Anda di halaman 1dari 5

DM JAGA

DYWANGGA AULIANNISA
SITI AISYATUNNASIHA

POMR OBGYN 09-10 APRIL 2015

MRS, 09/04/2015, Jam: 14.00


Nama
Usia
Pekerjaan

: Ny. Devi Sriari Silvani


: 27 th
:Bidan

SUMMARY OF DATABASE

CLUE & CUE

Nama Suami
Usia
Pekerjaan
Alamat
PROBLEM
LIST

INITIAL
DIAGNOSI
S

: Tn. Krisdian
: 30 th
: Wiraswasta
: Karangagung Timur RT 1 RW 1 Tuban
PLANNING

DIAGNOSTIC

TERAPHY

MONITORING

EDUCATION

Ny. DSS, , 27 thn


Keluhan Utama:
Perdarahan pervaginam
RPS:
Pasien mengeluh perdarahan dari
jalan lahir sejak tadi pagi, jumlah
banyak, satu softex penuh hingga
tembus ke seprai saat bangun tidur.
Sejak satu minggu SMRS pasien
mengeluh ngeflek-ngeflek. Nyeri
perut minimal. Sebelumnya saat UK 8
minggu (4 minggu SMRS) pasien
pernah mengalami hal yang sama,
ngeflek-ngeflek, lalu diperiksa ke poli
kandungan, dikatakan jika pasien
kelelahan dan diberi penguat rahim.
HPHT Januari 2014.
Lama menikah 1 tahun.
RPD: DM (-), HT (-)
Riwayat miomektomi bulan
September 2014
RPSos: Merokok (-), alkohol (-)
Pasien berhenti bekerja sebagai bidan
sejak hamil
R. Haid :
Menarche usia 12 tahun, siklus haid
teratur 28-30 hr, lama haid 7 hari,
nyeri haid
Riwayat KB: R. Obstetri :
1.hamil ini
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: baik
Kesadaran: 456, CM
Nadi : 81 x/menit
TD : 110/78 mmHg
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.50C
K/L : a/i/c/d -/-/-/Thoraks
I : simetris, retraksi -/-

1.
- , 28 thn
- perdarahan
pervaginam
-nyeri perut +
- riw perdarahan
pervaginam +
- UK 12-14 minggu
- portio +
- janin T/H

1.
GIP0000A0
00 / T/H/
UK 12-14
mg
2. abortus
imminens

1.
GIP0000A00
0 / T/H/ UK
12-14 mg
2. abortus
imminens

1. USG
2. Plano test

1.
-Konsul Sp.OG
-Inf RL
-Pasang DC
-Inj Gentamisin
2x1 amp iv
-Inj Ketorolac 3x1
amp iv
- Bedrest total
-Terapi oral:
Asam mefenamat
3x500 mg
Asam traneksamat
3x1 tab
Isoxsuprine HCl
3x1/2 tab
-Cygest supp vag
1x sore

- Vital Sign (TD,


nadi, suhu, RR)
- Keluhan pasien
(perdarahan
pervaginam dan
nyeri perut)

- Menjelaskan
pada pasien &
keluarga
tentang:
keadaan ibu,
pemeriksaan
fisik dan
penunjang yang
akan dilakukan,
rencana
tindakan,
prognosis dan
komplikasi yang
akan terjadi
-Menjelaskan
pada pasien &
keluarga tentang
tujuan terapi,
efek samping
terapi/ tindakan
yang dilakukan
dan jika tidak
dilakukan

P : nyeri tekan P : sonor di seluruh lapang paru, batas


jantung normal
A : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2
tunggal, murmur -, gallop Abdomen
I: perut membesar setinggi diatas
simfisis pubis, bekas operasi +,
radang
A: BU + N
Pa: supel, massa + diatas simfisis
pubis, H/L ttb
Ekstremitas
aie -, Akral HKM
Pemeriksaan v/v: fluksus
Pemeriksaan VT:
Portio tertutup, licin, massa -, nyeri
goyang portio
USG: DJJ + baik, CRL 21 ~ 8
minggu, placenta dibawah
MRS, 09/04/2015, Jam: 14.14
Nama
Usia
Pekerjaan

: Ny.Syofiyatun
: 31 thn
: IRT

SUMMARY OF DATABASE

Nama Suami
Usia
Pekerjaan
Alamat
CLUE & CUE

PROBLEM
LIST

INITIAL
DIAGNOSIS

: Tn. Isman Hadi


: 31 thn
: PNS
: Lamongan

DIAGNOSTIC

PLANNING
THERAPHY
MONITORING

EDUCATION

Ny. S, , 31 thn
Keluhan Utama:
Keluar cairan dari jalan lahir
RPS:
Pasen mengeluh keluar cairan lendir
dari jalan lahir 30 menit SMRS. Keluar
lendir tidak disertai keluar darah.
Pasien juga merasakan kencengkenceng sejak pukul 11.00. His 2x
dalam 10 menit durasi > 40 detik.
HPHT 14 Juli 2015
TP 21 April 2015
RPD: DM (-), HT (-)
RPSos: Merokok (-), alkohol (-)
R. Haid :
Menarche usia 14 tahun, haid teratur,
siklus 28-35 hari, lama haid 5-7 hari,
nyeri haid
R. KB : belum pernah memakai KB
R. Menikah: 1x, 5 tahun menikah
Pemeriksaan Fisik
Nadi : 92 x/menit
TD : 119/75 mmHg
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 0C
K/L : a/i/c/d -/-/-/Thoraks
I : simetris, retraksi -/Pa : nyeri tekan Pe : sonor di seluruh lapang paru
A : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2
tunggal, murmur -, gallop Ekstremitas :
aie -, Akral HKM, edema
Leopold I: TFU 30 cm,tidak teraba
bagian bayi di fundus
Leopold II: teraba bagian bulat keras
(kepala) disebelah kanan, dan bagian
bulat lunak (bokong) disebelah kiri.
DJJ 134x/mnt

1.
- , 31 thn
- keluar cairan
lendir
- lendir tidak
disertai darah
- His 2x dalam 10
menit durasi > 40
detik
-LI :TFU 30 cm,
tidak teraba
bagian bayi
- L II: teraba
bagian bulat
keras (kepala) di
kanan, dan
bagian bulat
lunak (bokong) di
kiri. DJJ
134x/mnt
- LIII: Simfisis
pubis kosong
- LIV: bagian
terbawah janin
diatas PAP, 5/5
- VT: presentasi
kepala/bokong -

1.
GIP0A0
T/H UK 3738 mg +
Kelainan
Letak
2. Keluar
lendir

1.
G1P0 A0T/H/
Uk 37-38 mg
+ Letak
Lintang+ KPD

1.USG
2. NST

- MRS
- Konsul Sp.OG
Pro SC
- Infus RL:Dextrosa
5% (2:2 )
- Inj Ceftriaxone 3x 1
grIV
- Inj Metronidazole
2x 0,5 gr IV
- Vit C 1x1 amp IV
- Asam tranexamat
3x1 amp IV
- Ketorolac 3x1 amp
IV

- Vital sign (TD,


V, RR, Suhu)
- Keluhan pasien
- Luka post op
- DL
-Produksi urin

- Menjelaskan
pada pasien &
keluarga
tentang:
kondisi pasien,
pemeriksaan
fisik dan
pemeriksaan
penunjang
- Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tindakan SC
yang akan
dilakukan,
tindakan yang
dilakukan
beserta
indikasi/alas
an
dilakukannya
SC, prognosis
dan komplikasi
yang akan
terjadi
-Menjelaskan
pada pasien &
keluarga
tentang efek
samping
terapi/
tindakan (SC)
yang dilakukan
dan apabila
tidak
dilakukan

Leopold III: Simfisis pubis kosong


Leopold IV: bagian terbawah janin
diatas PAP, 5/5 (divergen)
VT obs:
Pembukaan 2 cm, eff -, presentasi
kepala/bokong -, ketuban (-)