Restriccin del Crecimiento Intrauterino

Temas:
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Definicin
Generalidades
Etiologa
Fisiopatologa Insuficiencia Placentaria
Diagnstico y Manejo

Definicin: Los fetos con restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) pertenecen al grupo de los
fetos pequeos para edad gestacional y registran un peso estimado fetal con valores por debajo
del percentil 3 o entre el percentil 3 y 10 con alteraciones en el Doppler fetoplacentario, incluyendo
las arterias uterinas.
Generalidades:
La RCIU es responsable de la mortalidad del 50% de los fetos pretrmino y el 20% de los
fetos a trmino.
Los fetos RCIU son una importante causa de prto pretrmino, tienen mayor
morbi/mortalidad, pobre desarrollo cognitivo, alteraciones neurolgicas, aumento en el
riego de parlisis cerebral, lesiones cerebrales, prdida visual o auditiva y enterocolitis
necrotizante.
En la vida adulta tienen ms riesgo de sufrir de enfermedades en el metabolismo lipdico,
enf. Coronaria, HTA, DM, ACV y patologas asociadas.
Los fetos pequeos para la edad gestacional pueden dividirse en tres grupos etiolgicos:
Fetos constitucionalmnente pequeos, fetos pequeos por condicin patolgica no
relacioanada con la placenta (Infecciones, Malformaciones, Sndromes) y fetos pequeos
por insufuciencia placentaria o RCIU.
Etiologa y Factores de Riesgo:
Extrnsecos: Cigarrillo, Alcohol. Cocana, Infecciones STORCH ( Sfilis, Toxoplasmosis,
Rubela, Citomegalovrus , Herpes Simplex), Frmacos (P. Ej. Hidantonas, Dicumarnicos)
Placentarios: Mosaicismo, Placentacin anormal, Anormalidades uterinas, Abruptio
crnico de la placenta.
Fetales: Aneuploidias, Estructurales, Otros sndromes, Embarazos mltiples.
Maternos: Hipertensin, Preeclampsia, alteraciones inmunolgicas, Trombofilias,
desnutricin, diabetes, enfermedades cardiacas, etc.

Fisiopatologa de la insuficiencia placentaria:

Los eventos fisiopatolgicos de los fetos RCIU son similares a los que ocurren en la pre eclampsia,
pues hay una Invasin Trofoblstica Inadecuada y un desbalance marcado entre los factores
angiognicos y antiangiognicos, con disminucin de la PAPP-A y del factor del crecimiento
placentario (PIGF). Esta invasin inadecuada hace que se aumente la resistencia de las Arterias
uterinas. Dentro de las teoras ms aceptadas y confirmada por anatoma histopatolgica es la de la
disminucin y vasoconstriccin con hipertrofia de la pared vascular de los troncos arteriales
primitivos (Vellosidades Stem Terciarias), stas muestran vasculopata oclusiva por
vasoconstriccin crnica por invasin trofoblstica inadecuada de las arterias espirales maternas
lo cual hace que haya un flujo intervelloso insuficiente con liberacin de sustancia vasoactivas
que lleva al desarrollo anormal de la vellosidades primarias en su porcin terminal (Hipovasculares,
fibrticas y pequeas) cuyo resultado es la disminucin de flujo teroplacentario. Las lesiones ms
comunes son los infartos placentarios, con reas de necrosis isqumicas de las vellosidades. Adems
se cree que hay alteraciones en de la Leptina , la cual regula el paso transplacentario de
aminocidos y cidos grasos fundamentales para el desarrollo del cerebro, retina y la proporcin
corporal de grasa en el feto. En resumen, se necesita una placenta competente para el aporte de
nutrientes y el intercambio adecuado de desechos. Cuando esto falla, se desarrolla un desorden
multisistmico que constituye el RCIU.

En las fases iniciales de esta alteracin, el feto se adapta y empieza a obtener oxgeno de otras vas
y sustratos. El metabolismo aerbico es limitado y la velocidad del crecimiento tisular disminuye.
Para aumentar la captura de oxgeno, se aumenta la eritropoyesis que lleva a la policitemia y
aumento de la concentracin de hemoglobina. La persistencia de esta situacin hace que el feto
entre en hipoxemia en la que la transferencia de oxgeno y aminocidos se vea limitada. La
respuesta de la insulina plancretica se ve afectada y la hipoinsulinemia afecta an ms la
transferencia transplacentaria de gluosa. Se empieza a metabolizar el glucgeno inicialmente y
despus se empieza el proceso de gluconeognesis por medio del catabolismo de aminocidos
endgenos. El metabolismo anaerbico aumenta y esto resulta en la produccin del lactato.
Adems suceden una serie de cambios en los que hay redistribucin del flujo vascular que resultan
en vasoconstriccin perifrica y vasodilatacin de los rganos principales como el cerebro y el
corazn. En fases posteriores el feto declina en su totalidad la dinmica, los movimientos, la
variabilidad de la frecuencia cardiaca, el tono y la produccin de lquido amnitico por
hipoperfusin renal. El metabolismo se torna casi exclusivamente anaerbico lo cual lleva a la
produccin de hidrogeniones que hacen que el feto entre en estado de acidosis. Este estado se
caracteriza por cambios hematolgicos fetales de anemia, trombocitopenia y neutropenia.
Posteriormente el feto entra en falla multiorgnica irreversible hasta que ocurre la muerte fetal.

Cambios Progresivos en el Doppler y pruebas de bienestar fetal:

Diagnstico y Manejo:
Inicialmente es necesario realizar una historia clnica adecuada y completa para identificar factores
de riesgo u otras causas ya mencionadas. En el examen fsico se emplea la medicin de la altura
uterina como prueba primaria de tamizaje para detectar alteraciones del crecimiento. Una medida
de tres o cuatro centmetros por debajo de lo esperado obliga a descartar un feto PEG. Es
importante tener una edad gestacional correcta que se determina correctamente midiendo la
longitud cfalo-caudal antes de las 10 semanas de gestacin.
El diagnstico de fetos con RCIU debe ser con base en la ecografa y el seguimiento debe ser
ecogrfico, con Doppler y pruebas de bienestar fetal (Monitora fetal NST y perfil biofsico). El
deterioro de algunos parmetros del Doppler precede en das a los test clsicos (NST y PBF).
En la biometra por ultrasonido se miden varios parmetros para estimar el peso fetal como el
dimetro biparieta, circunferencia ceflica, permetro abdominal y la longitud del fmur. Se
recomienda la frmula Hadlock para calcular el peso fetal. La circunferencia abdominal fetal es

predictor ultrasonogrfico que mejor se correlaciona con el pero fetal, por ello es el parmetro ms
sensible para detectar RCIU. Se estima un aumento del permetro abdominal de aproximadamente
20mm cada 15 das.
Dentro del estudio inicial se debe incluir una valoracin anatmica detallada general, para descartar
alteraciones cromosmicas o signos sugestivos de infecciones TORCH. As mismo se deben realizar
los estudios paraclnicos necesarios.
El estudio hemodinmico fetal mediante el Doppler feto-placentario es indispensable para distinguir
los fetos PEG de la RCIU.

A continuacin se muestra una tabla que clasifica la RCIU de acuerdo a los hallazgos en el Doppler y
su manejo de acuerdo al estadio:

EFW = Estimated Fetal Weight, CPR = Cerebro-Placetal Ratio, UA PI: Umbilical Artery
Pulsatibility Index, MCA PI = Middle Cerebral Artery Pulsatibility Index, UtA PI: Uterine Artery
Pulsatibility Index , UA AEDV = Umbilical Artery: Absent End Diastolic Volume, UA REDV =
Umbilical Artery: Reverse End Diastolic Volume, AoI = Aortic Itsmus , DV-PI = Ductus Venosus
Pulsatibility Index, cCTG = Computarized Cardiotocography

Tips:

El Doppler de la AU es el parmetro esencial para diferenciar los fetos PEG de los de RCIU.
Presenta una resistencia creciente a lo largo de proceso de deterioro fetal. En estados
avanzados se observa ausencia o incluso reversin de flujo en distole.
Cuando hay vasodilatacin de la ACM el IP es menor al percentil 5. Este cambio es el marcado
ms sensible de redistribucin hemodinmica.
El Itsmo artico es la nica conexin arterial entre el ventrculo derecho que da
principalmente el aporte sanguneo a circulacin sistmica y placentaria. El ventrculo
izquierdo enva sangre exclusivamente a la porcin ceflica. Por lo tanto el patrn de flujo
sanguneo refleja el equilibrio entre ambas salidas ventriculares y la existencia de
resistencias. Hay una gran asociacin entre la presencia de flujo reverso y resultado perinatal
adverso. El flujo del Itsmo artico retrgrado anormal se convierte en promedio una semana
antes del Ductus venoso.
La alteracin en el Doppler del Ductus Venoso, se correlaciona muy bien con la acidosis fetal.
Constituye adems un importante elemento regulador de la hemodinamia fetal y se
deteriora antes que el perfil biofsico. Constituye el predictor ms potente de muerte fetal.
El ILA (ndice de lquido amnitico) aporta informacin adicional sobre el estado
hemodinmico. Un ILA menor a 5cm se considera oligohidramnios y entre 5 7 cm est en
el lmite inferior de lo normal. Es indicativo de la funcin renal.

Bibliografa:
1. Figueras F, Gratacs E. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth
Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther
2014.
2. Libro Ginecologa y Obstetricia FSFB.
3. Guas IMI- E.S.E Hospital La Victoria