KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
33/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Novi Yudia
: 1110313078
:
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2014, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta

:
:
:

Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:

Anggota Panitia

1
2
3
4

Utama (A)
Dampak Narkoba Terhadap Kesehatan
Siswa Siswi SMP 3 Palembayan dan SMA
Muhammadiyah Koto Alam
190 orang
31 Juli 2015 6 Agustus 2015
4 hari (7 kali pertemuan)
SMP Negeri 3 Palembayan dan
Muhammadiyah Koto Alam
Nama Anggota
Tugas
Novi Yudia
Ketua Panitia
Willyan Dari
Sekretaris
Ridha Khairiyah
Humas
Fitrah Qalbina
Dokumentasi

SMA

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Kampuang Tangah, 11 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Wali

Nagari
(cap stempel)

Dibuat oleh

Yesi Puspita, S. Sos, M. Si

Iron Maria Edi S.P

Novi Yudia