SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

Alamat

No. HP

Adalah benar merupakan Orang Tua/Wali dari Mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Syiah Kuala
angkatan tahun 2014, atas nama :
Nama Mahasiswa

N.I.M

Jurusan/Program Studi :
Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada Putra/Putri kami, untuk mengikuti kegiatan
Pembinaan Akademik dan Pengembangan Karakter Mahasiswa FE Unsyiah Tahun 2014 yang
diselenggarakan oleh Fakultas Ekonomi Universitas Syiah Kuala, pada tanggal 30 Agustus 2014 -1
September 2014.
*)

Apabila Putra/Putri Bapak/Ibu/Saudara(i) memiliki catatan medis tertentu yang perlu kami ketahui,mohon
disebutkan dengan mengisi tabel berikut :

No.

Riwayat Penyakit

Dari tahun s/d tahun

s/d

s/d

s/d

s/d

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
tempat, tgl/bln/thn

., .. /.. / ...

Nama Lengkap & T.Tangan Mahasiswa

Nama Lengkap & T.Tangan Orang Tua/Wali