Anda di halaman 1dari 14

DM JAGA

DM DYWANGGA A
DM FAISOL AMIR

POMR OBGYN 27-28 MARET 2015


Nama: Nn. Himatul Faizah
Usia: 22 tahun
Jenis Kelamin: P
Alamat: Jln. Argopuro No 1 02/01 Pucang Palang Tuban.
Summary Of Data
Base
Ny. Himatul/
Perempuan, 22 tahun
KU : Benjolan di
bawah perut.
RPS : Pasien
mengeluh sulit untuk
BAB selama 2
minggu SMRS.
Pasien merasakan
perutnya sakit
dibagian dextra
bawah menjalar ke
dada, terkadang
tembus kebelakang
( punggung ). Mual

Clue and Cue


1. Ny. H/
Perempuan/ 22
tahun
2. Nyeri kanan
bawah tembus
kebelakang
3. Nyeri saat haid
4. Telat haid 2 bulan
5. Benjolan di perut
bawah kanan

Pukul: 09.00
Tanggal MRS: 27 Maret 2015
Status Kehamilan : G0 P0000 A0

Stase Obgyn DM D23 RSML : Mohammad Faisol Amir - 201420401011070


Problem List
Initial
Planning
Diagnosis
Diagnosis
Terapi
Monitoring
Edukasi
Lower
1. Kista
USG
Infus RL
Keluhan
Menjelaskan
abdominal
Ovarium
1000cc/24
Pasien
kpd pasien
pain
2. PID
jam
Vital Sign
dan keluarga
3.
Kistektomi
Luka post
pasien
Endometriosis
Inj.
op
tentang
Metammizol
kondisi
e 2x25mg
pasien
Inj.
Menjelaskan
Cefotaxime
kpd pasien
2x1g
dan keluarga
PO. Asam
pasien ttg
Mefenamat
3x1
pem.penunja
ng yang
akan

-, Muntah -, nyeri
tekan -, BAK lancar,
Telat haid 2 bulan.
Setiap Sebelum haid
terasa sakit dibagian
perut bawah di beri
minum kiranti.
RPD : DM disangkal, HT Disangkal.
RPK : di keluarga
tidak pernah
mengalami seperti
ini.
RPSos : Makan
teratur. Minum air
normal.
Riwayat menarche :
menstruasi sejak
umur 14
tahun/teratur/Sikulus
5 hari.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum :
Tampak lemah.
Kesadaran : CM
Vital Sign.
TD : 117/78 mmHg
Tax : 36.5C
N : 88x/mnt

dilakukan
Menjelaskan
kepada
pasien dan
keluarga
pasien
bahwa
pasien akan
MRS
Menjelaskan
ttg prognosis
penyakit
kepada
pasien dan
keluarga
pasien

RR : 20x/mnt
Pemeriksaan
Kepala
:
Anemis (-), Ikterus
(-), Cyanosis (-),
Dispneu (-),Reflek
cahaya +/+.
Leher
:
Pembesaran KGB (-),
Pembesaran kelenjar
thyroid (-).
Thorax
:
Simetris (+), Reguler
(+), Retraksi (-/-).
C/ S1 S2 Tunggal,
Mumur (-), Gallop
(-)
P/ Vesicular +/+, Rh
-/-, Whez -/Abdomen:
Flat, Soefl,timpani,
BU (+) N, H/L tidak
teraba.
Ekstremitas: Akral
HKM, Edema -/-,
CRT <2 menit.
Pemeruksaan Lab :
Lekosit : 7500

Neutrofil : 55.7
Limposit : 35.0
Monosit : 3.1
Eosiniofil : 3.5
Basofil : 2.7
Eritrosit : 4.42
Hb : 12.8
Hct : 37.5
Mcv : 84.8
Mch : 29.00
Mchc : 34.1
Rdw : 12
Trombosit : 186000
MPV : 7
Waktu pedarahan : 2
Waktu pembekuan :
8.3
Hbs Ag : -

Nama: Ny. Husnul Faizah


Usia: 34 tahun
Jenis Kelamin: P
Alamat: Jln. Veteran 128 01/03 Kebonsari Sukodadi Lamongan
Summary Of Data

Clue and Cue

Problem List

Pukul: 09.00
Tanggal MRS: 27 Maret 2015
Status Kehamilan : G1 P0000 A0
Initial

Planning

Base
Ny. Husnul/
Perempuan, 34
tahun. G1 P000 A0
KU : Kontrol
Kehamilan
RPS :Pasien datang
kontrol kehamilan di
poli kandungan
dengan UK 36-38
minggu, Pasien juga
mengeluh sesak
nafas setiap hari
terutama saat pagi
setelah bangun tidur
dan malam hari.
Setiap sesak pasien
menggunakan
Nebulator
Salbutamol dan
Bisolvon sendiri
dirumahnya. Pasien
juga mengeluh
merasakan nyeri di
ulu hati dan tembus
kebelakang seperti
ditusuk-tusuk. Kaki
bengkak sudah mulai
dari kehamilan 9
bulan, wajah dan
kedua tangan nya

1. Perempuan/34
tahun
2. G1 P000 A0/
Uk 36-38 Minggu
3. Dipsnea
4. Nyeri ulu hati
tembus
kebelakang
5. Protein Urin +1
6. Hipertensi
stage II
7. Wheezing +/+

Hipertensi
dalam
Kehamilan

Diagnosis
G1 P000 A0/
Uk 36-38
Minggu + PEB

Diagnosis
USG
NST

Terapi
Infus RL
1500cc/24
jam
O2 NC 4
lpm
MgSO4 40%
4-5 mg Boka
Boki
MgSO4 20%
25 ml
Tindakan
Seksio
Cesaria
( SC ), jika
pasien tidak
kuat
mengedan
dan TD
masih tinggi.

Monitoring
Keluhan
Pasien
Vital Sign
DL
UL
Liver
Function
Test
Renal
Function
Test

Edukasi
Menjelaskan
kpd pasien dan
keluarga pasien
tentang kondisi
pasien
Menjelaskan
kpd pasien dan
keluarga pasien
ttg
pem.penunjang
yang akan
dilakukan
Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
pasien bahwa
pasien akan
MRS
Menjelaskan
ttg prognosis
penyakit
kepada pasien
dan keluarga
pasien

bengkak 2 hari ini.


mulai kehamilan 8
bulan darahnya
selalu tinggi.
RPD : DM Disangkal, HT +,
Asma +
RPK : Dikeluarga
tidak pernah
mengalami seperti
ini.
RPSos : Makan
teratur. Minum air
normal. Rumah
tinggal bersama
orang tuanya.
Riwayat menarche :
Pasien Pertama Kali
menstruasi umur 14
tahun/Teratur/6
hari/Dismenore +
kadang-kadang.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum :
Tampak lemah.
Kesadaran : CM
Vital Sign.
TD : 178/106 mmHg
Tax : 36,5 C
N : 95x/mnt

RR : 25x/mnt
Pemeriksaan
Kepala
:
Anemis (-), Ikterus
(-), Cyanosis (-),
Dispneu (+),Reflek
cahaya +/+.
Leher
:
Pembesaran KGB (-),
Pembesaran kelenjar
thyroid (-).
Thorax
:
Simetris (+), Reguler
(+), Retraksi (-/-).
C/ S1 S2 Tunggal,
Mumur (-), Gallop
(-)
P/ Vesicular +/+, Rh
-/-, Whez +/+
Abdomen:
Flat, Soefl,timpani,
BU (+) N, H/L tidak
teraba. Nyeri Tekan Pemeriksaan
kehamilan :
TFU : 33 cm,
L1 : Lunak, bulat,
kesan bokong.

L2 : Puki, DJJ :
150x/menit
L3 : Keras, Bulat,
terkesan kepala.
L4 : Sudah masuk
PAP, Konvergen
Ekstremitas: Akral
HKM, Edema -/-,
CRT <2 menit.
Pemeruksaan Lab :
Darah Lengkap :
Lekosit : 7200/ul
Neutrofil : 76.8%
Limposit : 20.8
Monosit : 2.4
Eosiniofil : 0
Basofil : 0
Eritrosit : 3.95
Hb : 11.3g/dL
Hct : 34.7
Mcv : 87.8
Mch : 28.6
Mchc : 32.6
Rdw : 14
Trombosit : 218000
MPV : 9
Waktu perdarahan : 2
Waktu pembekuan :
8
Albumin : 3.5
GDA : 116

Hbs Ag: Urin Lengkap :


SG : 1.020
pH : 7.0
Protein : +1
Lekosit : +2
Epitel : + (banyak)
Lekosit Urine : + 4-5

MRS, 27/03/2015, Jam: 15.45


Nama
Usia
Pendidikan
Nama Suami
Usia
Pekerjaan
Alamat

: Ny. Indah Sri Utami


: 33 tahun
: S1
: Tn. Iswandi
: 37 tahun
: Wiraswasta
: Puncangro, Kalitengah, Lamongan

SUMMARY OF DATABASE

CLUE & CUE

Ny. I, , 32 thn
Keluhan Utama:
Kontrol kehamilan

- , 32 thn

RPS:
Pasien datang untuk kontrol
kehamilan. Pasoen hamil anak
ketiga. Pasien mengatakan sering
timbul kenceng-kenceng. BAB dan
BAK normal. Sakit kepala, mual dan
muntah (-). Pasien didiagnosa
ketuban pecah dini 1 minggu yang
lalu. Keluar cairan dari vagina (-).
Nyeri abdomen -.

RPD: Gastritis, riwayat operasi


apendisitis 2 tahun yang lalu, riwayat
abortus, dan riwayat plasenta previa
pada kasus PT.
RPSos:
Merokok (-), alkohol (-)
R. Haid :
menikah usia 23 tahun, menarche
usia 12 tahun, siklus haid teratur,
lama haid 7 hari, nyeri haid -

Kencengkenceng di
perut
Hamil ketiga
UK 32-34
minggu
TFU 35
DJJ 135
Leopold I :
teraba lunak
kesan bokong.
Leopold II :
kesan
punggung di
sebelah kanan
Leopold III :
belum masuk
PAP
Leopold IV :
0/5

PROBLEM
LIST

INITIAL
DIAGNOSIS

GIIIP1001A
100 T/H UK
32-34 miggu
+ KPD +
Oligohidram
nion

GIIIP1001A1
00 T/H UK
32-34 miggu
+ KPD +
Oligohidram
nion

PLANNING
DIAGNOSTIC
- USG
- NST

THERAPHY
- MRS
- Infus RL 1500.24
jam
- anphisilin 5 x 500
mg
- Konsultasi Sp.

OG Pro SC

MONITORING
- KU
- Vital sign
- keluhan pasien
- cairan input &
output (produksi
urin)
- Luka post op

EDUCATION
- Menjelaskan
pada pasien &
keluarga
tentang:
penyakit,
tindakan yang
akan dilakukan,
prognosis dan
komplikasi yang
akan terjadi
-Menjelaskan
pada pasien &
keluarga tentang
efek samping
terapi/ tindakan
yang dilakukan

R. Obstetri :
HPHT 2 Agustus 2014
1.aterm/2900 gr/38-39 mg/laki-laki/7
tahun/SC indikasi plasenta previa
2. Abortus/10 minggu
3. Hamil ini
Riwayat ANC
Rutin ANC ke dokter kandungan
Riwayat KB
pemakaian KB setelah lahir anak
pertama selama 7 bulan, yaitu KB
pil, kemudian berhenti dan hamil
anak kedua. Pasien kemudian
menggunakan KB suntik 3 bulan
selama 3 bulan, kemudian berhenti
karena tidak cocok dan hamil anak
ketiga.
Pemeriksaan Fisik
Nadi : 106 x/menit
TD : 111/69 mmHg
RR : 20
Suhu : 36.50C
K/L
a/i/c/d -/-/-/Thoraks
I : simetris, retraksi -/P : nyeri tekan P : sonor di seluruh lapang paru
A : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2
tunggal, murmur -, gallop Pemeriksaan Obstetri
Leopold I : TFU 31, teraba
lunak, kesan bokong
Leopold II : kesan punggung
di sebelah kanan, DJJ 152

Leopold III : belum masuk


PAP
Leopold IV : 0/5

Nama
: Ny. Nur Fatiyah
Usia
: 31 tahun
Pendidikan
: S1
Nama Suami : Saiful Alim
Usia
: 33 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jl. Pengairan no 29, RT03/RW01 Sekaran, lamongan
SUMMARY OF DATABASE

CLUE & CUE

PROBLEM
LIST

INITIAL
DIAGNOSIS

PLANNING
DIAGNOSTIC

THERAPHY

MONITORING

EDUCATION

Ny. N, , 32 thn
Keluhan Utama:
Kontrol kehamilan

- , 32 thn

RPS:
Pasien datang untuk kontrol
kehamilan. Pasien hamil kedua.
Kenceng-kenceng di perut sejak 1
minggu ini, Pasien mengatakan
sering timbul kenceng-kenceng.
Keluar lendir dari jalan lahir -. Kaki
bengkak -. Pandangan kabur -. BAK
dan BAB tidak ada keluhan

RPD: HT -, DM -, Gastritis, asma -,


kejang -

RPSos:
Merokok (-), alkohol (-)
R. Haid :
menarche usia 16 tahun, siklus haid
teratur, lama haid 7 hari, nyeri haid R. Obstetri :
HPHT 10 April 2014
1.aterm/3600 gr/38-39 mg/laki-laki/5
tahun/SC indikasi CPD
2. Hamil ini
Riwayat ANC
ANC 2x di Bidan (tidak rutin)
Riwayat KB
Pemakaian KB pil 1 tahun.
Pemeriksaan Fisik
Nadi : 86 x/menit
TD : 142/48 mmHg
RR : 20
Suhu : 36.0C

Kencengkenceng di
perut
Hamil kedua
UK 38-39
minggu
Riwayat SC ec
CPD
TFU 35
DJJ 139
Leopold I :
teraba keras,
kesan kepala
Leopold II :
kesan
punggung di
sebelah kiri
Leopold III :
belum masuk
PAP
Leopold IV :
0/5

GIIP1001A
000 T/H UK
38-39 mg
dengan BSC
+ CPD

GIIP1001A0
00 T/H UK
38-39 mg
dengan BSC
+ CPD

- USG
- NST

MRS
IVFD RA
1500 cc/24
jam

Konsultasi Sp.
OG Pro SC

- KU
- Vital sign
- keluhan pasien
- cairan input &
output (produksi
urin)
- luka post op

- Menjelaskan
pada pasien &
keluarga
tentang:
penyakit,
tindakan yang
akan dilakukan,
prognosis dan
komplikasi yang
akan terjadi
-Menjelaskan
pada pasien &
keluarga tentang
efek samping
terapi/ tindakan
yang dilakukan

K/L
a/i/c/d -/-/-/Thoraks
I : simetris, retraksi -/P : nyeri tekan P : sonor di seluruh lapang paru
A : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2
tunggal, murmur -, gallop Pemeriksaan Obstetri
Leopold I : TFU 35, teraba
keras, kesan kepala
Leopold II : kesan punggung
di sebelah kiri, DJJ 139
Leopold III : belum masuk
PAP
Leopold IV : 0/5