KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
33/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Novi Yudia
: 1110313078
:
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Menjadi Panitia Pelaksana Lomba Ramadhan

SD

Tanggal Pelaksanaan

9 Juli 2015

Tempat Kegiatan

SD Negeri 07 Koto Alam

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kampuang Tangah, 11 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Yesi Puspita, S. Sos, M.

Si

Diketahui oleh Kepala

Sekolah
(cap stempel)

Dibuat oleh

Novi Yudia