Anda di halaman 1dari 13

1

BAB 1
PENDAHULUAN
Anemia adalah berkurangnya jumlah eritrosit, konsentrasi hemoglobin
atau kadar hematokrit dalam darah tepi dibawah nilai-nilai normal untuk umur
dan kelamin penderita sehingga kemampuan darah untuk memberikan oksigen ke
jaringan berkurang. Anemia dapat ditemukan dalam setiap kelompok umur,
namun mayoritas ditemukan pada wanita hamil dan anak-anak.Efek klinis anemia
bergantung pada durasi dan tingkat keparahannya. Anemia yang timbul secara
akut dapat menyebabkan kegagalan fungsi kardiovaskular yang akan berlanjut
pada hipoksemia dan hipovolemia yang apabila tidak ditangani dapat
menyebabkan kerusakan otak, kegagalan multiorgan (multiorgan failure), dan
kematian. Anemia yang terjadi secara perlahan (kronik) akan memberikan waktu
bagi tubuh untuk melakukan kompensasi sehingga memperlambat komplikasi
yang mungkin terjadi, namun anemia berkepanjangan dapat menyebabkan gagal
tumbuh kembang pada anak. Anemia pada anak umumnya disebabkan oleh
penurunan produksi sel darah merah atau peningkatan hemolisis. Anemia
hemolitik merupakan salah satu jenis anemia dengan etiologi dan tingkat
keparahan anemia yang bervariasi dari anemia yang asimtomatik sampai
mengancam nyawa. Anemia hemolitik adalah suatu keadaan anemia yang terjadi
oleh karena meningkatnya penghancuran dari sel eritrosit yang diikut dengan
ketidakmampuan sum-sum tulang dalam memproduksi sel eritrosit untuk
mememenuhi kebutuhan tubuh terhadap berkurangnya sel eritrosit, penghancuran
sel eritrosit yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya hiperplasi sumsum
tulang sehingga produksi sel eritrosit akan meningkat dari normal, hal ini
terjadibila umur eritrosit kurang dari 120 hari menjadi 15-20 hari tanpa diikuti
dengan anemia. Namun bila sumsum tulang tidak mampu mengatasi keadaan
tersebut maka akan terjadi anemia. Anemia hemolitik berdasarkan etiologinya
salah satunya dapat disebabkan oleh defisiensi G6PD. Pada defisiensi G6PD,
maka membran eritrosit akan lebih rentan terhadap stress oksidan dan akan lebih
mudah menimbulkan kerapuhan dikarenakan tidak kuatnya membran dari eritrosit

tersebut. Hemolisis berbeda dengan proses penuaan (senescence) , yaitu


pemecahan eritrosit karena memang sudah cukup umurnya. Hemolisis dapat
terjadi dalam pembuluh darah (intravascular) atau di luar pembuluh darah
(ekstravaskular) yang membawa konsekuensi patofisiologik yang berbeda.1

BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 SEL DARAH MERAH


2.1.1 Hemoglobin
Didalam sumsum tulang juga dibuat protein. Hemoglobin suatu bahan
yang penting sekali dalam eritrosit juga dibentuk dalam sumsum tulang.
Hemoglobin ini dibentuk dari hem dan globin. Heme itu sendiri terdiri dari 4
struktur pirol dengan atom Fe ditengahnya. Sedangkan, globin terdiri dari 2
pasang rantai polipeptida.3
Fungsi utama sel darah merah adalah mengangkut O2 ke jaringan dan
mengembalikan CO2 dari jaringan ke paru. Untuk mencapai pertukaran gas ini,
sel darah merah mengandung protein spesial yaitu hemoglobin. Tiap sel darah
merah mengandung sekitar 640 juta molekul hemoglobin. Tiap molekul
hemoglobin A (HbA) dewasa normal (hemoglobin dominan dalam darah setelah
usia 3-6 bulan) terdiri dari empat rantai polipeptida. Berat molekul HbA 68000.
Sintesis heme terutama terjadi di mitokondria melalui suatu rangkaian reaksi
biokimiawi yang dimulai dari kondensasi dan suksinil koenzim A dalam pengaruh
kerja enzim kunci asam -aminolevulinat sintase yang membatasi laju reaksi.
Piridoksil fosfat (vitamin B6) adalah koenzim untuk reaksi ini, yang dirangsang
oleh eritropoietin. Pada akhirnya, protoporfirin bergabung dengan besi dalam
bentuk ferro (Fe2+) untuk membentuk heme. Setiap molekul heme bergabung
dengan rantai globin yang dibuat pada poliribosom. Suatu tetramer yang terdiri
dari empat rantai globin masing-masing dengan gugus heme nya dalam suatu
kantong kemudiam dibentuk untuk menjadikan satu molekul hemoglobin.4
Gambar 1: struktur hemoglobin

2.1.2

Eritropoie
sis

Eritropoiesis diatur oleh hormon eritropoietin. Eritropoietin adalah


polipeptida yang sangat terglikosilasi terdiri dari 165 asam amino dengan berat
molekul 34kDa. Secara normal, 90% hormon ini dihasilkan dalam sel-sel
interstisial peritubular ginjal dan 10% dihati dan tempat lain. Tidak ada cadangan
yang sudah terbentuk sebelumnya dan rangsangan untuk produksi eritropoietin
adalah tekanan oksigen dalam jaringan ginjal.4
Eritropoietin merangsang eritopoiesis dengan meningkatkan sel progenitor
yang difungsikan untuk eritropoiesis. Faktor-faktor transkripsi GATA-1 dan FOG1 diaktifkan oleh perangsangan reseptor eritropoietin dan penting dalam
memperkuat ekspresi gen spesifik eritrooid dan juga memperkuat ekspresi gengen anti apoptosis serta reseptor transferin. BFUe akhir dan CFUe yang
mempunyai reseptor eritropoietin terstimulasi untuk berproliferasi, berdiferensiasi
dan menghasilkan hemoglobin.4
Peningkatan aktivitas eritropoiesis ini menambah jumlah sel darah merah
dalam darah, sehingga terjadi peningkatan kapasitas darah mengangkut O2 dan
memulihkan penyaluran O2 ke jaringan. Apabila penyaluran O2 ke ginjal telah
normal, sekresi eritropoietin dihentikan sampai diperlukan kembali. Dengan cara
ini, produksi eritrosit secara normal diseimbangkan dengan destruksi atau
pengurangan sel-sel ini sehingga kapasitas darah mengangkut O2 relatif tetap.5

2.1.3 Destruksi eritrosit normal


Destruksi yang terjadi karena proses penuaan disebut proses senescence,
sedangkan destruksi patologik disebut hemolisis. Hemolisis dapat terjadi
intravaskuler dan dapat juga ekstravaskuler terutama pada sistem RES yaitu di
lien dan hati.1
Hemolisis yang terjadi pada eritrosit akan mengakibatkan terurainya
komponen-komponen hemoglobin menjadi komponen protein yang akan
dikembalikan ke pool protein dan dapat dipakai lagi sedangkan komponen heme
akan pecah menjadi dua yaitu besi yang akan dikembalikan ke pool besi dan
dipakai ulang sedangkan bilirubin yang akan diekskresikan melalui hati dan
empedu.1
2.2 ANEMIA HEMOLITIK
2.2.1 DEFENISI ANEMIA HEMOLITIK
Anemia hemolitik didefinisikan sebagai suatu kerusakan sel eritrosit yang
lebih awal. Bila tingkat kerusakan lebih cepat dan kapasitas sumsum tulag untuk
memproduksi sel eritrosit maka akan menimbulkan anemia. Umur eritrosit normal
rata-rata 110-120 hari, terjadi kerusakan sel eritrosit 1% dari jumlah sel eritrosit
yang ada dan diikuti oleh pembentukan sumsum tulang. Selama terjadi proses
hemolisis, umur eritrosit lebih pendek dan diikuti oleh aktivitas yang meningkat
dari sumsum tulag ditandai dengan adanya peningkata jumlah sel retikulosit tanpa
adanya perdarahan yang nyata2

2.2.2 ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI

Klasifikasi anemia hemolitik berdasarkan penyebababnya dapat dibagi dalam dua


golongan besar, yaitu : 1

Gangguan intrakorpuskuler
Herediter-familier
1. Gangguan membran eritrosit
a. H. Spherocytosis
b. H. Eliptocytosis
c. H. Stomacytosis
2. Gangguan metabolisme
a. Defesiensi G-6PD
b. Defesiensi piruvat-kinase
c. Nucleotide enzym defect
3. Gangguan pembentukan Hb
a. Hemoglobinopati
b. Sindrom thalasemia

Gangguan ekstrakorpuskuler
Didapat
1. Imun
a. Autoimun (warm /
cold antibody)
b. Aloimun
(hemolitik
transfusion
reaction, hemolytic
disease of new
born, bone marrow
transplatation)
2. Drug associated
3. Red cell fragmentation
syndrome
4. Mikroangiopati
5. Infeksi

Didapat
1. Paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria (PNH)

2.2.3 PATOFISIOLOGI
Proses hemolisis akan menimbulkan hal-hal sebagai berikut1 :
Penurunan kadar hemoglobin yang akan menyebabkan anemia.
Hemolisis dapat terjadi perlahan-lahan sehingga dapat diatasi dengan
mekanisme kompensasi tubuh, tetapi juga dapat terjadi tiba-tiba sehingga
segera menurunkan kadar hemoglobin. Tergantung derajat hemolisis,
apabila derajat hemolisis ringan atau sedang maka sumsum tulang masih

dapat melakukan kompensasi 6 sampai 8 kali dari normal maka tidak


terjadi anemia. Keadaan ini disebut sebagai keadaan hemolitik
terkompensasi. Akan tetapi, apabila derajat hemolisis berat maka
mekanisme kompensasi tidak dapat mengatasi timbulnya anemia
hemolitik.
Peningkatan hasi pemecahan eritrosit dalam tubuh, berdasarkan tempatnya
dibagi atas :
Hemolisis ekstravaskuler
Hemolisis ekstravaskuler lebih sering dijumpai daripada hemolisis
intravaskuler. Hemolisis terjadi pada sel makrofag dari sistem
retikuloendotelial terutama pada lien, hepar dan sumsusm tulang
karena sel ini mengandung enzim heme oxygenase.
Lisis terjadi karena kerusakan membran, presipitasi hemoglobin
dalam sitoplasma dan menurunnya fleksibilitas eritrosit. Kapiler
lien dengan diameter yang relatif kecil dan suasana relatif hipoksik
akan memberi kesempatan destruksi sel eritrosit, melalui
mekanisme fragmentasi.
Pemecahan eritosit ini akan menghasilkan globin yang akan
dikembalikan ke protein pool, serta besi yang dikembalikan ke
makrofag

selanjutnya

akan

dipakai

kembali,

sedangkan

protoporfirin akan menghasilkan gas CO dan bilirubin. Bilirubin


dalam darah berikatan dengan albumin menjadi bilirubin indirek,
mengalami konjugasi dalam hati menjadi bilirubin direk kemudian
dibuang melalui empedu sehingga meningkatkan sterkobilinogen
dalam feses dan urobilinogen dalma urine.
Sebagian hemoglobin akan lepas ke plasma dan diikat oleh
haptoglobin sehingga kadar haptoglobin juga menurun, tetapi tidak
serendah pada hemolisis intravaskuler.
Hemolisis intravaskuler
Pemecahan eritrosit intravaskuler

menyebabkan

lepasnya

hemoglobin kedalam plasma. Hemoglobin bebas ini akan diikat


oleh haptoglobin sehingga kadar haptoglobin plasma menurun.
Kompleks haptogllobin-hemoglobin akan dibersihkan oleh hati dan
RES dalm beberapa menit. Apabila kapasitas haptoglobin dilampai

maka akan terjadilah hemoglobin bebas dalma plasma yang disebut


hemoglobinemia. Hemoglobin bebas akan mengalami oksidasi
menjadi methemoglobin sehingga terjadi methemoglobinemia.
Heme juga diikat oleh hemopeksin kemudian ditangkap oleh sel
hepatosist. Hemoglobin bebas akan keluar melalui urin sehingga
terjadi hemoglobinuria. Sebagian hemoglobin dalam tubulus ginjal
kana diserap oleh sel epitel kemudian besi disimpan delam bentuk
hemosiderin, jika epitel mengalami deskuamasi maka hemosiderin
dibuang melali urin, yang merupakan tanda dari hemolisis
intavaskuler kronik.
Kompensasi sumsum tulang untuk meningkatkan eritropoiesis.
Destruksi eritrosit dalam darah tepi akan merangsang mekanisme
biofeedback, sehingga sumsum tulang akan meningkatkan eritropoiesisnya
6-8 kali lipat. Peningkatan ini ditandai dengan meningkatnya eritroblast
dalam

sumsum

tulangsehingga

terjadi

hiperplasia

normoblastik.

Peningkatan normoblast terjadi pada semua tingkatan, normoblast sering


dilepaskan ke darah tepi sehingga terjadi normoblastemia. Sel eritrosit
muda yang masih mengandung sisa inti disebut juga retikulosit, akan
dilepaskan ke darah tepi sehingga terjadi retikulositosis. Produksi sistem
lain dalam sumsum tulang sering ikut terpacu sehingga terjadi leukositosis
dan trombositosis ringan.
2.2.4 PENDEKATAN DIAGNOSTIK ANEMIA HEMOLITIK
Diagnosis anemia hemolitik dilakukan dalam dua tahap, yaitu1 :
Menentukan adanya anemia hemolitik
Anemia hemolitik dapat didiagnosis jika terdapat anemia yang disertai dengan
tanda-tanda destruksi eritrosit, dan/atau tanda-tanda peningkatan eritropoiesis.
Tetapi tidak ada tes tunggal yang reliable untuk memastikan diagnosis karena
harus dilakukan kombinasi beberapa macam tes, serta dengan menyisishkan
penyebab-penyebab lain yang memberikan tanda-tanda yang sama.

Peningkatan eritripoiesis dijumpai juga pada perdarahan akut dan akibatcrespon


terapi pada anemia defesiensi yang sedang diobati. Tanda-tanda destruksi juga
dijumpai pada eritropoiesis inefektif, gangguan katabolisme bilirubin dan
perdaraham ke dalam rongga tubuh.
Pada anemia hemolitik kronik, tanda-tanda peningkatan eritropoiesis lebih
menonjol sedangkan pada anemia hemolitik akut tanda-tandanya tidak begitu
menonjol. Pada anemia hemolitik akut dijumpai acute febril illness, tanda-tanda
intravaskuler hemolisis atau penurunan hemoglobin tibaa-tiba lebih dari 1gr/dL
dalam waktu 1 minggu. Penurunan hemoglobin tiba-tiba ini dijumpai juga pada
perdarahan akut dan hemodilusi. Jika kedua hal ini dapat disingkirkan maka
anemia hemolitik dapan ditegakkan.
Anemia hemolitik patut dicurigai, jika terdapat :
Tanda-tanda destruksi eritrosit
Anemia persisten disertai retikulositosis tanpa ada tanda-tanda perdarahan
yang jelas.
Apabila terdapat pennuruna hemoglobin 1gr/dL dalam waktu 1 minggu.
Apabila dijumpai hemoglobnuria atau tanda hemolisis intravaskuler yang
lain.
Menentukan penyebab spesifik anemia hemolitik
Menentukan penyebab anemia hemolitik harus dimulai dari anamnesis yang teliti,
pemeriksaan apusan darah dan tes coombs. Untuk itu, pasien dapat
dikelompokkan menjadi 5 kelompok, yaitu 1 :

Kasus dengan diagnosis yang jelas


Kasus dengan tes coombs direk positif
Kasus dengan anemia sferositik dengan tes coombs negatif
Kasus dengan kelainan morfologi eritrosit
Kasus tanpa kelainan morfologi eritrosis dengan tes coombs negatif.

2.2.5 PENATALAKSANAAN

10

Pengobatan anemia hemolitik sangat tergantung keadaan klinik kasus tersebut


serta penyebab hemolisisnya karena itu sangat berariasi kasus per kasus. Akan
tetapi, pada dasarnya terapi anemia hemolitik dapat dibagi menjadi 3 golongan
besar, yaitu1 :
Terapi gawat darurat
Pada hemolisis akut terutama hemolisis intravaskular, dimana terjadi syok dan
gagal ginjal akut maka harus diambil tindakan darurat untuk mengatasi ayok,
mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit serta memperbaiki fungsi
ginjal. Jika terjadi anemia berat, pertimbangan transfusi darah harus dilakukan
secara sangat hati-hati meskipun dilakukan cross matching. Pada AIHA yang
disertai hemolisis berat kadang-kadang diperlukan tindakan darurat karena anemia
berat yang terjadi tiba-tiba. Sebaikanya diberikan washed red cell untuk
mengurangi beban antibodi. Pada saat yang sama dapat diberika steroid parenteral
dosis tinggi untuk menekan fungsi makrofag atau pemberian hiperimun globulin
denga fungsi yang sama.
Terapi suportif-simptomatik
Terapi suportif simptomatik diberikan pada anemia hemolitik untuk menekan
proses hemolisis terutama di limpa. Eritrosit dengan kerusakan ringan dikeluarkan
lewat limpa, tetapi eritrosit dengan kerusakan berat dikeluarkan lewat organ lain
terutama hati. Splenektomi dapat dilakukan untuk mengurangi gejala pada
beberapa bentuk anemia hemolitik kronik. Pemberian steroid memberikan respon
pada kasus imunohemolitik tertentu terutama pada kasus warm antibody.
Penderita yang tidak memberikan respon yang baik dengan steroid dapat diganti
dengan obat imunosupresif yang lain. Pada anemia hemolitik kronik dianjurkan
pemberian asam folat 0,15-0,3 mg/hari untuk mencegah krisis megaloblastik.
Terapi kausal
Transplantasi sumsum tulang memberikan harapan penyembuhan pada kasus
anemia hemolitik herediter-familier terutama thalasemia.

11

2.2.6 PROGNOSIS
Prognosis jangka panjang pada pasien penyakit ini adalah baik. Splenektomi
sering kali dapat mengontrol penyakit ini atau paling tidak memperbaikinya.

BAB 3
KESIMPULAN

Anemia hemolitik adalah anemia yang terjadi karena pemecahan yang


berlebihan dari sel eritrosit (hemolisis) tanpa diikuti oleh kemampuan yang cukup

12

dari sumsum tulang untuk memproduksi sel eritrosit dalam mengatasi hemolisis
yang berlebihan tersebut, sumsum tulang akan mengalami hiperplasia.
Ada dua faktor yang mempengaruhi hemolisis yaitu: a) Faktor Instrinsik
(intra korpuskuler), kelainan terutama pada sel eritrosit, sering merupakan
kelainan bawaan, kelainan terutama pada enzim eritrosit, b) Faktor Ekstrinsik
(ekstra korpuskuler) kelainan umumnya didapat (acquired) dan biasanya
merupakan kelainan imunologi.
Pendekatan diagnostik anemia hemolitik dilakukan dalam dua tahap yaitu
menentukan adanya anemia hemolitik dan menentukan penyebab spesifik anemia
hemolitik.
Pengobatan pada anemia hemolitik dibagi menjadi 3 golongan besar yaitu
terapi gawat darurat, terapi suportif-simtomatik dan terapi kausal.

DAFTAR PUSTAKA
1. Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.
2. Fianza, Ugrasena. (2010). Buku Ajar Hematologi- Onkologi Anak. Jakarta:
Badan Penerbit. IDAI
3. Staf pengajar FKUI, 2005, Ilmu Kesehatan Anak (Edisi ketiga), Jakarta :
FKUI

13

4. A.V. Hoffbrand, J.E. Petit, P.A.H. Moss, Kapita Selekta Hematologi Edisi
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 2005
5. Sherwood L.2011. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi kedua.

Jakarta: EGC.