Anda di halaman 1dari 6

SALPINGECTOMY1 BILATERAL PROFILAKSIS SEBAGAI STRATEGI PENCEGAHAN

PADA WANITA YANG BERISIKO TINGGI KANKER OVARIUM


Tess Schenberg and Gillian Mitchell

Mini Review
Mengurangi risiko salpingo - ooforektomi bilateral adalah strategi yang telah terbukti untuk
mengurangi risiko kanker ovarium serosa terkait dengan mutasi BRCA germline. Hal ini
merupakan yang paling efektif bila dilakukan sebelum menopause alami, tetapi akan
membuat seorang wanita mengalami menopause prematur. Hipotesis tuba kanker ovarium
serosa membawa serta kemungkinan adanya alternatif pendekatan bedah pada wanita muda
yang terdiri dari pengurangan rsiko salpingectomy bilateral sambil melestarikan indung telur
mereka sampai mendekati usia menopause alami, ketika ooforektomi bilateral yang tertunda
dapat dilakukan. Artikel ini akan meninjau bukti kembali hipotesis tuba kanker ovarium
serosa dan mencari peluang untuk menerjemahkan ini dalam praktek pencegahan kanker
klinis.
Kata kunci: BRCA, salpingectomy bilateral, kanker ovarium, kanker tuba, salpin
goooforektomi bilateral, pencegahan kanker
Wanita yang berisiko tinggi mengalami kanker ovarium serosa karena keturunan mereka dari
germlinemutation dalam kecenderungan kanker gen, seperti BRCA1, BRCA2 (1), sangat
disarankan untuk memiliki profilaksis operasi untuk mengangkat ovarium dan tuba fallopi
(pengurangan resiko salpingo-ooforektomi bilateral RRBS0) ketika mereka melahirkan
selesai (2,3). Skrining untuk kanker ovarium pada risiko tinggi populasi tidak dianjurkan
meskipun laporan terbaru menunjukkan tingkat tumor menurun dengan protokol skrining
yang intensif (4). Tidak ada manfaat kematian yang telah ditampilkan untuk skrining kanker
ovarium, bahkan dengan pengaturan skrining protokol, berbeda dengan penurunan angka
kematian dengan RRBSO pada populasi ini (5). Premenopause BSO juga membawa 50%
pengurangan kejadian kanker payudara pada kelompok berisiko tinggi ini (5) memperkuat
rekomendasi untuk melakukan RRBSO dini.
Waktu RRBSO sangat penting karena pertaruhannya tinggi. Pada satu sisi ada risiko kematian
akibat kanker, tapi ini perlu diimbangi oleh potensi morbiditas yang signifikan dan sesekali
kematian sebagai konsekuensi dari prosedur itu sendiri. Ini sering terjadi pada pasien muda
tanpa kanker dan jika salah Strategi profilaksis, mereka bisa mengembangkan invasif dan
berpotensi kanker yang tidak dapat disembuhkan. Namun, risiko dari prosedur itu sendiri juga
1 Salpingectomy: operasi pengangkatan saluran tuba.

perlu dipertimbangkan, termasuk segera anestesi bedah dan risiko komplikasi medis dan
psikologis ketika seorang wanita menjadi menopause dini.
RRBSO dapat menjadi prosedur morbid, terutama untuk premenopause wanita muda,
meskipun mayoritas melaporkan positif hasil keseluruhan (6-8). Pada populasi non-berisiko
tinggi, bilateral ooforektomi pada usia lebih muda berhubungan dengan peningkatan semua
penyebab kematian (9, 10), terutama terkait dengan peningkatan risiko penyakit
kardiovaskular (11). Kabarnya, ada juga peningkatan risiko Parkinsonisme, gangguan kognitif
atau demensia (12-14), dan osteoporosis (15).
Sebelum tahun 2001, hipotesis yang mendasari patogenesis kanker ovarium
melibatkan epitel permukaan ovarium atau kortikal inklusi epitel yang terjadi selama ovulasi,
dengan subtipe kanker ovarium yang berbeda karena metaplasia seluler. Sekali dimulai,
kanker ovarium kemudian akan menyebar ke tuba tabung dan organ ginekologi lainnya dan
panggul yang lebih luas dan rongga perut. Pada tahun 2001, laporan tentang tinggiinya tingkat
neoplastik tuba lesi di RRBSO spesimen dari wanita berisiko tinggi telah diterbitkan (20, 21).
Dalam laporan tersebut, saluran tuba dari perempuan yang beresiko tinggi dengan hati-hati
diperiksa dan preinvasive kanker lesi ditemukan, mengarah ke laporan lain dengan temuan
serupa (22, 23) dan hipotesis pemersatu oleh Crum dkk menunjukkan bahwa saluran tuba
adalah situs asal banyak ovarium serosa kanker (16). Lesi prekursor ini - karsinoma intraepitel
tuba (Tics), tidak memiliki hubungan lesi prekursor dalam ovary. Ketika spesimen dari wanita
dengan kanker ovarium serosa, belum teruji untuk mutasi BRCA, lesi ini juga ditemukan di
setidaknya 40-60% kasus dan akhir fimbrial dari tuba fallopi yang dilenyapkan di 20% (24,
25). Dukungan lebih lanjut untuk hipotesis tubalorigin berasal dari fitur sitologi yang sangat
mirip dan kesamaan molekuler mencolok antara Tics dan kanker ovarium invasif kelas tinggi
(25). Ini termasuk mutasi TP53 identik, tingkat proliferasi tinggi, kromosom ketidakstabilan,
dan ekspresi gen profil, yang semuanya mendukung sebuah asal klonal (26-28).
Sebuah perbaikan ke hypothesisis tuba menyatakan bahwa ujung fimbrial dari tabung
tampaknya paling rentan terhadap malignant transformasi, yang mungkin menjelaskan
mengapa ligasi tuba menyediakan beberapa perlindungan kanker ovarium di operator mutasi
BRCA serta wanita pada populasi umum (29). Pada tahun 2006, peneliti dari Boston
menjelaskan sebuah cara untuk pembagian dan pemeriksaan ekstensif di ujung fimbrial dari
saluran tuba (SEE-FIM). Fimbria adalah bidang ketertarikan karena mereka terkena rongga
peritoneum itu, berada di dekat dengan permukaan ovarium, bergabung dengan mesothelium
serosa, dan sering mengandung metaplasia transisi (26). Ditemukan sebuah fakta, yang

kemudian dikonfirmasi oleh orang lain menggunakan teknik sectioning yang sama, bahwa
fimbria adalah Tempat yang paling umum untuk lesi precursor ganas prakanker yang noninvasif dalam tuba falopi (26, 30, 31). Analisis molekuler mengkonfirmasi pengamatan ini; di
dalam mukosa tuba distal yang non-neoplastik terdapat entitas prekursor jinak yang terdiri
dari fokus immunostaining p53 yang kuat (indikasi TP53 sebuah mutasi), kemudian disebut
"p53 signature." Tanda p53 sama-sama umum di tabung non-neoplastik dari operator mutasi
BRCA dan kontrol, tetapi diamati lebih sering dan multifokal di ujung tuba yang juga berisi
TIC. Seperti studi sebelumnya dari TIC, tanda p53 didominasi di fimbriae (23, 30). Namun,
meskipun terdapat kecenderungan untuk fimbriae, sekitar sepertiga dari lesi TIC telah diamati
di tempat lain di tabung yang memperkuat kebutuhan fortotal penghapusan tujuan
mengurangi resiko (32).
Dari data ini diketahui bahwa model biologis yang logis untuk patogenesis proporsi kelas
tinggi ovarium serosa karsinoma telah muncul. Hipotesis dimulai dengan bidang saluran tuba
distal non-neoplastik

yang mengembangkan hipotesis mutasi TP53. Hipotesis tersebut

kemudian menunjukkan bahwa ini mengarah ke tumor ganas invasif yang akhirnya
terdiferensiasi menjadi keganasan tumor invasif yang kemudian menanamkan ke indung telur.
Sebuah ulasan prospektive dari spesimen RRBSO dari wanita berisiko tinggi kanker ovarium
karena sejarah keluarga mereka atau dikenal mutasi BRCA mendukung hipotesis ini. Dari 360
spesimen ulasan RRBSO yang di bahas, empat keganasan tumor invasif dan empat tics
diidentifikasi. Semuanya berhubungan dengan epitel tuba (33).
Secara jelas dapat dilihat bahwa, meskipun masih belum lengkap, ini merupakan sebuah teori
yang menarik dengan bukti yang persuasif dan bisa memberikan alasan untuk salpingectomy
bilateral untuk mengurangi risiko (RRBS). Namun, bisa jadi ini bukan satu-satunya rute untuk
patogenesis ovarium kanker karena kerangka waktu dari proses patogenik dan titik transfer sel
tuba ganas atau yang berpotensi ganas untuk ovarium tidak diketahui. Jelas bahwa ketika
memanfaatkan protokol FEE-SIM untuk memeriksa spesimen RRBSO, masih ada kanker
ovarium yang diidentifikasi yang tidak berhubungan dengan jelas dengan tabung tuba lesi
ganas atau pra-ganas. Kemungkinan hal itu adalah primer tuba yang terlalu kecil untuk
ditemukan, intra-ovarium, jalur juga menyebabkan kanker ovarium dan / atau yang sel tuba
dapat transfer ke ovarium pada titik waktu yang jauh lebih awal. Sebagai contoh, hal ini bisa
terjadi selama ovulasi kortikal kista inklusi terbentuk dan menggabungkan epitel tuba sel yang
normal (endosalpingiosis), yang kemudian dapat menyebabkan karsinoma dengan signature
molekuler yang mendasari konsisten dengan saluran tuba (25). Jika salah satu teori-teori

tambahan ini adalah benar, maka dapat terjadi sebuah sesuatu yang merugikan dan serius pada
wanita yang beresiko tinggi kanker dengan mengabaikan sebuah ooforektomi dengan
salpingectomy.
Bukti yang mendukung hipotesis tuba kanker ovarium telah menyebabkan perlunya untuk
melakukan salpingectomy bilateral yang akan ditambahkan ke histerektomi yang dilakukan
untuk alasan jinak pada populasi rata-rata wanita berisiko kanker ovarium. Ini pertama kali
diusulkan pada tahun 2009 oleh Salvadoretal (34) dan telah menyebabkan 20x peningkatan
salpingectomy dengan histerektomi di Kanada (25) meskipun masih ada hambatan untuk
pelaksanaan rutin (35-37). Menambahkan salpingectomy untuk histerektomi tidak muncul
untuk memiliki peningkatan incomplications langsung (38). Proposal tambahan untuk
melakukan salpingectomy daripada ligasi tuba untuk wanita yang mencari kontrasepsi
permanen juga telah diusulkan (25).
Ketika hipotesis tuba adalah salah satu yang menarik dan dapat mudah diintegrasikan ke
dalam perawatan rutin dari wanita yang berisiko populasi dari ovarium kanker memerlukan
histerektomi atau kontrasepsi, apakah bahwa terdapat risiko: keseimbangan manfaat yang
diberikan demi sebuah RRBS yang diikuti oleh ooforektomi pengurangan risiko bilateral
(RRBO) di kemudian hari pada wanita yang lebih muda yang berisiko tinggi kanker ovarium?
Sebuah kelompok Kanada telah mengembangkan model simulasi Markov Monte Carlo untuk
membandingkan tiga strategi untuk pengurangan risiko pada wanita dengan mutasi BRCA;
(1) RRBSO; (2) RRBS; dan (3) RRBS dengan RRBO yang tertunda (18). Model ini
memperkirakan jumlah kanker payudara dan kanker ovarium di masa depan dan kematian
kardiovaskular dikaitkan dengan menopause dini dengan setiap strategi. RRBSO adalah
strategi mengurangi risiko yang paling efektif tetapi RRBS dengan RRBO yang tertunda
masih efektif untuk para wanita yang tidak mau memiliki RRBSO.
Meskipun bukti telah disajikan di atas, sayangnya belum sebuah titik tercapai di mana
hipotesis tuba kanker ovarium dapat diandalkan digunakan untuk memandu pengambilan
keputusan operasi profilaksis pada wanita yang berisiko tinggi (39). Untuk mengubah
rekomendasi secra aman saat ini, kita perlu bukti bahwa strategi pendekatan bertahap tidak
kalah dengan RRBSO depan. Sebuah uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan
strategi ini sayangnya tidak dapat dilakukan. Kesulitan yang melekat dalam pendekatan ini
adalah jelas, merekrut dari kelompok yang sangat dipilih dari pasien akan mengambil upaya
internasional selama bertahun-tahun untuk memberikan kekuatan statistik yang cukup untuk

mendeteksi astateofnon-inferioritas, tapi disana juga terjadi dilema etika bagi dokter yang
menawarkan pengacakan prosedur yang belum teruji, yang telah terbukti manfaat kematian
dalam populasi wanita muda. Apakah akan ada cukup dokter yang berada di ruang klinis
untuk merekrut peserta sesuai jumlahyang diinginkan? Sebuah studi kohort prospektif yang
mengikuti wanita berisiko tinggi memilih RRBS daripada RRBSO (mengurangi risiko salping
ooophorectomy bilateral) adalah pendekatan yang lebih praktis untuk menjawab pertanyaan
tapi masih akan memerlukan populasi yang besar untuk memberikan hasil yang signifikan
secara statistik. Sepertinya tidak akan ada kelompok studi internasional tunggal yang akan
diusulkan dan didanai untuk menjawab pertanyaan tetapi ada sejumlah studi kohort prospektif
di operator mutasi BRCA di seluruh dunia yang bisa memberikan data hasil yang diperlukan
di masa depan, tersedia data yang dibutuhkan dan dapat dikumpulkan secara sistematis. Selain
itu, banyak klinik kanker familial menindaklanjuti operator mutasi dan juga akan berada
dalam posisi untuk memberikan kontribusi data hasil calon di masa depan. Apabila semua
kelompok ini dapat dibawa bersama-sama untuk mengumpulkan data, maka sebuah jawaban
mungkin akan datang.
Jadi, apa yang harus disarankan kepada pembawa mutasi BRCA muda yang telah menulari
keluarganya
menurunkan

saat
RRBSO?

masih

berusia

Konseling

hati

30-an,

atau

berusia

diperlukan

untuk

memastikan

40-an
bahwa

dan
dia

sepenuhnya diberitahu tentang berbagai pilihan pencegahan bedah, menjelaskan risiko, dan
manfaat, dari semua pendekatan bedah. Ini diperlukan untuk menekan kanker mortalitas dan
kanker payudara dan manfaat pengurangan risiko RRBSO, dan memastikan bahwa dia
menyadari dari berbagai strategi untuk mengelola sequelaea dari prematur menopause.
Keuntungan bedah alternatif dari prosedur berkala yang dimulai dengan salpingectomy
bilateral kemudian sebuah ooforektomi bilateral pada usia, mendekati alam menopause adalah
bahwa ia menghindari morbiditas menopause dini tapi hal ini berdampak pasti pada kematian
secara keseluruhan, pembatalan dan kematian karena kanker ovarium spesifik, atau hilangnya
pengurangan risiko kanker payudara. Markov (18) menyimpulkan bahwa RRBS dengan
salping ectomy RRBO diikuti oleh ooforektomi menghasilkan kualitas hidup yang
disesuaikan harapan tertinggi (18) merupakan hal yang menarik. Meskipun begitu, penting
untuk sepenuhnya membuat keputusan secara jelas untuk wanita berisiko tinggi bahwa tidak
ada data calon tapi ada pada salping ectomy bilateral dalam mengurangi angka kematian pada
wanita berisiko tinggi. Namun, pada akhirnya, itu adalah keputusan wanita berdasarkan
preferensi sendiri dan pengalaman hidup dan itu adalah peran tim medisnya untuk mendukung

dia di pilihannya untuk memaksimalkan keuntungan mereka dan meminimalkan risiko


mereka. Beberapa operasi profilaksis dalam bentuk salping ectomy bilateral mungkin lebih
baik daripada tidak ada operasi pada populasi yang berisiko tinggi ini.

KONTRIBUSI PENULIS
Tess Schenberg dan Gillian Mitchell, konsep artikel, artikel penyusunan, dan naskah
persetujuan akhir.