Anda di halaman 1dari 14

POMR

Nama pasien : Ny. Noenik Retno


Usia

: 31 tahun

DM JAGA

Jenis Kelamin : perempuan

DM DYWANGGA A

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Padang Indah, Karang Kemba

Summary of
Database
Perempuan 31
tahun
KU : kencengkenceng di perut
RPS : pasien
sedang hamil anak
pertama, kencengkenceng di perut
sejak malam hari.
Kenceng-kenceng
tidak teratur dan
sering. Kencengkenceng disertai
keluarnya lendir
dan darah. Darah
lendir keluar sekitar
pukul 06.00 (2 jam
SMRS) sebanyak 1
kali. Perut bagian
bawah dan
punggung terasa
sakit. Kejang-. Kaki
bengkak -.
Pandangan kabur -.
BAK dan BAB
tidak ada keluhan.

Clue and Cue


-

Perempuan
31 tahun
Hamil
pertama
Kencengkenceng di
perut
lendir
darah +
UK 3637mgg
minggu
Leopold I :
teraba
lunak
kesan
pantat,
TFU 31
Leopold
II : puka ,
DJJ 139
Leopold III
: sudah
masuk PAP
Leopold IV
: 4/5

Problem
List
GI P0000
Ab000 T/H
UK 36-37
minggu
Kala 1 Fase
laten

Initial
Diagnosis
GI P0000
Ab000 T/H
UK 36-37
minggu Kala
1 Fase laten

Diagnosis
- USG
- NST

Terapi
MRS
IVFD RL
1500
cc/24 jam
Pimpin
Persalinan
Normal

Planning
Monitoring
- Keluhan
pasien
- Vital sign
- DJJ
- Tandatanda
kemajuan
persalinan

Edukasi
Menjelaskan
tentang
kondisi
pasien,
pemeriksaan
penunjang
serta
tindakan
yang akan di
lakukan
terhadap
pasien
Mengajarkan
ibu
bagaimana
caranya
meneran saat
ada
kontraksi
Mengajarkan
kepada ibu
posisi yang
baik agar
cepat
menimbulka
n kontraksi

HPHT lupa
TP 15 Mei 2015
RPD : HT saat
hamil atau sebelum
hamil -, DM -,
Kejang -, mata
minus -. Asma -.
RPK : R. Menikah: 1x/2
tahun
R. KB: Belum
pernah memakai
KB
R. ANC: teratur/4x
ke Bidan
R. Ginekologi :
menarche usia 13
tahun/7 hari/28-35
hari/ teratur/ nyeri
haid R. Obstetri :
1. Hamil ini
Pemeriksaan Fisik
Nadi : 90 x/menit
TD : 127/80 mmHg
RR : 19x/menit
Suhu : 36,3
K/L
a/i/c/d -/-/-/Thoraks
I : simetris, retraksi
-/P : nyeri tekan P : sonor di seluruh
lapang paru
A : ves/ves, rh -/-,
wh -/-, S1S2

VT obs:
pembukaan
1 cm

pada perut

tunggal, murmur -,
gallop Abdomen
I : gravida
A : BU+N
P : soepel
P : redup
Ekstremitas
Akral HKM, edema
Pemeriksaan
Obstetri
Leopold I : teraba
lunak kesan pantat,
TFU 31 cm
Leopold II :
punggung letak
disebelah kanan,
DJJ 139x/menit
Leopold III : keras,
kesan kepala, sudah
masuk PAP
Leopold IV : 4/5,
divergen
VT obs :
pembukaan 1 cm,
penipisan -,
penurunan Hodge I,
presentasi kepala,
ketuban +

Nama pasien : Ny. Siti Rofiah


Usia

: 38 tahun

Jenis Kelamin : perempuan


Pekerjaan

: IRT

Alamat

:Tesan 11/6 Tritunggal

Nama Suami : Tn. Maimin


Usia

: 42 tahun

Summary of
Database
Perempuan 38
tahun
KU : nyeri
perut bagian
bawah
RPS :
Pasien
mengeluh
nyeri perut
bagian bawah
selama 3 bulan
terutama
sebelum dan
sesudah haid.
Haid tidak
teratur, kadang
banyak dan
kadang sedikit.
Darah
berwarna
merah segar.
nyeri seperti di
remas-remas,
nyeri

Clue and Cue


-

Problem List

Initial Diagnosis

Perempuan
1. Meno38 tahun
metoraggh
Nyeri perut
ia
bawah
2. Nyeri
Menoperut
metoragghia
bawah
Menarche
usia 14
tahun
Pemeriksaan
USG :
massa +

1.1 Myoma
Uteri
1.2 Kista
Ovarium
1.3 Adenomiosis

Diagnosis
- USG
- biopsi

Planning
Terapi
Monitoring
MRS
- Keluhan
IVFD RL
pasien
- Vital sign
1500
cc/24 jam - Luka post
Asam
- Perdarahan
mefenama - Produksi
t 3x1 PO
urin
Konsul
- DL
Sp. OG
Pro
miomekto
mi

Edukasi
Menjelaskan
tentang
kondisi
pasien serta
pemeriksaan
yang akan
dilakukan
terhadap
pasien
Menjelaskan
tentang
tindakan
yang akan di
lakukan
terhadap
pasien serta
kemungkina
n yang akan
terjadi
apabila
tindakan
tersebut
tidak
dilakukan

dirasakan
hilang timbul,
mambaik saat
beristirahat
dan memberat
saat
beraktivitas.
Flek-flek (+)
dalam 3 bulan
ini. BAB dan
BAK normal.
Mual -.
Muntah -.
Nyeri pasca
senggama -.
Perdarahan
pasca
senggama RPD : DM -,
HT RPK : R. Ginekologi
: Menarche
usia 14 tahun,
siklus haid
teratur, lama
haid 6-7 hari,
nyeri haid -.
Riwayat
keputihan
cairan
berwarna putih
dan tidak
berbau.
Menopause -.
Pemeriksaan
Fisik

BB 65 kg
Nadi : 80
TD : 129/82
RR : 18
Suhu : 36,4
K/L
a/i/c/d -/-/-/-,
pembesaran
KGB Thoraks
I : simetris,
retraksi -/P : nyeri tekan
P : sonor di
seluruh lapang
paru
A : ves/ves, rh
-/-, wh -/-,
S1S2 tunggal,
murmur -,
gallop Abdomen
I : luka -,
massa -, tandatanda radang A : BU+N
P : soeple,
nyeri tekan +,
region
suprasimfisis
P : tympani
Ekstremitas
Akral HKM,
edema -, CRT

>2 detik
Pemeriksaan
USG
Didapatkan
massa (mioma
uteri)
Nama pasien : Ny. Nuriyati
Usia

: 31 tahun

Jenis Kelamin : perempuan


Pekerjaan

: IRT

Alamat

:Baturan, 03/06, Simorejo Wedang

Summary of
Database

Clue and Cue

Perempuan 31 tahun KU : kencengkenceng di perut


RPS : pasien
sedang hamil,
kenceng-kenceng di
perut sejak 1 hari
ini, kencengkenceng tidak
disertai keluarnya
darah dan lendir.
Pagi tadi keluar
cairan keputihan,
putih bening, tidak

Perempuan
31 tahun
Hamil
ketiga
HPHT 15
Agustus
2014
UK 37-38
minggu
Kencengkenceng di
perut
Keluar
keputihan
Hasil USG
letak
plasenta

Problem
List
1. GIII

P2002
Ab000
T/H UK
37-38
minggu
+
plasenta
previa

Initial
Diagnosis
1.1 GIII
P2002
Ab000
T/H UK
37-38
minggu +
plasenta
previa
totalis
1.2 GIII
P2002
Ab000
T/H UK
37-38
minggu +
plasenta
previa

Planning
Diagnosis
-

USG
NST

Terapi
-

MRS
IVFD RL
1500 cc/24
jam
Inj
Ketoprofen
3x1
Konsul
Sp.OG
SC bila
fluxus
aktif

Monitoring
-

Edukasi

Keluhan
pasien
Vital sign\
DJJ
Perdarahan
DL

Menjelaskan
tentang
kondisi
pasien serta
tindakan
yang akan di
lakukan
terhadap
pasien
Menjelaskan
resikoresiko yang
bisa terjadi
terhadap
pasien

gatal dan tidak


berbau. Kaki
bengkak -.
Pandangan kabur -.
BAK dan BAB
tidak ada keluhan.

HPHT 15 Agustus
2014

RPD :, HT saat
hamil atau sebelum
hamil -, DM -,
Kejang -, mata
minus -. Alergi obat
-

RPK : R. Ginekologi :
menarche usia 13
tahun, siklus haid
teratur, lama haid 7
hari, nyeri haid +.
R. Obstetri :
1. Hamil
pertama/cukup
bulan/7 thn/ 3300
gr/pr
2. Hamil
kedua/cukup
bulan/5 thn/ 3000
gr/pr

dibawah
Leopold I :
kesan
kepala.
TFU 29 cm
Leopold
II : puka,
DJJ 136
Leopold III
: belum
masuk PAP
Leopold IV
: 5/5

partialis
1.3 GIII
P2002
Ab000
T/H UK
37-38
minggu +
plasenta
letak
rendah

3. hamil ini
R. ANC : rutin
kontrol ke bidan
Pemeriksaan Fisik
Nadi : 98
TD : 121/79
RR : 18
Suhu : 36,5
K/L
a/i/c/d -/-/-/Thoraks
I : simetris, retraksi
-/P : nyeri tekan P : sonor di seluruh
lapang paru
A : ves/ves, rh -/-,
wh -/-, S1S2
tunggal, murmur -,
gallop Abdomen
I : gravida
A : BU+N

P : soepel
P : redup
Ekstremitas
Akral HKM, edema
Pemeriksaan
Obstetri
Leopold I : kesan
kepala. TFU 29 cm
Leopold II : puka,
DJJ 136
Leopold III : belum
masuk PAP
Leopold IV : 5/5

Hasil USG: Plasenta


letak rendah

Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Nama Suami
Usia
Alamat

: Ny. Selvi Nindya


: 26 tahun
: SMA
: IRT
: Tn. Sunarko
: 30 tahun
: Desa Pekuwon, Sumberejo, Bojonegoro

SUMMARY OF
DATABASE

CLUE & CUE

Ny. S, , 26 thn
Keluhan Utama:
Kontrol kehamilan

- , 26 thn

RPS:
Pasien datang untuk kontrol
kehamilan. Pasien hamil
kedua. Kenceng-kenceng di
perut sudah terasa. Kencengkenceng dirasakan sedikitsedikit. Gerakan janin aktif.
Belum keluar lendir darah
dari jalan lahir -. Kaki
bengkak -. Pandangan kabur
-. BAK dan BAB tidak ada
keluhan. Sesak -, pusing -,
sakit kepala . HPHT lupa.
TP 10 Mei 2015

RPD: HT -, DM -, Gastritis,
asma -, kejang -, alergi obat
-.
RPSos:
Merokok (-), alkohol (-)

R. Menikah
1x/5 tahun
R. Haid :
menarche usia 12 tahun,
siklus haid teratur (28-35
hr), lama haid 7 hari, nyeri
haid
R. Keputihan
Putih bening, tidak gatal dan
tidak berbau
R. KB
Belum pernah KB
R. Obstetri :
1.aterm/SC ec pengapuran
ketuban/ 3000
gr/Perempuan/3 tahun/
2. Abortus/8mg

Hamil kedua
UK 38-39
minggu
Riwayat SC ec
pengapuran
ketuban
Leopold I : TFU
32 cm, teraba
lunak, kesan
bokong
Leopold II :
kesan punggung
di sebelah kiri,
DJJ 132
Leopold III :
kepala belum
masuk PAP
Leopold IV : 5/5

PROBLEM
LIST

INITIAL
DIAGNOSIS

GIIIP2002A
100 T/H UK
38-39 mg
dengan BSC

GIIIP2002A1
00 T/H UK
38-39 mg
dengan BSC

PLANNING
DIAGNOSTIC
- USG
- NST

THERAPHY

MRS
IVFD RA
1500 cc/24
jam

Konsultasi Sp.
OG Pro SC

MONITORING
- KU
- Vital sign
- keluhan pasien
- cairan input &
output (produksi
urin)
- luka post op

EDUCATION
- Menjelaskan
pada pasien &
keluarga
tentang:
penyakit,
tindakan yang
akan dilakukan,
prognosis dan
komplikasi yang
akan terjadi
-Menjelaskan
pada pasien &
keluarga tentang
efek samping
terapi/ tindakan
yang dilakukan
- menjelaskan
kepada keluarga
pasien akibat
apabila tidak
dilakukan
tindakan

Nama pasien : Ny. Maskanah


Usia

: 41 tahun

Jenis Kelamin : perempuan


Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Bulumargi

Suami

: Tn. Sujai

Usia

: 44 thn

Summary of Database

Clue and Cue

Perempuan 41 tahun

KU : Nyeri perut hebat


bagian bawah

RPS : nyeri perut hebat di


bagian bawah, nyeri kemeng
seperti nyeri saat haid dan
menembus sampai belakang
sampai ke punggung, nyeri
dirasakan sudah 2 hari ini
dan terus-menerus.
Sebelumnya nyeri yang
dirasakan sudah 2 tahun ini
dan hilang timbul. sudah
tidak haid sejak 2 tahun
inisetelah memakai KB
implan. Tidak keluar flekflek atau perdarahan. Mual -.
Muntah -. BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Nyeri saat

Perempuan
41 tahun
Nyeri
hebat di
abdomen
bawah
menjalar
ke
pinggang
sampai
punggung
Tidak haid
2 tahun ini

Problem List

Planning

Initial
Diagnosis

- Nyeri
1.1 Myoma
Uteri
perut
hebatbagian 1.2 Kista
ovarium
bawah
- tidak haid

Diagnosis
-

USG
BiopsI

Terapi
-

MRS
IVFD RL
1500
cc/24 jam
Inj.
Metamiz
ol 3x1
Inj
Ranitidin
e 2x50
mg
Konsul
Sp. OG
Pro
Miomekt
omi

Monitoring
-

Keluhan
pasien
Vital sign
Luka post
op
Kadar Hb
Produksi
urine

Edukasi
-

Menjelaskan
tentang
kondisi
pasien serta
pemeriksaan
yang akan
dilakukan
terhadap
pasien
Menjelaskan
tentang
tindakan
yang akan di
lakukan
terhadap
pasien serta
kemungkina
n yang akan
terjadi
apabila
tindakan
tersebut
tidak

berhubungan intim (-).


Perdarahan setelah
berhubungan suami istri -.
RPD : HT + sudah 1 tahun
ini. DM RPK : hipertensi
R. Obstetri :
1. Anak pertama/aterm/spt/
perempuan/22 tahun
2. Anak
kedua/aterm/spt/perempuan/5
tahun
R. Ginekologi : Menarche
usia 13 tahun, siklus haid
teratur, lama haid 7 hari,
nyeri haid -, menopause Pemeriksaan Fisik
Nadi : 105
TD : 165/100
RR : 18
Suhu : 36,5
K/L
a/i/c/d -/-/-/-, pembesaran
KGB -

dilakukan

Thoraks
I : simetris, retraksi -/P : nyeri tekan P : sonor di seluruh lapang
paru
A : ves/ves, rh -/-, wh -/-,
S1S2 tunggal, murmur -,
gallop Abdomen
I : flat
A : BU+N
P : soepel, H/L tidak teraba,
nyeri tekan regio inguinal
sinistra
P : tympani
Ekstremitas
Akral HKM, edema -, CRT
<2 detik