Anda di halaman 1dari 24

REFERAT

ANESTESI PADA PEDIATRIK

Disusun oleh:
Dylan Hadi
07120120015

Dibimbing oleh:
dr. Rosalia AD, SpAn, KIC

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI


RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
2016
1

Kata Pengantar
Pertama tama saya ingin mengucapkan terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Esa
karena bimbinganNya saya dapat membuat referat ini. Tugas referat dengan judul anestesi
pada pediatrik ini dibuat guna menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik ilmu Anestesi di
Rumah Sakit Angkatan Laut Marinir Cilandak . Saya juga mengucapkan terima kasih kepada
pembimbing saya dr.Rosalia Sp.An KIC atas kesediannya membimbing dan membantu saya
dalam membuat referat ini. Tak lupa juga saya berterima kasih kepada semua teman
seperjuangan saya dan kepada para perawat bagian bedah dan anestesi yang sudah membantu
saya pada proses kepaniteraan klinik saya.
Saya sadar bahwa referat saya ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak
kekurangannya oleh karena itu saya mengharapkan saran dan kritik dari setiap pihak yang
terlibat.

Jakarta, 20 Febuari 2016


Penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar........................................................................................................... 2
BAB 1 Pendahuluan.................................................................................................... 4
BAB 2 Anatomi dan Fisiologi Pasien Pediatrik...................................................................5
BAB 3 Anestesi Pediatrik............................................................................................ 12
Daftar pustaka.......................................................................................................... 22

BAB 1 Pendahuluan

Pasien pediatrik bukan pasien dewasa dalam ukuran tubuh yang lebih kecil. Dalam
dunia pediatrik sendiri terdapat perbedaan golongan antara umur pasien dan dijabarkan
sebagai berikut1 .
Premature
Neonatus
Infants
Older Infants
Toddler
Child
Adolescences

< 37 minggu
0 -1 bulan
1 -6 bulan
6 bulan 2 tahun
2 5 tahun
5 -12 tahun
12 18 tahun

Seperti yang sudah dijelaskan di atas pasien pediatrik sangat berbeda dari pasien
dewasa secara anatomis, fisiologis, psikologis dan secara biokimia. Secara anatomis jalur
pernapasan anak-anak lebih sempit dan pendek sehingga pemasangan intubasi harus
dilakukan dengan hati-hati, selain itu sekresi saliva lebih banyak sehingga penggunaan
suction harus dipertimbangkan. Regulasi pernapasan pada anak-anak sama seperti orang
dewasa yang dipengaruhi dan diatur oleh PH, PaCO2 namun anak-anak lebih rentan terhadap
terjadinya desaturasi oksigen karena kebutuhan metabolic yang tinggi. Otot pernapasan pada
anak-anak didominasi oleh otot diafragma dimana otot bayi diafragma mudah letih dan bila
ada penyakit yang menyebabkan tekanan intra-abdomen meningkat maka proses ventilasi
anak akan terganggu. Sistem kardiovaskuler anak-anak lebih aktif dari orang dewasa dengan
nilai laju jantung 2-3x lipat di atas orang dewasa. Toleransi neonatus terhadap pemberian
cairan dan garam lebih rendah karena laju filtrasi glomerulus yang rendah. Enzim untuk
metabolisme obat pada hati bayi belum berkembang sepenuhnya sehingga pemberian obatobatan harus diperhatikan. Bayi juga rentan terhadap hipoglikemi karena cadangan glikogen
yang sedikit dan juga hipotermi karena permukaan tubuh yang lebih luas dibandingkan orang
dewasa.

BAB 2 Anatomi dan Fisiologi Pasien Pediatrik

2.1 Anatomi Jalan Napas


Terdapat beberapa perbedaan anatomi pada jaluran napas anak-anak bila
dibandingkan dengan orang dewasa4. Perbedaan pertama adalah ukuran lidah anak-anak
yang lebih besar dibandingkan orofaring sehingga meningkatkan resiko terjadinya obstruksi
jalan napas dan kesulitan teknis lainnya pada saat melakukan laringoskopi4. Perbedaan kedua
adalah lokasi larynx anak yang terletak lebih tinggi pada C4 bila dibandingkan dengan orang
dewasa yang berada pada C6 dan letak Glottis pada anak-anak berada pada C2 dan lebih
tinggi dibandingkan dengan orang dewasa pada C4 dan letak kartilago krikoid pada C4
dibandingkan dengan orang dewasa pada C6 sehingga pemasangan dengan blade yang lurus
lebih direkomendasikan dibandingkan dengan blade yang bengkok2,4. Bentuk Epiglottis anak
lebih pendek dan tebal dan terletak lebih dekat kepada laryngeal inlet sehingga visualisasi
pita suara akan lebih sulit dan membutuhkan keterampilan penggunaan blade laringoskop
yang lebih mahir4. Bentuk pita suara lebih bersudut sehingga pada saat memasukkan ETT
(Endotracheal Tube) dapat tersangkut pada commisure anterior pita suara4. Larynx anak kecil
mengalami penyempitan pada cincin krikoid sedangkan pada orang dewasa penempitan jalan
napas berada di pita suara sehingga penggunaan ETT tanpa cuff disarankan untuk pasien
pediatrik3,4.

Gambar 1. Anatomi jalan napas pada pasien anak2


5

Selain pada jalan napas terdapat beberapa perbedaan lain pada anak-anak yakni
bagian kepala oksiput yang lebih besar akan menyulitkan untuk menempatkan pasien pada
posisi sniffing untuk mengatasi hal tersebut dapat dibetikan ganjalan bahu3.
2.2 Sistem Respirasi
Perbedaan utama yang paling mendasar pada sistem pernapasan anak-anak adalah
kebutuhan metabolik dan konsumsi oksigen yang lebih tinggi yaitu 6 ml/kg , 3 kali lipat lebih
banyak dari orang dewasa, namun karena volume tidal pada anak-anak relatif sama dengan
orang dewasa (6-8 ml/kg)4. bila dibandingkan dengan berat badan maka hal tersebut
dikompensasi melalui laju ventilasi yang lebih cepat (anak <1 tahun : 30-60x per menit, 1-3
tahun: 24-40x per menit , 3-6 tahun : 22-34x per menit , 6-12 tahun : 18-30x per menit , 1218 tahun : 12-16x per menit)4. Perbedaan lainnya adalah closing volume yang didefinisikan
seabagi volume udara yang terdapat pada paru-paru pada saat bronkioles respiratorius kolaps
bila ditemukan pada anak-anak nilainya lebih tinggi daripada kapasitas residu fungsional
sehingga rentan terjadi penutupan jalan napas pada akhir respirasi dimana kapasitas residu
fungsional akan berkurang bila terjadi apnea dan pada anestesi , hal ini menuntut adanya
pemberian ventilasi tekanan positif pada saat anestesi pasien anak-anak3,6. Resistensi jalan
napas dapat dihitung berdasarkan hukum poiseuille dimana resistensi = 8 Ln/r4 . Radius
memiliki peran yang sangat penting dalam menentukan resistensi, dimana pada anak-anak
diameter saluran napas masih kecil mulai dari lubang hidung sampai bronkioles respiratorius
sehingga resistensi pada anak-anak cenderung lebih tinggi daripada orang dewasa, hal ini
dapat diatasi dalam pemberian beberapa obat anestesi yang memiliki efek untuk mendilatasi
bronkus dan mengurangi resisten, namun bila terjadi edema sebanyak 1 ml saja dapat
mengurangi jalan napas sebanyak 60% , hal ini menimbulkan pendapat bahwa sebaiknya
terdapat sebuah bocoran disekitar ETT untuk mencegah trauma yang dapat menyebabkan
edema subglottis3,4,6,7. Dinding dada anak kecil banyak mengandung jaringan tulang rawan
sehingga lebih elastis dan menyebabkan compliance paru lebih tinggi, hal tersebut
memudahkan paru kolaps ketika ada peningkatan kerja ventilasi yang menuntut tekanan
intra-thoracic yang lebih negatif2. Otot pernapasan bayi yang dominan adalah diafragma,
dimana otot diafragma bayi pada usia di bawah 2 tahun didominasi oleh serat otot type 2
yang memiliki ketahanan terhadap beban berulang yang rendah dibandingkan serat otot type
1, hal ini menyebabkan diafragma bayi lebih mudah letih bila terdapat peningkatan laju
6

ventilasi sedangkan laju ventilasi anak-anak sendiri sudah lebih tinggi dari dewasa sehingga
kemampuan untuk meningkatkan usaha ventilasi secara efektif akan terbatasi2,3. Kadar
volume dead space pada anak kecil dan dewasa cenderung sama yaitu sekitar 33% bila
dibandingkan dengan volume tidal namun penggunaan alat-alat anestesi dapat meningkatkan
volume dead space dan menggangu ventilasi secara efektif sehingga penggunaan alat-alat
anestesi harus diperhatikan dengan benar2 . Semua faktor tersebut akan memudahkan
terjadinya gangguan pernapasan dan desaturasi pada anak kecil sehingga pengawasan kadar
oksigen harus dilakukan secara ketat.
2.3 Sistem Kardiovaskular
Ventrikel kiri pada anak-anak lebih nonkomplians dan serat-serat kontraktil yang
sedikit, namun kebutuhan metabolisme anak-anak tetap lebih tinggi dari orang dewasa
sehingga cardiac output juga harus tinggi (anak-anak : 200 ml/kg/min , dewasa : 70
ml/kg/min) , Cardiac output ditentukan dari kadar volume kuncup dan detak jantung, karena
kontraktilitas ventrikel kiri yang rendah pada anak-anak maka kompensasi dicapai melalui
peningkatan detak jantung. Karena detak jantung yang tinggi pada anak-anak maka pada saat
induksi anestesi dapat terjadi ventrikuler ekstra systole yaitu sebuah arritmia jantung yang
dapat diatasi dengan memperdalam anestesi. Di sisi lain anak-anak rentan terhadap
peningkatan tonus parasimpatis dan dapat dicetuskan oleh hypoxia ataupun stimulus
menyakitkan seperti pemasangan laryngoskopi ataupun intubasi, hal tersebut dapat
menurunkan cardiac output secara dramatis, hal ini dapat diatasi dengan pemberian atropine,
sedangkan bradycardia yang dicetus oleh hypoxia dapat diatasi dengan pemberian oksigen
dan ventilasi yang baik2,3,4.
Usia
Preterm (1000g)
Newborn
6 bulan
2 tahun
4 tahun
8 tahun

Laju Nadi
130-150
110-150
80-150
85-125
75-115
60-110

Tekanan Systolik
45
60-75
95
95
98
112

Tekanan Diastolik
25
27
45
50
57
60

Tabel 1. Variasi Laju Nadi dan Tekanan Darah pada Pasien Anak3
2.4 Sistem Hematologi

Neonatus memiliki kadar HbF 70-90% dimana HbF memiliki efek protektif terhadap
anemia sel sabit, selain itu HbF memiliki afinitas yang tinggi sehingga mudah mengikat
oksigen namun karena kadar 2,3 DPG rendah maka pelepasan oksigen ke jaringan lebih sulit
dibandingkan dengan HbA, hal ini diatasi dengan kadar Hb bayi yang lebih tinggi yaitu
sekitar 18-20 g/dL dengan hematocrit 0.6 . Seiring waktu akan terdapat penurunan kadar Hb
yang tajam dan akan ditemukan anemia fisiologis pada usia 3 bulan , hal tersebut
menandakan transisi produksi hemoglobin Fetal menjadi menjadi hemoglobin Adult, setelah
fase ini maka hemoglobin akan meningkat secara perlahan3,6,7.

Gambar 2. Proses Transisi HbF menjadi HbA pada Anak7

Usia
1- 7 hari
1 4 minggu
2 3 bulan
1 tahun
5 tahun

Kadar Hb (g/dL)
16-20
11-16
10-12
10-12
11-13

Tabel 2. Kadar Hb pada Anak7


Volume darah pada bayi lebih tinggi daripada orang dewasa, hal tersebut akan
mempengaruhi jumlah cairan atau darah yang harus ditransfusikan bila terjadi hypovolemia.
Rumus ABL (Allowable Blood Loss) digunakan untuk mencari jumlah cairan yang

dibutuhkan dan dihitung dengan rumus (

ABL : EBV X

Ht 1Ht 2
Ht 1

) dengan EBV :

Estimated Blood Volume , HT1 : Hematocrit (atau bisa hemoglobin) awal (normal pria: 4252%, wanita : 37-47%), HT2 : Hematocrit (atau bisa hemoglobin) akhir 2

Gambar 3. Kadar Volume darah pada Anak dan Dewasa8


Sebelum Operasi disarankan dibuat perhitungan estimasi kehilangan darah pada saat
intraop sebelum dilakukan operasi, dan bila mungkin dapat diberikan terapi preoperatif
seperti supplemen besi. Bila pasien dengan anemia kronis tidak dapat menerima transfusi
darah karena alasan tertentu atau memiliki penyakit ginjal dapat dibantu dengan pemberian
EPO (Erythropoietin)2.
2.5 Cairan dan Elektrolit
Anak kecil memiliki kadar air dalam tubuh yang lebih tinggi dibandingkan dengan
orang dewasa , dengan kadar TBW (Total Body Water) pada bayi prematur 90% berat badan,
bayi aterm 80% dan bayi berusia 6-12 bulan 60%3 . Hal tersebut memiliki 2 dampak, dampak
pertama adalah peningkatan volume distribusi obat sehingga penggunaan beberapa obat
anestesi seperti thiopental pada anak-anak harus dengan dosis 20-30% lebih besar
dibandingkan dengan dewasa3. Dampak kedua adalah semakin banyak TBW maka akan
semakin rentan terhadap terjadinya dehidrasi, anak-anak membutuhkan kadar TBW yang
lebih banyak karena kadar metabolisme tubuh yang tinggi serta kemampuan laju filtrasi
glomerulus(GFR) yang lebih rendah sehingga pengeluaran urin lebih banyak dari dewasa,
waktu paruh obat yang dimetabolisme di ginjal akan meningkat serta toleransi yang rendah
terhadap pemberian air dan garam (GFR saat lahir : 40 ml/min , usia 1 tahun : 100 ml/min,
Dewasa : 130 ml/min)3,6,7,9 .

Gambar 4. Kebutuhan

Cairan Dasar7

2.6 Sistem Hepatobilier


Pada Anak-anak

maturitas

fungsional hati belum sepenuhnya terbentuk, sebagian besar enzim untuk metabolisme obat
sudah diproduksi namun belum terstimulasi oleh obat tersebut. Seiring pertumbuhan anakanak kemampuan untuk metabolisme obat akan meningkat secara drastis dan menjadi siap
dalam usia beberapa bulan , hal tersebut disebabkan 2 hal, pertama adalah peningkatan aliran
darah ke hati sehingga lebih banyak obat masuk ke dalam hati, dan sistem enzim yang
diproduksi sudah dapat distimulasi oleh obat tersebut9,10. Kadar albumin dan beberapa protein
yang dibutuhkan untuk berikatan dengan obat pada plasma lebih rendah di anak-anak
dibandingkan dewasa, kondisi tersebut akan mengakibatkan lebih banyak obat bebas beredar
di sirkulasi karena tidak berikatan dengan albumin, selain itu hyperbilirubinemia dapat terjadi
karena perpindahan bilirubin dari albumin yang disebabkan oleh obat sehingga pasien
menjadi ikterus3,11,12.
2.7 Sistem Endokrin
Neonatus memiliki cadangan glikogen yang sedikit sehingga mereka rentan terhadap
terjadinya hypoglikemia, faktor resiko lain adalah bayi dari ibu yang menderita diabetes,
prematur, stress perinatal dan sepsis. Untuk mengatasi hal tersebut maka bayi dengan faktor
resiko dapat diberi dextrose 5-15mg/kg/menit3.

2.8 Sistem Gastrointestinal

10

Fungsi koordinasi gerakan menelan dan bernapas pada bayi serta fungsi LES (Lower
esophageal sphincter) belum sempurna sampai berusia 4-5 bulan sehingga menyebabkan
insidense refluks gastroesophageal. Hal tersebut menimbulkan beberapa pendapat untuk
mempuasakan bayi sebelum operasi namun kadar glukosa harus tetap diperhatikan ketat
karena bayi rentan terhadap terjadinya hipoglikemia2,4.
2.9 Sistem Thermoregulasi
Bayi dan anak-anak memiliki luas permukaan yang lebih banyak dibandingkan
dengan berat badan serta lemak subkutis yang sedikit. Hal tersebut mengakibatkan bayi lebih
mudah mengeluarkan panas baik secara radiasi (pengaruh terbesar) , konduksi , konveksi, dan
evaporasi sehingga rentan mengalami hipotermia. Bayi memiliki jaringan lemak coklat yang
dapat digunakan sebagai kompensasi untuk menghasilkan panas karena bayi berusia dibawah
3 bulan tidak dapat menggigil. Suhu ruangan yang disarankan pada saat operasi adalah 34C
untuk bayi prematur, 32C untuk neonatus, dan 28C untuk remaja dan dewasa. Hipotermia
pada anak-anak dapat menyebabkan depresi napas, acidosis, penurunan cardiac output,
meningkatkan durasi efek obat, menurunkan kadar trombosit, dan meningkatkan resiko
terjadinya infeksi. Terdapat beberapa langkah yang dapat diterapkan untuk mempertahankan
suhu bayi3,6,7.
Memindahkan Neonatus pada inkubator
Menggunakan pad pemanas
Menghangatkan ruangan operasi dengan suhu 26 30C
Membatasi durasi waktu anak tanpa selimut
Menggunakan warmer pada fase pre-operasi
Menggunakan baby bonnet
Menutup ekstremitas bayi dengan selimut
Mengawasi suhu tubuh secara ketat
Menghangatkan dan melembabkan gas pernapasan

Tabel 3. Langkah-langkah dalam mempertahankan suhu bayi7

BAB 3 Anestesi Pediatrik


3.1 Obat anestesi Inhalasi

11

Bayi dan anak-anak memiliki tingkat ventilasi alveolar yang


lebih tinggi serta koefisien distribusi gas-darah yang lebih rendah
dari orang dewasa sehingga menyebabkan penyerapan obat
inhalasi lebih cepat. Nilai MAC (Mean Alveolar Concentration) untuk
pasien anak sedikit lebih tinggi dari dewasa namun neonatus
membutuhkan MAC yang lebih rendah dari pasien dewasa, hal ini
disebabkan karena immaturitas otak, level progesterone residual
dari ibu, dan kadar endorphin yang tinggi sehingga ambang nyeri
meningkat. Ketika NO (Nitrous Oxide) ditambahkan kepada gas
anestesi lain, maka kadar MAC yang dibutuhkan akan berkurang
karena efek second gas exchange dengan nilai sebagai berikut ;
MAC sevoflurane berkurang 20-25% , halothane berkurang 60%,
isoflurane 40% , dan desflurane 25%3,7. Selain pengambilan,
eliminasi obat anestesi pada pasien pediatrik juga lebih cepat
dibandingkan dengan orang dewasa , hal ini disebabkan karena
tingginya laju napas dan cardiac output serta distribusi yang besar
kepada organ dengan vaskularisasi banyak, di sisi lain hal ini
menyebabkan mudahnya terjadi overdosis obat anestesi pada
pasien pediatrik13,14. Fungsi hati pasien bayi belum sepenuhnya
terbentuk sehingga hanya sedikit obat yang dimetabolisme di sana
sehingga hepatitis yang disebabkan oleh halotan jarang pada anak
(1:200.000 anestesi).

Gambar 5. Nilai MAC untuk anestesi sesuai golongan umur 7

3.2 Obat anestesi Intravena

12

Pasien neonatus memiliki proporsi cardiac output yang mencapai otak


yang lebih besar dibandingkan pasien anak sehingga dosis untuk induksi lebih
kecil. Salah satu obat yang paling sering digunakan untuk anestesi intravena
adalah propofol walau penggunaan dibawah umur 3 tahun belum
direkomendasikan. Dalam pemberian obat anestesi intravena perlu diketahui
karena fungsi ginjal dan hati belum sempurna maka interval dosis pemberian
obat perlu diperpanjang agar tidak terjadi toksisitas3. Dosis untuk anestesi
intravena pada anak-anak harus disesuaikan karena massa otot dan lemaknya
berbeda dari orang dewasa. Efek samping dari propofol yang dapat muncul
adalah bradikardi dan hipotensi dimana insidensi bradikardia pada anak-anak
10-20% lebih tinggi daripada orang dewasa, hal ini penting dipertimbangkan
karena pada pasien anak fungsi baroreceptor belum sempurna sehingga
pengaturan cardiac output didominasi oleh peningkatan laju nadi. Selain
propofol terdapat beberapa kombinasi obat yang dapat digunakan untuk
anestesi intravena7.
Obat Intravena

Dosis Inisial

Laju Infus

Propofol

1-2 mg/kg

100-200 mcg/kg/menit

Ketamine

1-2 mg/kg

25-100 mcg/kg/menit

Midazolam

0.5-1 mg/kg (PO atau PR)


0.1-0.2 mg/kg (IV atau IM)

Diazepam

0.2 mg/kg (Intranasal)


0.2 mg/kg (PO atau PR)

Thiopental

3-5 mg/kg

Tabel 4. Dosis Obat Anestesi Intravena untuk Pasien Anak3

Gambar 6. Kombinasi TIVA(Total Intravenous Anesthesia) pada anak7


13

3.3 Obat pelumpuh otot


Anak-anak memiliki distribusi volume yang besar sehingga
dosis yang diperlukan lebih tinggi untuk menimbulkan efek, namun di sisi lain
karena fungsi hati dan ginjal belum sempurna maka eliminasi dan durasi efek
obat akan lebih panjang. Suksinilkolin digunakan untuk intubati endotrakeal,
dosis yang diperlukan untuk balita lebih tinggi daripada anak dewasa yakni
infusi 2 mg/kg diberikan untuk anak-anak sedangkan pasien anak dewasa
diberikan infusi 1.5 mg/kg. Efek samping suksinilkolin bila tidak diperhatikan
dapat berakibat fatal, seperti bradycardia, asystole, otot kaku, myoglobinemia
dan hipertermia malignant. Relaxan non depolarizing seperti pankuronium
digunakan pada pasien pediatrik sebagai relaxan untuk intra operasi, dan pada
beberapa kasus dipakai juga pada saat akan mengintubasi pasien namun anakanak sangat sensitif terhadap obat-obat golongan ini sehingga mudah
overdosis7.

Gambar 7. Dosis penggunaan muscle relaxan pada anak7


3.4 Evaluasi Preoperatif
Anamnesis3
1) Usia Gestasi dan Berat Lahir
14

2) Masalah selama kehamilan dan persalinan serta skor APGAR


3) Riwayat Penyakit Sekarang
4) Riwayat Penyakit Dahulu
5) Kelainan kongenital atau metabolik
6) Riwayat pembedahan
7) Riwayat kesulitan anestesi pada keluarga dan pasien
8) Riwayat Allergi
9) Batuk , Episode Asma, ISPA yang sedang dialami
10) Waktu terakhir makan dan minum
Tabel 6. Pertanyaan yang diberikan pada saat anamnesis preoperatif3

Pemeriksaan Fisik3
1) Keadaan umum
2) Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah, Laju nadi dan napas, Suhu
3) Data antropometrik : Tinggi dan berat badan
4) Adanya gigi yang lepas atau goyang
5) Sistem respirasi
6) Sistem Kardiovaskuler
7) Sistem Neurologi

Tabel 7. Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien preoperatif3


Pemeriksaan Laboratori7
Beberapa pemeriksaan penunjang disarankan bagi
beberapa pasien anak dengan kondisi khusus. Pemeriksaan kadar Hb
dilakukan apabila diperkirakan akan ada banyak pendarahan pada saat operasi,
bayi prematur, penyakit sistemik dan penyakit jantung kongenital.
Pemeriksaan kadar elektrolit dapat dilakukan bila terdapat penyakit ginjal
ataupun metabolik lainnya dan pada kondisi dehidrasi. Pemeriksaan x-ray
dapat dilakukan bila terdapat penyakit paru-paru, skoliosis ataupun penyakit

15

jantung. Pemeriksaan penunjang lainnya dapat dilakukan sesuai penyakit


pasien yang ditemukan
3.5 Puasa Pre-operatif
Usia

Air bening

ASI

Susu Formula

Makanan

Neonatus 6

2 jam

4 jam

4 jam

Padat
-

bulan
6 36 bulan

2 jam

4 jam

6 jam

6 jam

>36 bulan

2 jam

6 jam

Tabel 8. Puasa Pre operatif pada pasien anak

8 jam
7

3.6 Anestesi Regional pada Pediatrik


Obat-obatan anestesi regional biasa berikatan dengan AAG (Alpha-1
Acid Glycoprotein) yang ditemukan pada plasma. Kadar AAG pada neonatus
lebih rendah sekitar 30-40% dari orang dewasa, sehingga hal ini dapat
menyebabkan peningkatan kadar obat bebas dalam plasma dan meningkatkan
resiko terjadinya toksisitas.
Proses Myelinasi pada manusia akan selesai pada usia 1 tahun.
Myelinasi yang tidak sempurna akan memudahkan penetrasi pada anestesi
regional dan meningkatkan onset obat anestesi. Jaringan sekitar saraf yang
masih longgar juga menyebabkan penyebaran obat lebih ekstensif dari yang
diharapkan, selain itu dapat menyebabkan durasi obat lebih cepat habis karena
penyebaran yang lebih cepat ke tubuh. Selain itu jumlah volume likuor
serebrospinalis pada pasien anak lebih banyak daripada orang dewasa
sehingga dosis obat anestesi yang dibutuhkan cenderung lebih tinggi.

Gambar 8 . Perbedaan anatomis tulang belakang pada pasien anak17

16

Anestesi epidural pada anak biasa diindikasikan pada operasi abdomen


dan ekstremitas bawah. Jarum yang digunakan adalah jarum berukuran 18G
dan catheter yang digunakan berukuran 20G. Larutan Saline dapat digunakan
untuk mengurangi tahanan pada saat injeksi. Kedalaman ruang epidural dapat
diestimasi sebagai berikut : Neonatus 1 cm. Anak dengan berat badan 10-25kg
: 1mm/kg. Dan anak dengan berat badan >25kg :[0.8 + (0.05 X BB)] . Obat
yang paling sering digunakan pada teknik anestesi ini adalah Bupivacaine
0.25% dengan dosis injeksi tunggal 1 ml/Kg max 20ml dan dosis injeksi
berulang 0.2-0.4 mg/Kg/jam.
Anestesi spinal/Sub-arachnoid block pada anak diindikasikan sama
seperti pada anestesi epidural namun durasi operasi harus <90 menit.Jarum
yang digunakan pada teknik ini lebih kecil daripada anestesi epidural dengan
ukuran 22 atau 25 G dan dimasukkan pada L4-L5 ruang interspinalis. Obat
yang biasa digunakan sama seperti pada teknik anestesi epidural yakni
bupivacaine dengan dosis 1 mg/kg untuk anak berusia <1 tahun, 0.5 mg/kg
untuk anak berusia 2-7 tahun dan 0.3 mg/kg untuk anak berusia >7 tahun.
Perlu diketahui bahwa PPDH (Post Dural Puncture Headache jarang terjadi
pada anak-anak namun perlu diperhatikan bahwa tidak disarankan untuk
menyuruh anak mengangkat kaki sebagai cara uji keberhasilan anestesi karena
dapat menyebabkan total spinal block17.
Terdapat beberapa kontraindikasi untuk dilakukan anestesi
regional namun tidak ditemukan perbedaan pada pasien anak maupun dewasa.
Kontraindikasi absolut yang ada adalah keadaan hipovolemia dan syok,
koagulopati atau trombositopenia, dan peningkatan tekanan intrakranial.
Kontraindikasi relatif yang terdapat adalah sepsis, infeksi di daerah
pungsi,riwayat gangguan neurologi, riwayat pembedahan spinal, kelainan
tulang belakang, dan kondisi jantung yang dipengaruhi oleh preload seperti
stenosis aorta atau hipertrofik obstruktif kardiomiopati3.
3.7 Premedikasi
Tujuan pemberian premedikasi pada pasien anak sama dengan orang
dewasa yakni untuk menurangi ansietas pasien, mengurangi rasa nyeri yang
dialami, menurunkan dosis obat untuk induksi, serta mengurangi sekresi jalan

17

napas, namun pemberian pre-medikasi pada anak dapat memfasilitasi


perpisahan dengan orang tuaa dan memudahkan proses intubasi bila
dibutuhkan3. Beberapa obat pre-medikasi yang paling sering diberikan adalah
midazolam dan ketamine7. Pemberian obat sedasi harus diberikan hati-hati bila
pasien memiliki gangguan saluran napas dan pemberian harus dihindari bila
pasien memiliki gangguan neurologis atau peningkatan tekanan intrakranial
serta bila ada resiko besar terjadinya aspirasi atau regurgitasi di lambung3,7

Obat

Dosis

Keterangan

Midazolam

0.5 mg/kg (max 15 mg) 15-

Dapat menghasilkan reaksi

30 menit sebelum operasi

eksitasi berlebihan

Chloral Hydrate

dimulai
50 mg/kg oral (max 1

Dapat menghasilkan reaksi

Ketamine

gram)
3-8 mg/kg oral 30-60 menit

eksitasi berlebihan
Dapat meningkatkan
tekanan darah

Temazepam

sebelum operasi dimulai


0.1-1 mg/kg oral

Clonidine

2-4 mcg/kg oral

Dapat menurunkan tekanan

darah
Tabel 9. Dosis Obat Premedikasi pada pasien anak7
3.8 Persiapan anestesia
STATIC :
Scope : Laringoskop apakah lampunya cukup terang atau
tidak, serta Stethoscope.
Tubes : ETT dipersiapkan dengan ukuran sesuai dan satu
ukuran dibawah dan diatasnya. Airway : alat untuk
menahan lidah agar tidak jatuh yakni pipa orofaringeal

Guedel atau pipa nasofaringeal.


Tapes : Plester untuk fiksasi ETT
Introducer : kawat untuk dimasukan ke dalam ETT]
Connector : penghubung antara ETT dengan sirkuit nafas
Suction : mesin pengisap untk membersihkan jalan napas.
Peralatan Elektronik :
Lampu ruangan
18

Mesin anestesia
Mesin penghangat tempat tidur
Infusion pump
Syringe pump
Defibrilator
Sumber Gas : O2,N2O , Halothane, Isoflurane dan gas sejenis serta
dipantau dengan penggunaan flowmeter

3.9 Induksi
Induksi dapat dilakukan baik dengan metode inhalasi maupun metode
intravena. Metode inhalasi dapat digunakan apabila pasien takut terhadap
jarum, tidak kooperatif atau sulit mencari akses vena, namun metode inhalasi
merupakan teknik yang memerlukan 2 orang, orang pertama harus
mempertahankan jalan napas dan orang kedua mencari akses vena dan
memasukan obat-obatan intravena sesuai indikasi. Obat-obatan inhalasi
anestesi yang paling sering diberikan adalah halothane dan sevoflurane.
Halothane memiliki bau yang manis sehingga mudah dihirup dan bila
ditambah dengan N2O dapat mempercepat induksi serta durasi obat yang lebih
lama namun dapat menimbulkan arritmia sehingga penggunaanya sudah mulai
ditinggalkan. Sevoflurane tidak bersifat irritatif dan memiliki onset yang lebih
cepat dan durasi yang lebih pendek namun dapat menyebabkan delirium pada
saat pasien sadar. Pilihan obat untuk induksi intravena adalah propofol,
thiopental dan ketamine.
3.10 Intubasi
Sesuai anatomi jalan napas pasien anak, pada intubasi disarankan
menggunakan blade lurus, namun blade bengkok dapat digunakan bila pasien
memiliki berat 6-10 kg. Penggunaan ETT lebih disarankan jenis tanpa cuff pada
pasien berusia dibawah 8 tahun, serta usahakan terdapat sedikit bocoran pada ETT.
Ukuran ETT pada anak-anak dapat menggunakan rumus Modified Cole formula dan
Khine Formula: [(Usia/4) + (4, bila tanpa cuff jadinya ditambah 3)]. Kedalaman ETT
dapat diperkirakan dengan menggunakan rumus : [(Usia/2) + (12) bila pada anak
berusia >2 tahun, bila usia anak <2 menggunakan rumus: (Ukuran ETT X 3)16.
Kedalaman ETT dapat diperhitungkan dengan rumus namun tetap harus disesuaikan
secara klinis dengan mendengarkan suara napas kedua paru pasien. Penggunaan LMA
disesuaikan dengan berat badan pasien.
19

Ukuran LMA
1
1.5
2
2.5
3

Berat Badan
<5 kg
5-10 kg
10-20 kg
20-30 kg
>30 kg
Tabel 10. Panduan Penggunaan LMA untuk pasien anak7

3.11 Tatalaksana Jalan Napas Pediatrik


Pada saat induksi pasien sebaiknya ditempatkan dalam posisi bernafas yang
pasien paling nyaman, namun pada saat sudah dipasang intubasi sebaiknya pasien
ditempatkan dalam posisi sniffing untuk membuka jalan udara. Selain itu pasien
diberikan ganjalan agar dapat membuka LA (Laryngeal Angle), OA (Oral Angle), dan
PA (Pharyngeal Angle) agar memudahkan proses ventilasi. Pasien juga dilakukan jaw
thrust agar mandibula dapat terangkat dan membuka glotis sehingga mulut laring dan
faring akan lebih besar dan lebih mempermudah proses ventilasi3.

Gambar 9. Penggunaan Ganjalan untuk membuka jalan napas15


3.12 Terapi cairan perioperatif
Pemberian terapi cairan sangat penting mengingat tubuh pasien anak yang
lebih banyak TBW nya serta mudah terjadi dehidrasi. Terdapat tiga tahapan pemberian cairan
pada pasien perioperatif, dengan yang pertama untuk memberikan kebutuhan cairan
pengganti yang masih kurang sebelum operasi, pasien diperiksa apakah ada tanda dehidrasi
20

dari 4 gejala klinis yaitu : Pengisian kapiler >2 detik, tidak ada air mata, mukosa membran
kering dan keadaan umum sakit berat, bila 2 dari 4 gejala tersebut terpenuhi maka pasien
dehidrasi dan dapat diberikan cairan inisial sebanyak 10-20 ml/kg. Tahapan kedua adalah
pemberian cairan rumatan menggunakan rumus holliday segar yaitu 4cc/kg/jam untuk 10 kg
pertama dengan tambahan 2 cc/kg/jam untuk 10 kg berikutnya dan tambahan lagi 1 cc/kg/jam
untuk setiap penambahan berat badan. Tahapan ketiga adalah pengganti kehilangan cairan
intraoperatif dengan patokan 1cc/kg/jam untuk operasi superfisial, 4-7cc/kg/jam untuk
operasi thorakotomi, dan 5-10cc/kg/jam untuk operasi abdomen.

21

BAB 4 Kesimpulan

Anestesi pada pasien pediatrik berbeda dengan anestesi padap pasien dewasa karena
sistem anatomi dan fisiologi yang berbeda. Secara anatomis lokasi larynx, glotis dan kartilago
krikoid pada pasien anak terletak lebih tinggi sehingga akan lebih mudah untuk melakukan
intubasi dengan blade lurus, serta karena jalan napas yang sempit maka keterampilan dan
kehati-hatian dokter anestesi sangat diutamakan. Secara fisiologis ambang batas tanda-tanda
vital pasien anak berbeda dari orang dewasa sehingga pemantauan harus dilakukan dengan
ambang batas yang sesuai. Pada Pasien anak terdapat volume distribusi obat yang besar serta
sistem metabolisme obat yang masih belum sepenuhnya terbentuk sehingga pemberian obat
harus disesuaikan dengan dosis yang berbeda dari pasien dewasa. Anak-anak memiliki
proporsi TBW yang lebih tinggi serta mudah dehidrasi sehingga terapi cairan perioperatif
harus diperhatikan dengan baik. Kebutuhan metabolisme anak lebih tinggi dari orang dewasa
sehingga tingkat ventilasi pun tinggi karena itu pasien anak sangat mudah terkena hipoksia
bila ada gangguan pada jalan napas sehingga selama proses operasi maupun saat pengawasan
paska operasi harus dipantau secara ketat jalan napas dan kondisi saturasi oksigen pasien,
salah satu cara untuk memastikan jalan napas pasien tetap terbuka adalah dengan
menggunakan bantalan serta melakukan jawthrust.

22

Daftar pustaka

1) American Academy of Pediatrics, Council on Child Health. Age limits of


pediatrics. Pediatrics 1972 ; 49:463
2) Abdelmalak B, Abel M, Ali HH, Aronson S, Avery G, et al. Anesthesiology . 2nd
Edition. McGrawHill 2012 : USA
3) Soenarto RF, Chandra S. Buku Ajar anestesiologi . Departemen Anestesiologi dan
Intensive Care Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RS Cipto Mangankusumo
2012 : Jakarta
4) Bansal T, Hooda S. Anesthetic Considerations In Pediatric Patients . JIMSA 2013 ;
26:2
5) Hines RL, Marschall KE. Stoeltings Anaesthesia and co-existing disease.
4th Ed. 2004; 688

6) Macfarlane F. Pediatric Anatomy and Physiology and the Basis of Pediatric


Anesthesia . Mater Childrens Hospital.
https://www.aagbi.org/sites/default/files/7-Paediatric-anatomy-physiologyand-the-basics-of-paediatric-anaesthesia.pdf . Access : 20 February 2016

7) Rupp K, Holzki J, Fischer T, Keller C. Pediatric Anesthesia . 1st Edition. Drager


1999 : Germany
8) Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE, et al, eds. Principles and Practice of
Anesthesiology. Vol I, 2nd Edition. St. Louis, MO: Mosby; 1998.
9) Alcorn J, Mc Namara PJ. Ontogeny of hepatic and renal systemic clearance pathways
in infants: part 1. Clin pharmacokinet 2002; 41: 959-98.
10) Besunder JB, Reed MD, Blumer JL. Principles of drug biodisposition in the neonate.
A critical evaluation of the pharmacokinetic-pharmacodynamic interface (part II).
Clin pharmacokinet 1988;14: 261-86.
11) Ehrnebo M, Agurell S, Jalling B, et al. Age differences in drug binding by plasma
proteins: Studies in human foetuses, neonates and adults. Eur J Clin pharmacol 1971;
3: 189-93
12) Wood M. Plasma drug binding: Implications for anesthesiologists. Anesth Analg
1986; 65: 786-804
13) Lerman J, Schmitt Bantel BI, Gregory GA, et al. Effect of age on the solubility of
volatile anesthetics in human tissues. Anesthesiology 1986; 65; 307-11
14) Lerman J, Gregory GA, Willis MM, et al. Age and solubility of volatile anesthetics in
blood. Anesthesiology 1984; 61: 139-43.
15) Matsumoto T, Carvalho WB. Tracheal Intubation. J Pediatr 2007 ; 83: S83-90.
16) Esther Weathers. Neonatal And Pediatric Cuffed Endotracheal Tubes: Safety And
Proper Use. KC Educational Counseling Services.

23

http://www.rcecs.com/MyCE/PDFDocs/course/V7099.pdf . Access : 28 February


2016
17)

Chiles J, Buckenmainer A. Basic Pediatric Regional Anesthesia . Military

Advanced Regional Anesthesia And Analgesia. http://www.dvcipm.org/files/maraabook/chapt30.pdf . Access : 28 February 2016

24