KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
33/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Novi Yudia
: 1110313078
:
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2014, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta

:
:
:

Utama (A)
Penyuluhan Nyeri Sendi (Reumatik)
Ibu ibu dan bapak bapak
Kampuang Tangah Koto Alam
18 orang
6 Agustsus 2015
1 hari

Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:

Anggota Panitia

1
2
3

jorong

Gedung Serba Guna Koto Alam

Nama Anggota
Tugas
Novi Yudia
Ketua Panitia
Aditya A.
Sekretaris
Sri Sunnahsih
Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Kampuang Tangah, 11 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Wali

Nagari
(cap stempel)

Dibuat oleh

Yesi Puspita, S. Sos, M. Si

Iron Maria Edi S.P

Novi Yudia