abdomen con un movimiento rpido ascendente y repetir
varias veces la maniobra, si es necesario.
C. Utilidad
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Diagnstico
Drogas
Desfibrilacin.
66
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
A. DIAGNOSTICO.
TIPO
LATIDO CARDIACO
EKG
SIGNOS.
Paro cardiaco.
Ausente
Plano
Falta respiracin.
Fibrilacin
ventricular.
No coordinado.
Errtico
Falta pulso.
Colapso
cardiovascular.
Rtmico e ineficaz
Puede
normal.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ser
casi Midriasis.
B. DROGAS.
Adrenalina
: 0.5 - 1.0 ml. (1:1000)
Mejora presin arterial
Mejora tono cardaco
Bicarbonato de sodio: 3.75 g. en 50 ml
Combate la Acidosis
Mejora la corriente cerebral
Gluconato de calcio: 10 ml de solucin al 10%
Aumenta el tono del miocardio
Aumenta el gasto cardaco
Vasopresores : segn estn indicados despus de reanudarse el latido cardaco
Quinidina o Procainamida: 100 mg. segn sea necesario (disminuir la irritabilidad del
miocardio)
oxgeno: hiperventilacin para reducir edema cerebral.
Lidocana.
C. DESFIBRILACIN.
Emplear choques externos segn sea necesario, con presin de unos 13.5
kg. sobre los electrodos, sobre cojincillos humedecidos con solucin salina
en la posicin estndar: un electrodo a la derecha de la zona superior del
esternn, por debajo de la clavcula y el otro a la izquierda del vrtice del
corazn o tetilla izquierda.
Corriente alterna
= 440 - 880 voltios.
Corriente continua
= 100 - 200 vatios/segundo
3. Repetir los choques segn sea necesario
1.
67
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
2.
3.
B.
Falta de respuesta
Carencia de movimientos
Sin respiracin
Ausencia de reflejos
Pupilas fijas y dilatadas que no responden a la luz directa.
EEG isoelctrico.
MUERTE CEREBRAL
b.
Hipotermia.
Nios.
Schock.
c.
68
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Estado de la madre
Toxemia
Diabetes mellitus
Primparas de edad madura (> 35 aos) o muy jvenes (< 15 aos)
Insuficiencia renal crnica
Desnutricin - obesidad
Anemia (< 9 g. Hb)
Incompatibilidad Rh - A B O
Cardiopata
Enfermedades pulmonares
Hemorragia 3er. trimestre
Alcoholismo Drogadiccin
Infecciones maternas
Anomalas anatmica uterina o plvicas
Rotura prolongada de membranas
Muerte fetal o neonatal anterior
2.
3.
69
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
3.
4.
5.
6.
o dando golpecitos suaves en las plantas de los pies del neonato. El oxgeno se
puede administrar mediante una bolsa de reanimacin del tipo Khun o Mapleson.
Apgar de 0 - 2
: el neonato requiere el inicio de inmediato de reanimacin
cardiopulmonar.
Permeabilidad Respiratoria
70
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
7.
Desfibrilacin Elctrica
La fibrilacin ventricular es rara en neonatos, y debe ser motivo para considerar
causas metablicas como hipoxemia, hipotermia, hipoglucemia o anormalidades en el
calcio y en el potasio, as como causas relacionadas con medicamentos. Las
bradiarritmias y no la fibrilacin ventricular, suelen ser la causa del paro cardaco
neonatal. Por esta razn la Desfibrilacin slo debe realizarse cuando la vigilancia
electrocardiografica demuestra fibrilacin ventricular. En tales casos, se usan
colchoncitos de electrodos apropiados y se recomienda iniciar la Desfibrilacin con una
dosis de 2 joules/kg. (2 vatio-s/kg.). Si no es eficaz duplicar y repetir dos veces.
5.
6.
DIAGNSTICO:
Cianosis
Sangrado oscuro
71
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
TRATAMIENTO
1. Extensin del cuello y desplazamiento anterior del maxilar inferior
2. Tubo de mayo
3. Intubacin endotraqueal-trapuostomia-critotirotomia
4. Edema: Hidrocortisona o dexametasona
5. Aspiracin cuidadosa
6. Ventilacin suave a presin positiva
7. Relajacin muscular: succinilcolina
HIPERCARBIA E HIPOVENTILACIN
La Hipercarbia casi siempre se debe a Hipoventilacin alveolar y es la complicacin ms
frecuente en la unidad postanestesica.
Causas ms frecuentes:
1. Depresin respiratoria central farmacoinducida (Que acaece en quimiorreceptores
protuberanciales y bulbares): Narcticos
2. Anormalidades intrapulmonares.
3. Obstruccin de vas areas
4. Inmovilidad como consecuencia del dolor
5. Bloqueo neuromuscular residual
6. Obesidad
7. Dilacin gstrica
8. Apsitos y frulas apretadas
La mejor forma de evaluar la Hipoventilacin es medir la Pa C02. El C02 mayor de 80 puede
ocasionar somnolencia: Narcosis por C02.
La Hipoventilacin tambin puede deberse a inmovilizacin que la propia persona hace de
sus msculos contra el dolor.
La hipoventilacin, el aumento de espacio muerto ventilatorio, el aumento de la produccin de
CO2 y la desconexin inadvertida de un absorvente del CO2 puede provocar hipercapnia.
Los pacientes hipoventilan espontneamente durante la anestesia porque es muy difcil
respirar ( Posicin quirrgica anormal ,aumento de la resistencia de las vas areas y
disminucin de la distensibilidad ) y tienen menos deseos de hacerlo. (Disminucin del impulso
respiratorio debido a los anestsicos.)La hipoventilacin producir hipercapnia.
HIPOCAPNIA
Los mecanismos son contrarios a la hipercapnia. Son causas: La hiperventilacin mecnica
pasiva, reduccin de la produccin de CO2, hipotermia, anestesia profunda, .hipotensin, etc.
SOPORTE VENTILATORIO. INDICACIONES Y CUIDADOS
Aunque el Anestesilogo es la persona ms competente para cuidar a los pacientes con
insuficiencia respiratoria, un equipo de mdicos con conocimientos especiales (Internista,
intensivista, Neurlogo, etc.) proporciona los mejores cuidados, puesto que en cada caso no
solo se necesita un soporte respiratorio, sino que adems hay que tratar la causa de la
insuficiencia.
La terapia ventilatoria ha sido diseada para restaurar (revertir) las alteraciones
fisiopatolgicas a nivel cardiopulmonar. Incluye oxigenar adecuadamente y eliminar el CO2.
OBJETIVOS
a. Aumentar el aporte de oxigeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de
transporte de la sangre arterial
b. Eliminar CO2.
c. Desplazar el Nitrgeno alveolar.
72
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
d.
e.
INDICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
PROCEDIMIENTOS DE OXIGENOTERAPIA
1. Catteres nasofaringeo
Catter suave de plstico o goma N 10-12 con numerosos orificios laterales que se
introduce por la narina luego de lubricarlo con una jalea hidrosoluble; y que debe ser
retirado y limpiado cada 12 Horas. La concentracin de oxigeno que se obtiene es la
siguiente:
Flujo de 2 litros por minuto de O2 al 100% = 28%
Flujo de 4 litros por minuto de O2 al 100% = 33%.
Flujo de 6-8 litros por minuto de O2 al 100% = 40%
Catteres nasales (bigotes)
Mscaras faciales.
Tiendas de oxgeno: sistemas cerrados que permiten controlar la concentracin de
oxigeno, la temperatura y la humedad. til en nios. Es caro y consume gran cantidad de
oxigeno
5. Incubadoras: Tiene una concentracin de O2 del 40%
6. Tiendas faciales (mascara facial) con un flujo de oxigeno de 6 litros pueden obtenerse
concentraciones de 50%
2.
3.
4.
VENTILACIN MECNICA
Un ventilador mecnico es un aparato para cambiar la presin dentro de las vas areas del
paciente, de manera cclica, de forma que el gas entre y abandone los pulmones. Prolonga la
respiracin de un paciente que necesita respiracin asistida o controlada.
CLASES DE VENTILADORES
1. A presin negativa: crean presin negativa extratorcico: ventiladores de cabina, de
coraza (alrededor de trax y abdomen).
El aparato es engorroso, el cuidado de enfermera es difcil y no es fcil obtener un ajuste
hermtico alrededor del cuello.
2.
HUMIDIFICACIN
73
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
74
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
2.
3.
4.
Cuanto mayor es el movimiento del aire en contacto con el lquido, mayor ser la
evaporizacin.
El requisito principal para la vaporizacin es la presencia de calor y de una fuente calrica. Para
precisar la cantidad de calor necesario para vaporizar una sustancia hay que calcular en primer
trmino, las caloras que se necesitan para alcanzar el punto de ebullicin y, en segundo lugar
agregar el calor en caloras necesarias para el cambio de estado. Puede aplicarse la siguiente
frmula:
75
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
T(C)
ter puro
34.6C
Halothano ( Fluothane)
50.2C
Metoxifluorano (Pentrane)
104.65C
Isofluorane (Forane)
48.5C
Oxido Nitroso
(-) 88.44C
Sevofluorane (Sevorane)
58.6C
Al aumentar la superficie de vaporizacin, esto es, contar con un rea mayor de contacto
para la liberacin de calor.
2.
2.
energa
PRESIN DE VAPOR
Las molculas de una substancia que se encuentra por arriba de la fase lquida se designan
colectivamente como vapor y se denomina vaporizacin al fenmeno por el cual se forma Vapor.
Las molculas de vapor se encuentran en movimiento violento. Al chocar con las paredes del
recipiente que las contiene ejercen presin. A determinada temperatura, cuando un lquido y su
vapor estn en equilibrio, la presin que ejerce el vapor se llama PRESION DE VAPOR DEL
LIQUIDO.
76
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
PUNTO DE EBULLICIN
Si la temperatura del lquido se eleva por calentamiento, se acelera el desprendimiento molecular
o vaporizacin en la superficie. Luego se alcanza una temperatura en que la presin de vapor del
lquido iguala a la atmosfrica. Se denomina a ella: Punto de ebullicin. Los anestsicos
idealmente deben tener un punto de ebullicin menor de 60C
CALOR ESPECFICO
Numero de caloras necesarias para elevar un grado centgrado la temperatura de un gramo de
sustancia. Calor especfico del Agua = 1C
HUMEDAD
Contenido de vapor de agua de los gases. Varia con la temperatura.se clasifica en:
a.
Humedad Absoluta
Es la masa real de vapor de agua por unidad de volumen a determinada temperatura. Se
expresa en gramos de agua por litro.
b.
Humedad Relativa
Es la proporcin entre la masa de vapor de agua presente en un momento en el aire y la
que este puede retener si se satura a la misma temperatura. Se expresa en % de
saturacin.
TEMPERATURA CRTICA
Temperatura por arriba de la cual no puede ser licuada una sustancia sea cual sea la presin
que se ejerza sobre ella.
La presin suficiente para que la fase lquida se forme a la temperatura crtica se llama presin
crtica.
LEY DE CHARLES
El volumen de un gas es directamente proporcional a su temperatura absoluta cuando su presin
permanece constante: V=KT T = K. Donde: V = Volumen; T= temperatura absoluta en
grados Kelvin y K: una constante.
Tambin puese expresarse de la siguiente manera:
Vi / Ti = Vf / Tf . Donde i = inicio y f = final del volumen y temperatura.)
LEY D E CHARLES Y GAY-LUSSAC
Si mantenemos constante la presin el volumen de cierta masa gaseosa es directamente
proporcional a la temperatura absoluta en grados Kelvin:
P = K. T
o P / T = K. Donde P= Presin; T = Temperatura absoluta y K = constante
.Tambin se puede expresar as: (Si se contemplan P y T inicial y final)
Pi / Ti = Pf / Tf.
LEY DE GAY-LUSSAC
77
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
T2
LEY DE BOYLE Y MARIOTTE
P1
LEY UNIVERSAL DE LOS GASES
d2
V2
d1
V1 =
M2
V2
M1
78
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
23
DIFUSIN DE GASES
El paso de un gas de un lugar a otro depende del movimiento de sus molculas. Este paso o
movimiento se llama difusin, su sentido depende de las diferencias en la presin parcial y no en
la cantidad de gas.
Un gas difunde de un lugar donde se halla a presin parcial elevada a otro donde esta a presin
parcial menor. Este fenmeno ocurre aun cuando en el lugar de presin menor haya mayor
volumen de gas. Obedece a la ley de Graham.
TEOREMAS DE BERNOUILLI O PASO DE LQUIDO EN TUBOS DE DIMETRO VARIABLE
la velocidad de un lquido en un tubo de dimetro variable es inversamente proporcional al rea
de seccin. En un sistema de presin Hidrosttica y gasto constante, la cantidad de agua que
pasa por un determinado punto en la unidad de tiempo ser la misma cualquiera que sea el sitio
elegido: la velocidad tiene que ser mayor en donde el rea de seccin sea menor. Bernouilli
formul la relacin entre los cambios en la presin y los cambios en la velocidad. La presin
latente en lquido es mnima donde la velocidad es mayor.
VOLUMEN POR CIENTO
Unidad de vol. de un gas por 100 unidades de vol. de otra sustancia. No es valoracin
absoluta. El O2 esta presente a una concentracin de 21 ml % 21 vol. %. La presin ejercida
por el O2 es de 21 atmsferas (760 mmHg) 0 150 m m Hg.
La concentracin de un gas en trminos de vol. % no necesariamente indica el peso de un gas
presente, pero si los cambios en la presin atmosfrica.
79
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
PRESIN DE VAPOR
Una sustancia en estado gaseoso a un T inferior a su T crtica se dice corrientemente que se
halla en ESTADO DE VAPOR. (Es un vapor y no un gas verdadero). Cuando se evapora un
lquido, su vapor ejerce ms presin. Cuando se alcanza el equilibrio entre el lquido y su vapor
en un sistema cerrado, tal como en cusa campana, es presin parcial del vapor sobre el lquido
tiene un valor mximo para la T dada. Es la tensin de vapor del lquido a la presin de las
molculas que escapan de l; esta presin mxima del vapor de un lquido a cualquier T se
denomina presin de vapor del lquido a dicha T se mide en columnas de Hg (m m Hg).
CALOR LATENTE DE VAPORIZACIN
Cantidad de caloras necesarias para convertir un gramo de lquido sin que se eleve la
temperatura. Es la energa necesaria para vencer las fuerzas de atencin molecular del lquido.
Representa la energa de separacin molecular.
Mide la evaporacin de la Humedad de la superficie de nuestro cuerpo de enfriamiento. El agua
al evaporarse absorbe calor (calor latente de vaporizacin). En verano
aire saturado
(humedad relativa muy alta): vaporizacin lenta
sensacin de molestar desagradable.
Cantidad de calor expresado en calorias requeridas para el cambio a unidad de masa para una
sustancia que existe en formas lquidas desde la T dentro del vapor sin cambio de T. Para el
agua a 100C es 536 caloras por gramo.
CERO ABSOLUTO: (OA) 273 BAJO OC
La T molecular en movimiento es llevado al cese de actividad. Si se redujera la T de un gas a
273 c bajo cero, y el gas se comportase de acuerdo con la ley de Charles, el vol. final seria cero
al igual este se atena el mov. Molecular y el material no tendran calor. Estar absolutamente
fro (-273.6C) escala absoluta de T (-460 F)
Escala Kelvin
Escala Ranviere
0 = 273 C
0 = 460 F
PESO ATMICO
Peso de un tomo corporal con el peso del O2 que se considera como unidad es la ms
pequea cantidad de un elemento que puede estar contenido en el peso molecular de sus
diversos compuestos.
FLUJO LAMINAR: SE REFIERE A LA DE POISEUILLE.
LEY DE POISEUILLE
El volumen del lquido emitido por un tubo es proporcional a la cuarta potencia de su dimetro
Reglas para lquidos que fluyen libremente por un tubo:
1.
2.
3.
80
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
b)
c)
d)
2.
Flujo Turbulento: Si las lneas de flujo no son paralelas sino irregulares. Se produce por
obstruccin, reunificacin o asperezas del conducto o lecho del lquido, que origina cambios
en la direccin de las molculas y se presentan corrientes en remolino.
El flujo turbulento es directamente proporcional al cuadrado del gasto y depende de la
densidad del gas.
El flujo areo tiende a la laminar. En el aparato respiratorio se observan ambos tipos de
flujos,. En los conductos de la zona superior de la laringe, carina y otras bifurcaciones,
predomina el flujo turbulento. En la trquea, bronquios y otros conductos relativamente
rectos el flujo es laminar.
RESISTENCIA AL FLUJO
2.
3.
Dimetro interno.
EL EQUIPO DE ANESTESIA
1.
Mquina de Anestesia
Los aparatos o mquinas de anestesia son instrumentos de precisin, dotados de finos
detalles de mecnica e ingeniera, para asegurar que el anestesilogo disponga con
exactitud de cantidades fijas de gas, para satisfacer la prescripcin que se necesita en se
momento.. Co nsta n de c ua tro car acte rstic as im po rta nt es: U na f ue nt e d e O2 y una f o rma
de e li mi naci n de CO2, una f ue nt e d e l q uido s o g ases a nestsico s, y un sist em a d e
81
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Los diferentes circuitos de anestesia eliminan el CO2 con diferentes grados de eficacia. Las
caractersticas deseables en los mecanismos de absorcin del CO2 son la ausencia de toxicidad
con los anestsicos habituales, la resistencia escasa al flujo de aire, el coste bajo, la sencillez de
manejo y la eficacia. En la actualidad se utilizan en forma habitual dos compuestos:
ABSORVEDORES DE CO2
COMPONETES:
Hidrxido de calcio = 94 %
Hidrxido sdico = 05 %
Hidrxido potsico = 01%
1 activador.
Slice en pequeas cantidades.
BARALIME.
COMPONENTES
( Es ms estable que Cal sodada y no Hidrxido de calcio = 80%.
requiere slice)
Hidrxido de bario = 20%.
CAL SODADA.
La absorcin del C02 por la cal sodada es un proceso qumico. El CO2 se combina con agua.
Para formar cido carbnico, que reacciona con los hidrxidos para formar carbonato clcico o
potsico y agua. El hidrxido clcico acepta el carbonato para formar carbonato clcico e
hidrxido sdico o potsico.
El violeta de etilo es un indicador del pH en ambos y permite el cambio del color a azul violeta
durante su uso.
El BARALIME O CAL DE BARIO, es menos eficiente que la cal sodada, pues tiene menor
capacidad de absorcin y libera mayor cantidad de molculas de agua por molcula de CO2
absorvido
VAPORIZADORES: FLUOTHANE, ISOFLUORANE, SEVORANE, DESFLUORANE, ETC.
Dispositivo en la mquina de anestesia que permite convertir los lquidos anestsicos en gases
inhalatorios. Los ms modernos son termo compensados y de cortocircuito variable. Los
vaporizadores actuales, regulan la concentracin de anestsico voltil a travs de regular la
proporcin de flujo de gases que ingresa a la cmara de vaporizacin y se saturan del anestsico
y posteriormente se unir de nuevo al flujo de gases frescos.
Con la introduccin del Desfluorane se ha ideado un vaporizador electrnico calentado por
electricidad, presurizado y ms sofisticado (New Tec 6) Los anestsicos inhalatorios voltiles
actuales se encuentran en estado lquido por debajo de los 20C. En el vaporizador se cumplen
los siguientes principios fsicos:
82
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
83
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
2.
84
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
85
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
2.
No usar nunca llama directa para descubrir fugas de gas. Usar agua
jabonosa.
3.
86
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Gases comprimidos
Estado fsico en el cilindro
Oxido nitroso
Lquido ( a menos de 36.5 C
Ciclopropano
Lquido ( a menos de 125 C
Etileno
Lquido ( a menos de 10C)
Oxgeno
Gas
Bixido de carbono
Lquido ( a menos de 31C)
Bixido de Carbono Oxgeno Gas
Gas Helio
Helio Oxgeno
Gas
87
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
88
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
3.
Agentes inhalatorios
A.
Estabilidad molecular
No inflamable ni explosivo
Razonablemente potente
Baja solubilidad en la sangre
Suave induccin y recuperacin anestsica
No Bio-degradacin
Mnimo efecto cardiovascular y respiratorio
Accin sobre el sistema nervioso central reversible y no actividad estimulante
89
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
9.
10.
11.
12.
13.
14.
B.
4.
B.
Comprende desde la prdida de la conciencia hasta el inicio de la respiracin regular. En esta etapa puede haber tos, prdida de la respiracin,
forcejeo, nauseas y/o vmitos. Se divide en dos planos:
1. Plano I :
de inconsciencia y sueo.
2. Plano II :
de decorticacin y descerebracin.
C.
D.
5.
90
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
A .Teora coloidal
Bernard en 1,875 pens que la narcosis era producida por coagulacin reversible
de los coloides celulares o se acompaaba de ella.
B .Teora de la solubilidad de los lpidos
Meyer y Overton entre 1899 a 1901 postularon lo siguiente:
El efecto debe manifestarse en las clulas con alto contenido lipdico como
las clulas nerviosas.
91
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
I.
1)
2)
3)
4)
Fuente de oxigeno.
Medio de eliminacin de bixido de carbono
Aparato para depsito de gas o vapor anestsico
Vaporizador para los anestsicos lquidos voltiles.
SISTEMA
NECESIDAD DE REINHALACIN
RESERVORIO
ABIERTO
SEMIABIERTO
SEMICERRADO
No
Si
Si
CERRADO
Si
No
No
No
Parcial
Si, completa
92
RELACIN CON LA
ATMSFERA
INSPIRACIN EXPIRACIN
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
No
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
SISTEMAS ABIERTOS
A.
B.
C.
D.
II.
SISTEMAS SEMIABIERTOS
A. Goteo semiabierto.
B. Tubo en T de Aire con brazo respiratorio.
C. Modificaciones de Tubo en T:
De Magill
De Rees o Mapelson
De Baraka
III.
SISTEMAS SEMICERRADAS
A. Mtodo de reinhalacin
B. Mtodo de reinhalacin parcial
IV.
SISTEMAS CERRADOS
A. Mtodo de vaivn ("To and Fro") (reinhalacin y sistema de absorcin)
B. Mtodo de circuito (reinhalacin y sistema de absorcin).
SISTEMAS ABIERTOS DE LA ANESTESIA POR INHALACION:
Tcnica por la que se administra un agente anestsico al aparato respiratorio del paciente, con
aire atmosfrico como vehculo o como diluyente del agente anestsico. El aparato respiratorio
est en relacin directa con la atmsfera durante la inspiracin y expiracin. No hay depsito de
agentes anestsicos y no ocurre reinhalacin. Ejemplo:
A. Mtodo abierto gota a gota:
a. Se vierte gota a gota el agente anestsico lquido con una gasa extendida, para
su vaporizacin, y en esta forma llega el vapor a los pulmones mezclado con aire
atmosfrico, a travs de la mascarilla. Se utilizaba con Eter, Cloruro de Etilo, Eter
divinilico y Cloroformo. Actualmmente en desuso.
B. Sistemas semiabiertos
a. Son los sistemas de anestesia en el que el aparato respiratorio del paciente est
en relacin directa con la atmsfera en la inspiracin y expiracin. Se cuenta con
un reservorio abierto a la atmsfera. No hay prcticamente reinhalacin y el aire
atmosfrico lleva o diluye al agente anestsico. Ejemplo
C. Mtodo semiabierto
D. Se tiene un mtodo de este tipo al rodear con una toalla la mascarilla del mtodo abierto, de
manera que quede como un pozo para evitar el escape del vapor y gas anestsico.
Logrando aumentar la concentracin de vapor o gas anestsico y, al mismo tiempo
disminuye el ingreso de oxgeno; y aumenta la concentracin de bixido de carbono. En
93
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
consecuencia, hay que cuidar el empleo de toallas, al igual que de capas adicionales de
gasa, se puede producir Hipoxia.
Sistema semicerrado
En este sistema el aparato respiratorio del paciente est completamente aislado de la
atmsfera en la inspiracin. Se cuenta con un depsito o reservorio cerrado a la atmsfera
que incluye gases que inspira el paciente. Al baln o depsito sale el exceso de gases a la
atmsfera por una vlvula de espiracin. Si solamente parte de los gases espirados
escapan, se tiene un mtodo de reinhalacin parcial. Si todos los gases espirados salieran,
el sistema carecera totalmente de reinhalacin.
Sistema cerrado
En este sistema no hay salida de la mezcla anestsica a la atmsfera, entraa reinhalacin
total y se necesita un reservorio. No hay relacin directa con la atmsfera ni en la
inspiracin ni espiracin. Para que este sistema sea seguro, es necesario contar con
suficiente oxgeno para satisfacer los requerimientos por minuto del paciente y eliminar por
completo el bixido de carbono producido en el metabolismo.
CAPTACIN, DISTRIBUCIN Y ELIMINACIN DE LOS ANESTSICOS POR
INHALACIN.
La inhalacin de frmacos anestsicos produce una anestesia profunda que depende de la
presin parcial del anestsico dentro del cerebro. Los cambios en las mezclas de gases
inspirados conducen a cambios de las presiones parciales en los alvolos, en la sangre
arterial y en el cerebro.
Cuando la presin parcial de un gas anestsico es mayor en la sangre arterial que en el
cerebro, entonces el gas penetra en l y produce una anestesia mas profunda. Lo contrario
ocurre cuando la presin parcial en la sangre arterial es menor que en el cerebro.
La presin parcial de un gas en el cerebro tiende siempre al equilibrio con el gas en la
sangre arterial.
La absorcin y distribucin de gases y vapores anestsicos en el cerebro depende de las
contracciones del frmaco inspirado y de factores respiratorios, circulatorios y fsicos.
Las leyes generales que rigen la difusin, solubilidad e interrelaciones de volumen, presin
y temperatura se aplican a los gases y vapores anestsicos.
Concentracin alveolar mnima: MAC (CAM) mnimum Anesthetic concentration :
Concentracin alveolar mnima necesaria para evitar los movimientos a los estmulos
dolorosos
EL trmino introducido por Eger y Saidman en 1,964 hizo posible comprender la cantidad de
un anestsico dentro del alvolo que era necesaria para producir la depresin del sistema
nervioso. Esto ltimo por tanto, es una medida del efecto anestsico. El MAC se utiliza
cuando es necesario comparar la potencia y la dosis entre los agentes anestsicos
inhalatorios .Cada agente inhalatorio posee un MAC determinado, lo cual permite apreciar
cuan potente es un anestsico y su relacin con los dems. Cada uno de los porcentajes
manifiesta que a menor valor del MAC, mayor ser la potencia de un anestsico.
CONCENTRACION ALVEOLAR MINIMA
ANESTESICO
EN O2
Halothano
0.75
Isofluorano
1.15
Enfluorane
1.70
Sevofluorane
2.00
Desfluorano
6.00
Oxido Nitroso
104.00.
FACTORES QUE MODICAN EL MAC:
94
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
1.
2.
3.
4.
La edad: Ejemplo: el MAC para el halothano disminuye con la edad, desde una mxima de
1.08 en lactantes a una mnima de 0.64 en el octavo decenio de vida.
Temperatura: al aumentar la temperatura, aumenta el MAC
Morfina: la premedicacin con morfina disminuye la dosis necesaria de anestsicos y el
MAC disminuye en 7 10%
Mezclas anestsicas (Halothano + N2O)
Tamao molecular
Configuracin esfrica.
Liposolubilidad
Unin a protenas
Constante de ionizacin.
ELIMINACIN DEL FRMACO DEL SNC:
Sigue 3 vas:
1. Filtracin sencilla a travs de las vellosidades aracnoideas. Ello depende de la
velocidad o ndice de drenaje del SNC en la zona vellosa
2. Por difusin siguiendo la barrera sangre cerebro o la barrera sangre lquido
cefalorraquideo. Ello depende de su solubilidad en lquidos y del grado en que el frmaco
no est ionizado. Esta ruta siguen los frmacos solubles en lquidos. Los frmacos ingresan
a los lechos capilares que drenan las porciones celulares del cerebro o llegan al drenaje
venoso del sistema ventricular de lquido cefaloraquideo.
3. Mecanismo de transporte activo por la barrera sangre cerebro en donde se requiere
energa.
ELIMINACIN DE LOS GASES.
El 20% del gas anestsico sufre biotransformacin a nivel
plasmtico. El 80% se elimina por los pulmones.
hepatorrenal y
No inflamable, ni explosivo.
Olor agradable
95
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Brondilatador.
No emtico
Depresor del miocardio
Arritmogentico
Sensibiliza miocardio a catecolaminas.
Soluble en tejido graso. Por lo que se acumula cuando se administra
prolongadamente.
Hepatotxico
MAC = 1.15 %
Broncodilatador
No es emtico
No inflamable, ni explosivo.
SEVORANE O SEVOFLUORANE
Caractersticas generales:
96
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
DESFLUORANE.
97
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Ciclopropano
2.
Oxido Nitroso
Caractersticas generales:
No es irritante
No emtico
No inflamable, ni explosivo.
Los efectos anestsicos de los agentes endovenosos se reflejan sobre todo en las
concentraciones cerebrales; para lograr la anestesia es necesario obtener una
concentracin sangunea adecuada en el cerebro. Cada frmaco administrado se
redistribuye con rapidez desde las zonas ricamente vascularizadas (Encfalo, corazn,
riones) hasta el msculo y por ltimo a las zonas escasamente vascularizadas (hueso,
tejido adiposo).
Objetivos: de la anestesia general endovenosa
a) Lograr perdida de la conciencia
b) Analgesia
c) Relajacin muscular
d) Recuperar funciones: Reversibilidad
e) Inducir anestesia rpidamente
Es un mtodo popular en anestesia, rpida distribucin de la droga y que puede dosificarse
de acuerdo al frmaco usado.
Complicaciones:
a) Pueden producir broncoespasmo, cianosis, anafilaxia, etc.
b) Pueden producir irritacin venosa y dolor
c) Pueden producir lesiones hsticas y necrosis por su elevada alcalinidad
98
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
d)
e)
f)
g)
99
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Nios: 5 6 mg/kg.
NEUROLEPTOANALGESIA:
INDICACIONES Y TECNICA:
El trmino denota uso de un tranquilizante y analgesia narctica. Se caracteriza por:
Analgesia
Amnesia satisfactoria
DROPERIDOL :
Produce sueo y separacin de la realidad por varias horas. Produce depresin del
SNC caracterizado por una gran tranquilidad aparente e inmovilidad catalptica.
Es biotransformado en el hgado.
Presentacin: frascos de 10 ml
1 ml = 2.5 mg.
2.
FENTANYL
100
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
KETAMINA (KETALAR)
Peso molecular: 238.
Hidrosoluble en forma parcial y forma una sal cristalina blanca cuyo pKa es de 7.5.
Produce un estado denominado anestesia disociativa.
El estado catalptico inducido por la ketamina se acompaa de nistagmo con
dilatacin pupilar, salivacin, lagrimeo, y movimientos espontneos de los miembros
con un incrmento general del tono muscular.
Es un derivado Fenilciclidine. ( Arilciclohexilamina) Sintetizada en 1,962 por Stevens y
empleada por primera vez en humanos por Corssen y Domino en 1965.Su uso clnico
se autoriz en 1,970.
Produce rpida anestesia y profunda analgesia
La anestesia se produce despus de 30 segundos por va intravenosa y despus de 5
- 8 minutos por ruta intramuscular.
Se contraindica en ciruga ocular, desordenes psiquitricos, Hipertensin arterial y
endo-craneana.
Aumenta al metabolismo cerebral, el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal.
Produce reacciones psicolgicas indeseables, que tienen lugar durante el despertar
de la anestesia y se denominan reacciones de emergencia que se clasifican como
sueos vividos, experiencias extracorporalaes (sensaciones de flotar fuera del cuerpo)
e ilusiones (Interpretacin errnea de una experiencia sensorial externa real.) Estos
sueos e ilusiones se asocian frecuentemente a excitacin, confusin, euforia, y
miedo. Se producen en la primera hora de emergencia y generalmente desaparecen
en una a varias horas Los factores que influyen sobre la incidencia de reacciones de
emergencia son edad, dosis, sexo, susceptibilidad psicolgica y los frmacos
concomitantes .Estas reacciones se tratan con Benzodiazepinas: Diazepan,
Midazolam.
101
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
102
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
ACCIN PRINCIPAL:
Interrupcin de la trasmisin del impulso nervioso en la unin neuromuscular esqueltica.
CLASIFICACION:
1. RELAJANTES MUSCULARES COMPETETIVOS
NO DESPOLARIZANTES:
Caractersticas:
Metabolismo hepatorrenal.
103
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
CLASIFICACIN:
a.
De accin larga:
D-Tubocurarina.
Bromuro de Pancuronio.
Gallamina.
Metocurina.
b. De accion intermedia:
Bromuro de Vecuronio.
Atracurio.
B.
104
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Para induccin en secuencia rpida se utilizan dosis de hasta 0.4 mg/kg, logrndose
con ello duracin de su efecto hasta de 138 minutos.
C. BROMURO DE ROCURONIO:
FARMACOS MS USADOS:
A.
SUCCINILCOLINA (SCH):
105
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
b.
c.
d.
e.
106
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
2.
3.
Brown Burnell R. Sevofluorane breack down in Soda lima. Anesthesia and Analgesia
73 : 670 1991.
Brown Burnell R. Metabolism of Sevofluorane. Anesthesia and Analgesia 73: 671,
1991.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Kenny Dermot. Isofluorane causes only minimal increases in coronary blood flow
independent of oxigen demand. Anesthesiology 75: 640, 1991.
107
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
QUIMICA:
B.
PREPARADOS COMERCIALES :
C.
MECANISMO DE ACCION:
Los anestsicos tradicionales de accin local inhiben las vas del sodio, potasio
y calcio. Esta falta de selectividad disminuye la potencia bloqueadora de
impulsos de tales sustancias; en la medida que un frmaco bloquea las vas de
potasio y sodio, es menos efectivo que si bloqueara solo las del sodio.
D.
Prdida de la propiocepcin
108
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
TIPO
DE
FIBRA
MIELINA
DIMETRO
()
FUNCIN
++
6-22
A
A
A
++
++
++
6-22
3-6
1-4
B
C
+
-
<3
0.3-1.3
Autonmica prepanglionar
Dolor, temperatura y tacto aferentes; autonmica
posganplionar
F.
G.
FACTORES FISIOPATOLOGICOS.
Hepatopatas
Duracin de la ciruga.
Necesidades quirrgicas.
Limitaciones metablicas.
I.
109
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
A.
B.
Inicio muy rpido, duracin breve, escasa potencia y toxicidad muy baja.
A menudo utilizada para todos los tipos de anestesia local y regional cuando se
desea una duracin prolongada.
110
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
APLICACIONES CLINICAS.
IV. Toxicidad
Reacciones alergicas:
111
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Toxicidad local:
La toxicidad hstica es rara. La neurotoxicidad puede producirse secundariamente a la
inyeccin subaracnoidea inadvertida de grandes volmenes o concentraciones elevadas
de anestsicos locales o a la contaminacin qumica de una solucin.
Toxicidad sistmica:
Es el resultado de la inyeccin intravascular accidental o de una sobredosis.
La inyeccin intravascular accidental ocurre ms a menudo durante el bloqueo
nervioso en reas con vasos sanguneos de gran tamao (p. Ejemplo: arteria axilar
o vertebral y vena epidural). Esto puede minimizarse mediante las siguientes
maniobras:
2. Aspiracin previa a la inyeccin
3. Utilizacin de soluciones que contienen adrenalina para la dosis de prueba.
4. Utilizacin de volmenes pequeos crecientes al establecer el bloqueo.
5. Utilizacin de una tcnica adecuada durante la anestesia regional IV.
Toxicidad sobre el sistema nervioso central (SNC).
112
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Tratamiento de la toxicidad:
El Bretilio puede ser ms eficaz que la lidocana para las arritmias ventriculares
asociadas con inyecciones IV de bupivacana. Para una reanimacin satisfactoria pue den
ser necesarias dosis muy elevadas de adrenalina.
La reanimacin cardiopulmonar prolongada puede ser necesaria hasta que los efectos
cardiotxicos se reduzcan con la redistribucin del frmaco.
Toxicidad de los anestsicos locales
Frmaco
Procana
Potencia
anestsica
intradural
1
DOSIS MXIMA
RECOMENDADA
Toxicidad en Solucin
SNC
pura (mg)
1
400
Con
adrenalina
(mg)
600
Clorprocana
800
1.000
Lidocana
300
500
Mepivacana
300
500
Etidocana
300
400
Bupivacana
14
12
175
225
Tetracana
10
100
200
113
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
2.
3.
4.
Bloqueo de campo
Indica la tcnica que entraa inyeccin de anestsicos locales a los tejidos en la
periferia de la zona por operar.
Anestesia de conduccin (a menudo llamada anestesia regional)
Este mtodo se lleva a cabo al depositar una solucin anestsica en el curso de
nervios que se distribuyen en una zona corporal, en la que se necesita abolir la
sensibilidad o la inervacin motora.
Entre sus variedades, se conocen:
Bloqueo de troncos nerviosos.
anestesia regional intravenosa ( Bloqueo de Bier)
Anestesia Epidural
Anestesia Raqudea
DEFINICION:
Tipo de anestesia regional que se obtiene al bloquear los nervios
raquideos en el espacio subaracnoideo. Se depositan los agentes anestsicos
en dicho espacio y actuan en las raices nerviosas raquideas y no en la masa
medular. Se produce un bloqueo nervioso reversible de las races anterior y posterior,de
los ganglios de la raz posterior ,y de porciones de la mdula espinal ,conduciendo a una
prdida de la actividad sencitiva,motora y vegetativa.
ORGANOS QUE SE ATRAVIEZAN PARA INSERTAR LA AGUJA DE PUNCION
LUMBAR:
114
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Anatoma.
1. El conducto raqudeo se extiende desde el agujero occipital hasta el hiato
sacro.
Los lmites del conducto seo son, anteriormente el cuerpo vertebral,
lateralmente, los pedculos, y posteriormente, las lminas y apfisis espinosas.
2. Existen tres ligamentos interlaminares que unen las apfisis
vertebrales.
3. El ligamiento supraespinoso conecta los vrtices de las apfisis espinosas.
4. El ligamento interespinoso conecta la apfisis espinosa.
5. El ligamento amarillo conecta el borde caudal de las vrtebras por encima del
borde ceflico de la lmina inferior. Este ligamento est constituido por las
fibras elsticas y se reconoce fcilmente por el aumento de la resistencia al
paso de una aguja.
6.
La mdula espinal es de mayor longitud que el canal raqudeo durante la vida
fetal: al nacer, termina en L3 y progresivamente asciende de manera ceflica
para alcanzar la posicin adulta de L1 a los 2 aos de edad. Las races
nerviosas lumbares, sacras y coccgeas salen del cono medular para formar la
cola de caballo. En esta rea del conducto (inferior a L2) se insertan las agujas
raqudeas, ya que la movilidad de los nervios disminuye el riesgo de
traumatismos debidos a la aguja.
7.
La mdula espinal est revestida por tres meninges:
8. La piamadre
9. La duramadre, que es una vaina fibrosa, resistente, que recorre
longitudinalmente toda la medula espinal y se une caudalmente a S2.
10. La aracnoides, que yace entre la piamadre y la duramadre.
115
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
G.
Efectos Viscerales.
a. Vejiga. El bloqueo sacro provoca una vejiga atnica capaz de retener
grandes volmenes de orina. El bloqueo simptico aferente (T5-L1) origina
un aumento del tono del esfnter produciendo retencin. Si se mantiene la
anestesia o la analgesia durante un perodo prolongado, debe insertarse un
catter urinario.
116
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
b.
c.
d.
e.
H.
Tcnica.
1.
2.
117
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
3.
118
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
3.
4.
5.
6.
J.
K.
119
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
Postoperatorias. (Mediatas.)
a
La cefalea pospuncin dural empeora caractersticamente con la posicin en
sedestacin y mejora en decbito supino. Es una cefalea occipital intensa que
irradia a la regin posterior. Con una intensidad creciente, se hace circunsferencial y
puede acompaarse de tinnitus, visin borrosa y diplopa. Suele iniciarse a las 24-48
horas de la intervencin. Se debe a la extravasacin continua del LCR a travs del
agujero de la duramadre, lo que provoca una disminucin de la presin del LCR que
causa traccin en los vasos y nervios menngeos. La incidencia global de cefalea
pospuncin dural es de alrededor del 5-10%, pero puede ser ms elevada en los
pacientes jvenes, con la utilizacin de agujas de mayor calibre y despus de
mltiples tentativas. El tratamiento inicialmente es conservador, con reposo en
cama, lquidos IV y analgsicos. En este estadio se ha defendido la utilizacin de
cafena (300 mg PO) o benzoato de cafena (500 mg en 500 ml de suero salino
normal IV durante 2 horas). Si la cefalea es intensa o dura ms de 24 horas, puede
aplicarse un parche sanguneo epidural. Se extrae un total de 50-100 ml de la propia
sangre del paciente de forma estril a partir de la vena antecubital y se inyecta en el
espacio epidural en el lugar de la puncin lumbar previa. La eficacia es del 95% con
el primer tratamiento.
b
Dolor de espalda. La incidencia de dolor de espalda despus de anestesia
intradural no es diferente de la que se produce tras anestesia general. El
mecanismo sugerido es el aplanamiento de la curva lordtica normal durante la
relajacin muscular, con la consiguiente tensin de las cpsulas articulares,
ligamentos y msculos. El tratamiento es conservador con, analgsicos
y
procurando tranquilizar al paciente.
120
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
INDICACIONES.
1. Ciruga
Procedimientos para las extremidades inferiores que efectan tejidos blandos,
vasos o huesos.
Procedimientos para perineo: ano, recto, vagina y ciruga urolgica
Abdomen inferior: hernias, ciruga intraperitoneal, apendicectomas, vejiga, uretra
y procedimientos ginecolgicos.
2. Obstetricia
Parto vaginal
Parto por cesrea.
3. Tcnicas dolorosas de diagnstico y tratamiento
8.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.
Coagulopatas
Septicemia: puede sobrevenir meningitis.
Incremento de la presin intracraneal
Pacientes que rechazan la tcnica
Dermatitis crnica o infeccin de la piel en la zona de puncin.
Enfermedades sistmicas con secuela neurolgica. Ejm.: anemia perni ciosa,
neurosfilis, Porfiria.
Enfermedades pre-existentes del cordn espinal: esclerosis lateral, amiotrpica y
multiesclerosis.
Hipotensin. El bloqueo simptico elimina el principal mecanismo compensador.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS.
121
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
6.
7.
8.
Se logra bloqueo Epidural a nivel dorsal al introducir una aguja entre las apfisis espinosas de
las vrtebras dorsales al espacio Epidural e instilar cantidad suficiente de anestsico, que se
difundir de manera adecuada para bloquear los segmentos deseados, lo que se denomina
anestesia Epidural segmentaria dorsal.
2.
3.
A.
EFECTOS:
Bloqueo neural. Los anestsicos locales introducidos en el espacio epidural actan
directamente sobre las races nerviosas raqudeas localizadas en la parte lateral del
espacio. Estas races nerviosas estn cubiertas por la vaina dural, y los anestsicos
122
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
B.
C.
D.
1.
2.
b.
c.
d.
e.
Ligamentos supraespinoso
Ligamentos intraespinosos
Ligamento amarillo
Espacio Epidural
123
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
4.
5.
6.
7.
8.
Operacin cesrea
Histerectoma
124
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
CONTRAINDICACIONES.
1.
2.
Prdida de la resistencia:
Avanzar lentamente con la aguja de puncin y simultneamente intentar introducir
aire con una jeringa de 10 ml. En el momento que el aire ingresa suavemente se
ha identificado el espacio.
Tcnica de la gota :
Colocar una gota del mismo anestsico local en la "cabeza" de la aguja. Avanzar
lentamente. En el momento que la gota es absorbida se ha identificado el
espacio Epidural.
125
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE LA
ANESTESIA EPIDURAL.
A.
B.
C.
1.
2.
126
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
3.
4.
5.
disponible para la penetracin de los nervios. Esto puede evitarse aadiendo adrenalina a
la solucin inmediatamente antes de su utilizacin.
Adicin de un opiceo. La adicin de fentanilo, 50-100 g, a la solucin de anestsico
local disminuye el tiempo de inicio, aumenta el nivel y prolonga la duracin del bloqueo. Se
cree que el fentanilo produce este efecto a travs de una accin selectiva en la sustancia
gelatinosa del asta posterior de la mdula espinal para modular la transmisin del dolor.
Esta accin es sinrgica con las acciones del anestsico local.
Ajuste del pH de la solucin. La adicin de bicarbonato de sodio a la solucin de
anestsico local en proporcin de 1 ml de bicarbonato de sodio al 8.4% por cada 10 ml de
lidocana (0,1 ml por cada 10 ml de bupivacana) disminuye el tiempo de inicio del bloqueo.
Se cree que este efecto se debe a un aumento de la cantidad de anestsico local base, por
lo que, una mayor cantidad de frmaco atraviesa las membranas axnicas.
Es frecuente en nuestro medio utilizar los siguientes frmacos:
a. Lidocana al 1-2% asociada o no a adrenalina.
b. Bpivacaina (Bpirop ) al 1-2% asociado o no a adrenalina.
c. Lidocana o Bpivacaina asociada o no a fentanyl.
BIBLIOGRAFIA
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
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