Anda di halaman 1dari 19

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN


Gedung D, Lt. 12 Jl. Jenderal Sudirman Pintu I Senayan Jakarta Pusat 10270
Telp. 021. 57974112, 57974108, Fax. 021. 57974113

Saudara diharapkan mengirimkan kelengkapan persyaratan berkas/dokumen yang harus


dilengkapi sebagai berikut.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Mengisi Biodata
Foto Copy KTP dan Nama Ibu Kandung
Foto copy ijasah pendidikan terakhir
Foto copy SK pengangkatan pertama dan terakhir sebagai guru
Foto copy NUPTK Untuk S1 apabila tidak memiliki NUPTK bisa melampirkan surat
pernyataan dari Dinas, Untuk yg S2 wajib harus ada NUPTK
SK tugas mengajar terakhir yang di tandatangani oleh kepala sekolah dan Dinas
Kab/Kota setempat
Surat ijin belajar dari pihak berwenang (Dinas Pendidikan, Yayasan, Kepala Sekolah)
Foto copy kartu mahasiswa
Surat keterangan sedang mengikuti perkuliahan dari perguruan tinggi yang
dikeluarkan minimal semester 1
Foto copy Kartu hasil studi terakhir
Foto copy NPWP
Foto copy rekening bank: Bank BRI/ Bank BNI/ Bank Mandiri (diperbesar dan di
perjelas rangkap 3) bukan yang Syariah
Surat keterangan sehat
Melampirkan No Telp Sekolah dan Kepala Sekolah
PAUD, PGRA, PGMI, PGMA, PGSD dan yg sejenis tidak bisa mengajukan
Untuk S2 harus Linier atau yg Relevan
Minimal 4 tahun mengajar
Batas akhir pengiriman berkas tanggal 10 Oktober 2016
Membuat Surat Pernyataan

Semua berkas di atas dilegalisasi oleh pihak yang berwenang dan dijilid.
Berkas di kirim ke alamat :
Direktorat Pembinaan Guru Dikmen
Up. Subdit Perencanaan Kebutuhan, Peningkatan Kualifikasi dan
Kompetensi (PK-PKK)
Komp. Kemdikbud Gedung D Lt 12
Jalan Jend. Sudirman Pintu I Senayan
Jakarta Pusat 10270
Telpon dan fax (021) 57974108

SURAT KESEDIAAN PEMBUATAN LAPORAN


Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP/NIY
NUPTK
Jabatan
Dinas Pendidikan
Alamat Dinas
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Telepon/Hp

:
:
:
: Guru Dikmen
: Kota/Kab* :
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa saya :


1. Bersedia melengkapi semua persyaratan yang diminta dalam proses pencairan dana bantuan studi
S1/D-IV
2. Bersedia membuat laporan pertanggung jawaban dana bantuan studi S1/D-IV bagi guru sekolah
menengah atas yang terdiri dari
A. Indentitas Diri
B. Penerimaan Dana Bantuan
C. Penggunaan Dana Bantuan (tidak boleh digunakan untuk membeli barang elektronik Mis:
Laptop dll)
D. Hambatan dan Pemecahannya
E. Kesimpulan
Lampiran : - Kwitansi pengeluaran
- Nilai kemajuan akademis dari lembaga
3. Laporan pada nomor 1 dan 2 di atas harap di kirimkan selambat-lambatnya tanggal 15
Nopember 2016 ke alamat
Direktorat Pembinaan Guru Dikmen
Up. Subdit Perencanaan Kebutuhan, Peningkatan kualifikasi dan Kompetensi
(PK-PKK)
Komp. Perkantoran KEMDIKBUD
Gedung D Lantai 12
Jalan Jend. Sudirman Pintu I Senayan
Jakarta Pusat
Apabila saya tidak memenuhi ketentuan pada poin 1, 2 dan 3 di atas, saya bertanggung jawab
sepenuhnya terhadap semua akibat dari kelalaian tersebut..
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
,.... 2016

NIP/NIY
-

Dapat di tulis dengan hurup capital


(*) coret yang tidak perlu
2

BIODATA GURU PENERIMA BANTUAN STUDI


PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK S-1/D-IV
TAHUN 2016
1.

2.
3.
4.

5.
6.
7.

8.
9.

10.
11.

12.

13.

14.
15.

16.

Nama (lengkap dengan gelar)

:
.

.
Nomor NUPTK
:
.
Nomor NPWP
:
............................................................................
Nomor Rekening
:
.
Cabang
:
.
NIP/KARPEG/NIY *)
:
............................................................................
NRG/No Sertifikat Pendidik
:
.............................................................................
Jabatan Fungsional
:

.
Pangkat, Gol. Ruang
:
............................................................................
Masa kerja
:

.
Tempat, tanggal lahir
:
............................................................................
Agama
:

.
Jenis kelamin
:

Mata pelajaran yang diajarkan


:

Jumlah jam mengajar per minggu


:
.
Pendidikan terakhir
:

Studi lanjut yang sedang ditempuh


a. Nama Perguruan Tinggi
:

b. Nama program studi/jurusan


:

c. Akreditas program studi


:
..
d. Semester ke
:
..

e. IP / IPK
:

f. Prediksi lulus tahun


:

g. Kartu Hasil Studi


:
.
17. Bantuan sejenis yang pernah diterima
a. Sumber bantuan
: Pemprov/Pemkab/Pemkot/LPMP *)
b. Tahun penerimaan
: 2010/2011/2012/2013/2014/2015 *)
18. Alamat sekolah
a. Nama sekolah
:

..
b. Jalan
:

..
c. Kelurahan
:
..............................................................................
.
d. Kecamatan
:
..............................................................................
......
e. Kabupaten/Kota *)
:

..
f. Provinsi
:

..
Kode Pos
: .................................................
Nomor Telp Sekolah/Kepsek n Kantor :
............................... Fax :
19. Alamat rumah
a. Jalan
:

b. Kabupaten/Kota *)
:

.
c. Provinsi
:

Nomor Telp.Rumah : ..........................................


Nomor HP : .
E-mail: .....
Peserta,
Pas Photo
3x4

()
NIP/NIY ....................................
*) (Diisi dengan huruf kapital/huruf besar dan jelas atau dapat di ketik ulang, coret yg tidak
perlu)

BIODATA GURU PENERIMA BANTUAN STUDI


PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK S-2
TAHUN 2016
1.

2.
3.
4.

5.
6.
7.

8.
9.

10.
11.

12.

13.

14.
15.

16.

Nama (lengkap dengan gelar)

:
.

.
Nomor NUPTK
:
.
Nomor NPWP
:
............................................................................
Nomor Rekening
:
.
Cabang
:
.
NIP/KARPEG/NIY *)
:
............................................................................
NRG/No Sertifikat Pendidik
:
.............................................................................
Jabatan Fungsional
:

.
Pangkat, Gol. Ruang
:
............................................................................
Masa kerja
:

.
Tempat, tanggal lahir
:
............................................................................
Agama
:

.
Jenis kelamin
:

Mata pelajaran yang diajarkan


:

Jumlah jam mengajar per minggu


:
.
Pendidikan terakhir
:

Studi lanjut yang sedang ditempuh


a. Nama Perguruan Tinggi
:

b. Nama program studi/jurusan


:

c. Akreditas program studi


:
..
d. Semester ke
:
..

e. IP / IPK
:

f. Prediksi lulus tahun


:

g. Kartu Hasil Studi


:
.
17. Bantuan sejenis yang pernah diterima
a. Sumber bantuan
: Pemprov/Pemkab/Pemkot/LPMP *)
b. Tahun penerimaan
: 2010/2011/2012/2013/2014/2015 *)
18. Alamat sekolah
a. Nama sekolah
:

..
b. Jalan
:

..
c. Kelurahan
:
..............................................................................
.
d. Kecamatan
:
..............................................................................
......
e. Kabupaten/Kota *)
:

..
f. Provinsi
:

..
Kode Pos
: .................................................
Nomor Telp Sekolah/Kepsek n Kantor :
............................... Fax :
19. Alamat rumah
a. Jalan
:

b. Kabupaten/Kota *)
:

.
c. Provinsi
:

Nomor Telp.Rumah : ..........................................


Nomor HP : .
E-mail: .....
Peserta,
Pas Photo
3x4

()
NIP/NIY ....................................
*) (Diisi dengan huruf kapital/huruf besar dan jelas atau dapat di ketik ulang, coret yg tidak
perlu)

1. Persyaratan Beasiswa S2 bagi guru SMA/SMK


a. Guru SMA/SMK berstatus sebagai pegawai negeri sipil ( PNS).
b. Guru SMA/SMK yang diselenggarakan oleh masyarakat, berstatus sebagai guru
tetap yayasan (GTY),
c. Guru Honorer di SMA/SMK negeri harus memiliki SK Kepala Dinas Pendidikan
sebagai guru honor.
d. Berusia maksimum 40 tahun pada tanggal 1 September 2016 yang dibuktikan
dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang.
e. Khusus untuk daerah terpencil, tertinggal, dan terluar berusia maksimum 42
tahun pada tanggal 1 September 2016 yang dibuktikan dengan fotokopi Kartu
Tanda Penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang, serta SK pejabat
berwenang tentang penetapan daerah terpencil, tertinggal, dan terluar.
f. Lulusan jenjang strata satu (S-1) dari program studi yang terakreditasi oleh Badan
Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) dengan IPK minimal 2,75 yang
dibuktikan dengan fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisasi oleh pejabat
berwenang.
g. Memiliki pengalaman mengajar minimal 2 (dua) tahun yang dibuktikan dengan
fotokopi SK pengangkatan pertama (ditambah dengan SK Daerah khusus untuk
guru yang bertugas di daerah khusus) yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang.
h. Memperoleh izin dari pejabat yang berwenang untuk mengikuti program
peningkatan kualifikasi jenjang strata dua (S-2), dibuktikan dengan Surat Tugas
Belajar dari BKD bagi PNS dan dari Ketua Yayasan bagi guru non PNS.
i. Memiliki prestasi akademik yang terkait dengan tugas keguruan/kependidikan
(akan lebih diutamakan), dibuktikan dengan sertifikat atau surat keterangan yang
relevan.
j. Tidak sedang menempuh studi atau sudah lulus jenjang strata dua (S-2) atau strata
tiga (S-3).

2. Program studi yang dibuka dan PTP


a. Pendidikan Matematika
b. Pendidikan Kimia
c. Pendidikan Fisika
d. Pendidikan Biologi
e. Pendidikan Geografi
f. Pendidikan Ekonomi
g. Pendidikan Bahasa Indonesia
h. Pendi dika n Bahasa Inggris
i. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan (PPKn)
j. Pendi dika n Sejarah

Program studi dimaksud, dibuka di sembilan (9) LPTK mitra Direktorat Pembinaan
Guru Dikmen Ditjen Guru dan Tenaga Kependidikan Kemdikbud, dengan kuota di
7

masing-masing LPTK akan diatur lebih lanjut. Adapun sembilan (9) LPTK dimaksud
adalah sebagai berikut:
a. Universitas Negeri Medan (UNIMED) Medan
b. Universitas Pendidikan Indonesia (UPI) Bandung
c. Universitas Negeri Jakarta (UNJ) Jakarta
d. Universitas Negeri Semarang (Unnes) Semarang
e. Universitas Sebelas Maret (UNS) Surakarta
f. Universitas Negeri Yogyakarta (UNY) Yogyakarta
g. Universitas Negeri Surabaya (Unesa) Surabaya
h. Universitas Negeri Malang (UM) Malang
i. Universitas Negeri Makassar (UNM) Makassar.
Guru SMA/SMK yang berminat, mendaftarkan diri ke Direktorat Pembinaan Guru
Dikmen dengan cara mengirimkan berkas pendaftaran ke Direktorat Pembinaan Guru
Dikmen. Berkas pendaftaran dikirim mulai 12 Maret 2016 sampai dengan 11 Juni 2016
(cap pos) ke alamat:
Subdit PK-PKK
Direktorat Pembinaan Guru Dikmen, Ditjen Guru dan Tenaga Kependidikan,
Kemdikbud
Kompleks Kemdikbud Gedung D Lantai 12
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta Pusat
Telepon: 021.57974108
Fax: 0 21.57974108
a. Seleksi Administratif
Direktorat Pembinaan Guru Dikmen Ditjen Guru dan Tenaga Kependidikan
Kemdikbud melakukan seleksi administratif terhadap usulan calon peserta dari
setiap provinsi mulai tanggal 16 sampai dengan 18 Juni 2016.
b. Seleksi Akademik
Calon peserta yang lulus seleksi administratif akan diundang oleh Direktorat
Pembinaan Guru Dikmen, Ditjen Guru dan Tenaga Kependidikan Kemdikbud,
pada 18 sampai dengan 26 Juli 2016, untuk mengikuti seleksi akademik. Seleksi
akademik akan dilaksanakan oleh perguruan tinggi penyelenggara bersama
Direktorat Pembinaan Guru Dikmen, Ditjen Guru dan Tenaga Kependidikan
Kemdikbud dengan prosedur sebagai berikut.
1) Seleksi akademik didasarkan pada hasil:
a) Tes Potensi Akademik (TPA): mengukur kapasitas calon untuk
menyelesaikan tugas-tugas akademik (scholastic aptitude).
b) Tes Kemampuan Bahasa Inggris: mengukur kemampuan calon dalam
memahami teks berbahasa Inggris (reading comprehension).

2) Skor akhir untuk setiap peserta didasarkan pada penggabungan hasil TPA
dan Tes Kemampuan Bahasa Inggris dengan bobot 70 (TPA) : 30 (Tes Bahasa
Inggris).
3) Penentuan kelulusan didasarkan pada urutan skor akhir dengan
mempertimbangkan proporsi antardaerah, peminat, dan antar bidang studi.
4) Hasil seleksi akademik akan diumumkan oleh perguruan tinggi
penyelenggara melalui Direktorat Pembinaan Guru Dikmen, Ditjen Guru dan
Tenaga Kependidikan Kemdikbud pada tanggal 1 sampai dengan 8 Agustus
2016.
c. Kewajiban Calon Mahasiswa
Calon mahasiswa yang lulus seleksi administratif dan seleksi akademik akan
diberikan program pembekalan dan harus mengikuti program S-2 pada PTP yang
bersangkutan, apabila memenuhi persyaratan sebagai berikut.
1) Menyerahkan Surat Tugas Belajar dari pejabat yang berwenang.
2) Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter;
3) Menandatangani surat perjanjian tidak akan meminta pindah tugas setelah
menyelesaikan pendidikan, kecuali karena alasan kedinasan dan tugas dari
pejabat yang berwenang;
4) Menandatangani surat perjanjian untuk mengikuti pendidikan jenjang strata
dua (S-2) secara penuh waktu;
5) Mengisi biodata sesuai dengan format terlampir.
6). Menyerahkan foto copy ijazah dan transkrip akademik S-1 yang telah dilegalisir
oleh pejabat berwenang sebanyak 2 lembar.
7). Menyerahkan pasfoto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
Seluruh dokumen diserahkan ke PTP antara 9 sd 15 Agustus 2016. Calon
mahasiswa yang telah dinyatakan lulus akan ditempatkan sesuai dengan PTP
masing-masing, dan sudah tiba di kampus paling lambat 22 Agustus 2016 atas biaya
Direktorat Pembinaan guru Dikmen.
3. Penyelenggaraan Program
a.

Penyelenggaraan Program Pemberian Beasiswa strata dua (S-2) bagi Guru


SMA/SMK ini mengikuti ketentuan atau standar yang berlaku pada PTP yang
bersangkutan.
b. Program Pemberian Beasiswa S-2 berlangsung selama dua tahun atau empat
semester termasuk penyusunan tesis.
c. Perguruan tinggi penyelenggara program menyampaikan laporan kemajuan
studi mahasiswa secara periodik pada setiap akhir semester kepada Direktorat
Pembinaan Guru Dikmen, Ditjen Guru dan Tenaga Kependidikan Kemdikbud.

d. Untuk mengetahui perkembangan dan hasil penyelenggaraan Program


Pemberian Beasiswa strata dua (S-2) ini, Direktorat Pembinaan guru Dikmen,
9

Ditjen Guru dan Tenaga Kependidikan Kemdikbud melakukan monitoring dan


evaluasi program secara periodik per semester, atau secara insidental sesuai
dengan keperluan dan permasalahan yang terjadi.
A. Layanan Informasi
Masyarakat dan pihak-pihak yang berkepentingan dapat menyampaikan informasi dan
saran tentang Program Pemberian Beasiswa Strata Dua (S-2) bagi Guru SMA/SMK Tahun
2016 dengan menghubungi lembaga-lembaga di bawah ini.
1.

Direktorat Pembinaan Guru Dikmen dengan alamat:


Subdit PK-PKK Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan Menengah, Direktorat
Jenderal Pendidikan Guru dan Tenaga Kependidikan
Komplek Kemdikbud Gedung D Lantai 12
Jl. Jenderal Sudirman, Pintu 1 Senayan Jakarta
Telepon: 021 57976108
Fax: 021 57976108
E-mail: subditpkpkk@gmail.com

2.

Universitas Negeri Medan, dengan alamat:


Program Pascasarjana Universitas Negeri Medan
Jl. Willem Iskandar, Pasar V Medan Estate, Medan
Telepon: 061 6636730
Fax: 061 6636730
E-mail: pps@unimed.ac.id
Web: pasca.unimed.ac.id

3.

Universitas Negeri Jakarta, dengan alamat:


Program Pascasarjana Universitas Negeri Jakarta
Kampus UNJ Jl. Rawamangun Muka Jakarta 13220
Telepon: 021 4721340
Fax: 021 4897047
E-mail: tu.pps@unj.ac.id
Web: pps.unj.ac.id

4.

Universitas Pendidikan Indonesia, dengan alamat:


Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia
Jl. Setiabudhi 229, Bandung 40154, Jawa Barat
Telepon : 022-2001197; 022-2002320
Fax
: 022-2005090
e-mail
:pascasarjana@upi.edu

5.

Universitas Negeri Semarang, dengan alamat:


Pascasarjana Universitas Negeri Semarang
Gedung A Kampus Unnes Bendan Ngisor
Telepon: 024 840516 , 0248449017
Fax: 024 8449969
10

E-mail: pps@mail.unnes.ac.id
Web: pps.unnes.ac.id
6.

Universitas Sebelas Maret, dengan alamat:


Pascasarjana Kependidikan FKIP UNS
Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta
Telepon: 0271 669124
Fax: 0271 648939
E-mail: fkip@fkip.uns.ac.id
Web: fkip.uns.ac.id atau pasca.fkip.uns.ac.id

7.

Universitas Negeri Yogyakarta, dengan alamat:


Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta
Jl. Colombo No. 1 Yogyakarta 55281
Telepon: 0274 586168, 550836
Fax: 0274 520326, 550835
E-mail: pps@uny.ac.id
Web: pps.uny.ac.id

8.

Universitas Negeri Surabaya, dengan alamat:


Pascasarjana Universitas Negeri Surabaya
Kampus Ketintang Gedung K9
Jl. Ketintang Surabaya 60231
Telepon: 031 8293484
Fax: 031 8293484
E-mail: admin@pasca.unesa.ac.id
Web: pasca.unesa.ac.id

9.

Universitas Negeri Malang, dengan alamat:


Pascasarjana Universitas Malang
Jl. Semarang No 5 Malang 65145, Jawa Timur
Telepon: 0341. 551334
Fax: 0341.551334;
E-mail: pascasarjana@um.ac.id
Web: pasca.um.ac.id

10. Universitas Negeri Makassar, dengan alamat:


Pascasarjana Universitas Negeri Makassar
Kampus UNM Gunung Sari Baru
Jl. Bonto Langkasa Makasar 90222
Telepon: 0411 830366
Fax: 0411 855288
E-mail: pasca@unm.ac.id
Web: pps.unm.ac.id

11

Lampiran 1
IDENTITAS PESERTA SELEKSI
PROGRAM PEMBERIAN BEASISWA STRATA DUA (S-2) BAGI GURU SMA/SMK 2016
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama (Lengkap dengan gelar)


NIP/NIY
Tempat/Tanggal lahir
Pangkat/Golongan
Pendidikan S-1 Terakhir
Asal Perguruan Tinggi S-1
Program Studi

: ...
:
:
:
: IPK
:
: .
(Akreditasi Prodi: ...........)*)
7. Instansi/Tempat Kerja
:
Alamat Instansi/Tempat Kerja
: .
No. Telp
: .
8. No. SK. Pengangkatan Pertama
:
TMT
: .
9. No. SK Daerah Khusus
:
(bagi yang bertugas di daerah khusus)
10. Alamat Rumah
:
No. HP
: .
Alamat email
: .
11. Program Studi Pilihan
:
12. PT Penyelenggara Pilihan
: .....................................................................
Biodata ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan data
yang tidak sesuai dengan yang sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
Mengetahui
Atasan Langsung

........, .............. 2016


Peserta Seleksi,
Matrai
6000

..

.................................

Lampiran 2
Surat Permohonan
Hal
: Permohonan Beasiswa S2
Lampiran : Satu berkas
Yth. Direktur Pembinaan Guru Pendidikan Menengah
Subdit PK-PKK Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan Menengah,
Direktorat Jenderal Pendidikan Guru dan Tenaga Kependidikan
Komplek Kemdikbud Gedung D Lantai 12
Jl. Jenderal Sudirman, Pintu 1 Senayan Jakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan tawaran Program Pemberian Beasiswa Strata Dua (S-2) bagi guru
SMA/SMK dari Direktur Pembinaan Guru Pendidikan Menengah Ditjen Guru dan Tenaga
Kependidikan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan T ahun 2016, saya yang bertanda
tangan di bawah ini
Nama Lengkap
NIP/NIY
Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan/Pekerjaan
Prodi/Jurusan S-1
Perguruan Tinggi Asal
TMT SK Pertama
Instansi/Tempat Kerja
Alamat Tempat Kerja
Nomor Telepon
Fax
Website/email
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Nomor Telepon/HP
Email

:
:

dengan ini mengajukan permohonan sebagai penerima beasiswa S-2. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1. Surat pernyataan kesanggupan studi S-2 di PTP yang sudah ditentukan
2. Surat keterangan sehat dari dokter
3. Identitas Peserta
4. Pasfoto 4x6 berwarna sejumlah 4 lembar
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Fotokopi ijazah dan traskrip nilai S-1 yang dilegalisasi
7. Fotokopi KTP
8. Fotokopi NPWP
9. Fotokopi SK pengangkatan pertama

Besar harapan saya semoga Bapak mempertimbangkan permohonan saya. Atas perkenan
Bapak, disampaikan terima kasih.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Sekolah/Ketua Yayasan

........................................
NIP/NIY

Pemohon,

.......................................
NIP/NIY

Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:


Nama Lengkap

NIP/NIY

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat Rumah

menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti Program Pemberian Beasiswa Strata Dua (S-2) di
Perguruan Tinggi Penyelenggara yang ditunjuk oleh Direktur Pembinaan Guru Pendidikan
Menengah Ditjen Guru dan Tenaga Kependidikan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia.

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Kepala Sekolah/Ketua Yayasan

............., ................... 2016


Peserta Seleksi,
Materai
6.000

..
NIP/NIY

...........................................