Anda di halaman 1dari 13

DM JAGA

POMR

DM DYWANGGA A

Nama pasien : Ny. Rizka Setia Ayu


Usia

: 24 tahun

DM ANNORA MARSHA SUNPARTA

Jenis Kelamin : perempuan


Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Banjarmadu RT1, RW5, Karanggeneng, Lamongan

Nama Suami : Tn. Sulung Subekti


Pekerjaan

: Wiraswasta

Summary of
Database
Perempuan 24
tahun
KU : kencengkenceng di perut
RPS : pasien
sedang hamil,
kenceng-kenceng di
perut sejak siang
tadi, Kencengkenceng tidak
teratur dan sering.
Kenceng-kenceng
disertai keluarnya
lendir dan darah.
Darah lendir keluar
sekitar pukul 16.30
(2 jam SMRS)
sebanyak 3 kali.

Clue and Cue


-

Perempuan
24 tahun
Hamil
pertama
Kencengkenceng di
perut
lendir
darah +
HPHT 14
Juli 2014
UK 3738mgg
minggu
Leopold I :
teraba
lunak
kesan

Problem
List
GI P0000
Ab000 T/H
UK 37-38
minggu
Kala 1 Fase
laten

Initial
Diagnosis
GI P0000
Ab000 T/H
UK 37-38
minggu Kala
1 Fase laten

Diagnosis
- USG
- NST

Planning
Terapi
Monitoring
MRS
- Keluhan
IVFD RL
pasien
- Vital sign
1500
cc/24 jam - DJJ
Pimpin
- TandaPersalinan
tanda
Normal
kemajuan
persalinan

Edukasi
Menjelaskan
tentang
kondisi
pasien,
pemeriksaan
penunjang
serta
tindakan
yang akan di
lakukan
terhadap
pasien
Mengajarkan
ibu
bagaimana
caranya
meneran saat
ada

Perut bagian bawah


dan punggung
terasa sakit.
Kejang-. Kaki
bengkak -.
Pandangan kabur -.
BAK dan BAB
tidak ada keluhan.
TP 14 Juli 2015
RPD : HT saat
hamil atau sebelum
hamil -, DM -,
Kejang -, mata
minus -. Asma -.
RPK : R. Menikah: 1x/2
tahun
R. KB: Belum
pernah memakai
KB
R. ANC: teratur/4x
ke dokter spesialis
kandungan
R. Ginekologi :
menarche usia 13
tahun/28-35 hari/
teratur/ nyeri haid R. Obstetri :
1. Hamil ini
Pemeriksaan Fisik
Nadi : 90 x/menit
TD : 127/90 mmHg
RR : 20x/menit

pantat,
TFU 31
Leopold
II : puka ,
DJJ 137
Leopold III
: sudah
masuk PAP
Leopold IV
: 3/5
VT obs:
pembukaan
1 cm

kontraksi
Mengajarkan
kepada ibu
posisi yang
baik agar
cepat
menimbulka
n kontraksi
pada perut

Suhu : 36,7
K/L
a/i/c/d -/-/-/Thoraks
I : simetris, retraksi
-/P : nyeri tekan P : sonor di seluruh
lapang paru
A : ves/ves, rh -/-,
wh -/-, S1S2
tunggal, murmur -,
gallop Abdomen
I : gravida
A : BU+N
P : soepel
P : redup
Ekstremitas
Akral HKM, edema
Pemeriksaan
Obstetri
Leopold I : teraba
lunak kesan pantat,
TFU 31 cm
Leopold II :
punggung letak

disebelah kanan,
DJJ 137x/menit
Leopold III : keras,
kesan kepala, sudah
masuk PAP
Leopold IV : 3/5,
divergen
VT obs :
pembukaan 1 cm,
penipisan -,
penurunan Hodge
II, presentasi
kepala, ketuban +

Nama pasien : Ny. Laily Hibatin


Usia

: 30 tahun

Jenis Kelamin : perempuan


Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: Sarjana (S1)

Alamat

: Made mulyo, RT 2, RW 5, Made Lamongan

Nama Suami : Ainul Minal


Usia

: 35 tahun

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Summary of
Database
Perempuan 30
tahun
KU : Kontrol
kehamilan
RPS : pasien
rujukan dari poi
kandungan, kontrol
kehamilan. Terasa
pegal-pegal
dipunggung sejak
kehamilan usia 8
bulan, semakin
terasa. Kenceng-

Clue and Cue


-

Perempuan
30 tahun
Hamil
kelima
Kegugran
4x
Kencengkenceng di
perut
Bloody
show HPHT 16
Agustus20

Problem
List
GVP0Ab4x
T/H UK 3940 minggu

Initial
Diagnosis
GVP0Ab4x
T/H UK 3940 minggu+
HSVB

Diagnosis
- USG
- NST

Planning
Terapi
Monitoring
MRS
- Keluhan
IVFD RL
pasien
- Vital sign
1500
cc/24 jam - DJJ
Pro SC - DL
konsul Sp. - Luka Post
Op
OG
- Produksi
Tx post
urin
op: Inj
makrolac
3x1, Vit C
2x1,

Edukasi
Menjelaskan
tentang
kondisi
pasien,
pemeriksaan
penunjang
serta
tindakan
yang akan di
lakukan
terhadap
pasien

keceng dirasakan 2
hari ini, sekitar 2x
sehari lamanya 4
menit.Tidak disertai
lendri darah Pasien
juga mengeluh
sering sesak nafas
dan perut bagian
atas seperti
menekan keatas
sampai tidak bisa
tidur. Sejak 1 tahun
ini pasien
mengikuti program
kehamilan di dokter
spesialis. Pasien
pernah mengalami
keguguran 4x.
Mual, muntah -,
Kaki bengkak -.
BAK dan BAB
tidak ada keluhan.
TP 23 April 2015
RPD : HT saat
hamil atau sebelum
hamil -, DM -,
Kejang -,Asma -.
RPK : Ibu pernah
keguguran 1x
R. Menstruasi : 13
th/ teratur/7 hr/
nyeri haid +
R. Menikah: 1x/7

14
UK 3940mgg
minggu
Leopold I :
teraba
lunak
kesan
pantat,
TFU 31
Leopold
II : puki ,
DJJ 140
Leopold III
: beum
masuk PAP
Leopold IV
: 5/5

Alinmin F
3x1

Menjelaskan
komplikasi
dan
prognosis
pasien
Menjelaskan
hal-hal yang
dapat terjadi
bila tidak
dilakukan
tindakan.

tahun
R. KB: Belum
pernah memakai
KB
R. ANC: teratur/1x
per bulan/ dokter
spesialias
R. Ginekologi :
menarche usia 13
tahun, siklus haid
teratur, lama haid 7
hari, nyeri haid +
R. Obstetri :
1. UK 12 minggu
abortus kuret
2. UK 8 minggu
abortus kuret
3. UK 16 minggu
abortus kuret
4. UK 8 minggu
abortus kuret
5. Hamil ini/HPHT
16 Agustus
2014/usia
kehamilan 39-40
minggu
Pemeriksaan Fisik
Nadi : 118 x/menit
TD : 128/80 mmHg
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5
BB: 50 kg

K/L
a/i/c/d -/-/-/Thoraks
I : simetris, retraksi
-/P : nyeri tekan P : sonor di seluruh
lapang paru
A : ves/ves, rh -/-,
wh -/-, S1S2
tunggal, murmur -,
gallop Abdomen
I : gravida
A : BU+N
P : soepel
P : redup
Ekstremitas
Akral HKM, edema
Pemeriksaan
Obstetri
Leopold I : teraba
lunak kesan pantat,
TFU 31 cm
Leopold II :
punggung letak
disebelah kiri, DJJ

140x/menit
Leopold III : keras,
kesan kepala,
belum masuk PAP
Leopold IV : 5/5,
konvergen

Nama pasien : Ny. Ninis Sudarsih


Usia

: 35 tahun

Jenis Kelamin : perempuan


Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: Lamongan

Summary of
Database
Perempuan 35
tahun
KU : Kontrol
Kehamilan
RPS : pasien
rujukan dari poli
kandungan,
kontrol
kehamilan.
Berdasarkan
hasil USG
sebelumnya
dinyatakan

Clue and Cue


-

Perempuan
35 tahun
Hamil
ketiga
Kencengkenceng di
perut
UK 34-36
mgg.
Leopold I :
teraba
lunak
kesan

Problem List
- Kencengkenceng
- Hasil USG
sebelumnya
dinyatakan
plasenta
sudah tua
tetapi UK
masih 34-36
mgg

Initial
Diagnosis
G3P2001A000
T/H UK 39-40
minggu +
Kalsifikasi
plasenta

Diagnosis
- USG
- NST

Planning
Terapi
Monitoring
MRS
- Keluhan
IVFD RL
pasien
Vital
1500
cc/24 jam
sign
Inj
- DJJ
Kalmetha - DL
sone 5
- Luka
amp / im
Post Op
Pro
- Produksi
transfuse
urin
prc 1 bag
(Hb 8,7)

Edukasi
Menjelaskan
tentang
kondisi
pasien,
pemeriksaan
penunjang
serta
tindakan
yang akan di
lakukan
terhadap
pasien
Menjelaskan

plasenta sudah
tua tetapi UK
masih 34-36
mgg. Kenceng- kenceng ,sering
keputihan
berwarna putih
cair, tidak gatal
dan tidak
berbau. Tidak
keluar lender
bercampur
darah. Sering
kelelahan dan
pegal-pegal di
seluruh badan.
Mual, muntah -, pusing -. BAK
dan BAB tidak
ada keluhan.
HPHT lupa
RPD : HT saat
hamil atau
sebelum hamil -,
DM -, Kejang
-,Asma -.
R. Menstruasi :
14 th/ teratur/7
hr/ nyeri haid R. Menikah:
1x/15 tahun
R. KB: setelah

pantat,
TFU 32
cm
Leopold
II :
punggung
letak
disebelah
kiri, DJJ
136x/menit
Leopold
III : keras,
kesan
kepala,
belum
masuk
PAP
Leopold
IV : 5/5,
konvergen

komplikasi
dan
prognosis
pasien
Menjelaskan
hal-hal yang
dapat terjadi
bila tidak
dilakukan
tindakan.

kelahiran anak 1
KB suntik 1
bulan, setelah
kelahiran anak
kedua KB
suntik 3 bulan
R. ANC:
teratur/1x per
bulan/ Bidan
R. Obstetri :
1.
aterm/spt/3000
gr/ Pr/14 th
2. Aterm/ SC/
1900gr/lakilaki/meninggal
3. Hamil ini
Pemeriksaan
Fisik
Nadi : 109
x/menit
TD : 118/76
mmHg
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5
K/L
a/i/c/d -/-/-/Thoraks
I : simetris,
retraksi -/P : nyeri tekan -

P : sonor di
seluruh lapang
paru
A : ves/ves, rh
-/-, wh -/-, S1S2
tunggal,
murmur -,
gallop Abdomen
I : gravida
A : BU+N
P : soepel
P : redup
Ekstremitas
Akral HKM,
edema Pemeriksaan
Obstetri
Leopold I :
teraba lunak
kesan pantat,
TFU 32 cm
Leopold II :
punggung letak
disebelah kiri,
DJJ 136x/menit
Leopold III :
keras, kesan
kepala, belum
masuk PAP

Leopold IV :
5/5, konvergen
Pemeriksaan
Laboratorium :
Lekosit 7,4
Neutropil 60,9
Limposit 23,5
Monosit 6,0
Eosinopil 6,0
Basofil 3,6
Eritrosit 2,89
Hemoglobin 8,7
Hematokrit 26,5
MCV 91,70
MCH 30,10
MCHC 32,80
RDW 14
Trombosit 284
MPV 4
LED 1 97
LED 2 108
Waktu
perdarahan 2,00
Waktu
pembekuan 8,00
Hbs Ag (rapid)
negatif