KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
33/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Novi Yudia
: 1110313078
:
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2014, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta

:
:
:

Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:

Anggota Panitia

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3

Tambahan (C)
Penyuluhan Mandi Cuci Kakus (MCK)
Ibu ibu dan bapak bapak
Kampuang Tangah dan Koto Alam
18 orang
6 Agustus 2015
1 hari
Gedung Serba Guna Koto Alam
Nama Anggota
Tugas
Novi Yudia
Ketua Panitia
Willyan Dari
Anggota
Ridha Khairiyah
Anggota
Fitrah Qalbina
Anggota
Aulia Rahman
Anggota
Sri Sunnahsih
Anggota
Irma Resti
Anggota
Rika Putri
Anggota
Aditya Alfatech R Anggota
Gentha S. M.
Anggota
Yulia
Windi Anggota
Tanjung
Laila Rahmasari
Anggota
Rehaldi

Anggota

jorong

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.

Kampuang Tangah, 11 Agustus 2015

Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Wali

Nagari
(cap stempel)

Dibuat oleh

Yesi Puspita, S. Sos, M. Si

Iron Maria Edi S.P

Novi Yudia