Anda di halaman 1dari 14

PORTOFOLIO

Kaki Diabetik

Oleh:
Fredy Rodeardo M

(1106050203)

Seno Lamsir

Adaptan

Penguji:
dr.Yarman Mazni, SpB (K) BD

Modul Praktik Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Tahun Ajaran 2015/2016

ILUSTRASI KASUS
I. Identitas
NamaLengkap
NRM
Tanggallahir/Umur
JenisKelamin
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
StatusPerkawinan
Alamat
Pembiayaan
TanggalMasuk
TanggalPemeriksaan

:Tn.JK
:4094762
:21September1951/64tahun
:LakiLaki
:Kristen
:Pegawaiswasta
:S1
:Menikah
:Jatinegara,JakartaTimur
:BPJS
:28Januari2016
:28Januari2016

Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 28 Januari 2016.
Keluhan Utama
Jari kaki kiri yang menghitam sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari SMRS, pasien kontrol dan mengatakan bahwa jari manis kaki kiri menghitam. Pasien
mengatakan juga terdapat keluhan nyeri seperti berdenyut pada jari manis kaki kiri pasien.
Pasien mengatakan kuku jari manis pasien menjadi biru. Jari manis kaki kiri masih bisa
digerakkan. Sebelumnya, terdapat luka di kaki kelingking sejak 1 bulan SMRS. Awalnya
luka berwarna merah, bernanah, dan bengkak. Kemudian diberi obat/rawat luka di rumah
luka kemudian menjadi agak kering. Berdasarkan hasil lab, dikatakan gangguan ginjal dan
dicurigai adanya sumbatan pembuluh darah. Pasien kemudian dirujuk ke RSCM.
19 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri dada. Nyeri dada dirasakan seperti ditimpa beban
berat di bagian tengah, dan juga terasa tidak nyaman di leher. Terdapat keluhan mual-muntah
dan keringat dingin. 16 hari SMRS, pasien berobat dan dikatakan serangan jantung. Pasien
kemudian dirawat di Jakarta Heart Centre. Riwayat kateterisasi ataupun pemasangan ring
jantung disangkal. Pasien dirawat selama 8 hari.
Pasien diketahui menderita DM sejak 20 tahun SMRS. Saat itu, pasien memiliki keluhan
sering kencing di malam hari, cepat lapar, dan cepat haus. Pasien tidak mengingat berapa
gula darah saat itu. Pasien mengatakan ketajaman penglihatannya menurun. Pasien
2

mengatakan terdapat keluhan baal dan kesemutan di jari tangan dan kaki sejak 5 tahun
SMRS. Pasien juga mengeluhkan sandal yang dipakai sering terlepas tanpa disadari. Pasien
menyangkal kebiasaan berjalan tanpa menggunakan alas kaki. Pasien mengatakan pernah
beberapa kali mengalami luka di kaki dan terasa lebih lambat sembuh. Pasien menyangkal
keluhan nyeri di kaki jika dipakai berjalan sebelum terdapat luka di jari kakinya. Pasien
menyangkal keluhan nyeri di kaki saat sedang beristirahat. Pasien mengatakan volume
buang air kecilnya menurun sejak lebih kurang 6 bulan terakhir. Pasien menyangkal riwayat
kelemahan sesisi, bicara pelo, dan mulut mencong. Keluhan penurunan berat badan
disangkal. Awalnya, pengobatan dilakukan dengan konsumsi metformin 3x500 mg. Namun,
saat ini pengobatan untuk gula darah pasien adalah lantus 1x24 unit dan novorapid 3x10
unit. Pasien mengatakan gula darahnya terkontrol setelah menggunakan insulin. Pasien
mengatakan terdapat hipertensi sejak 20 tahun lalu. Hipertensi dikatakan terkontrol dengan
pengobatan ramipril 1x 2,5 mg. Pasien mengatakan pengobatan gula darah dan hipertensi
dikonsumsi secara teratur.
Selain itu, pasien mengatakan kadar asam uratnya tinggi sejak 20 tahun lalu, yaitu 13 mg/dl.
Pasien mengatakan sering merasakan nyeri yang berat di jempol kakinya saat sedang
kambuh. Sejak 3 tahun lalu, muncul benjolan di sisi tengah kedua ibu jari kaki pasien.
Pasien selama ini rutin mengonsumsi allopurinol.
Saat ini, obat yang rutin dikonsumsi pasien di rumah adalah furosemide 2x20 mg, miniaspi
1x80 mg, clopidogrel 1x75 mg, allopurinol 1x300 mg, ramipril 1x2,5 mg, dan bisoprolol
1x2,5 mg.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pada tahun 2010, pasien menjalani operasi appendektomi. Pada tahun 2012, pasien
menjalani operasi amputasi jari kelingking kaki kanan. Pasien menderita TB paru tahun
2015, menjalani pengobatan dengan OAT selama 6 bulan dan dikatakan sembuh. Pada tahun
2015, pasien juga menjalani operasi katarak mata kanan. Varises, stroke, alergi, asma
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Kedua orangtua pasien menderita diabetes mellitus dan penyakit jantung. Riwayat
hipertensi, stroke, penyakit paru, ginjal, keganasan pada keluarga disangkal.
3

Riwayat Sosial
Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok 2 bungkus per hari, tetapi sudah berhenti sejak
30 tahun yang lalu. Pasien menyangkal kebiasaan minum alkohol. Pasien mengatakan
memiliki kebiasaan makan makanan khas Manado yang berminyak dan bersantan. Pasien
memiliki kebiasaan begadang sambil bermain game karena sulit tidur. Pasien menggunakan
jaminan BPJS.
III.
Pemeriksaan Fisik
Survei Primer (IGD RSCM)

A (airway)

B (breathing): napas spontan, tidak tampak sesak, frekuensi napas 20 kali per menit,

: jalan napas bebas (pasien bisa bicara), tidak ada sumbatan.

tidak terlihat penggunaan otot bantu napas m.sternocleidomastoideus, tidak ada deviasi
trakea, dada tampak mengembang simetris, tidak terdapat bunyi napas abnormal

C (circulation)

: pulsasi perifer teraba 112 kali per menit, reguler, ekual, akral

hangat, pucat (-), sianosis (-), CRT <2s, tekanan darah 160/100 mmHg

D (disability) : GCS 15 (E4M6V5)

E (exposure) : kelingking kaki kiri tampak kemerahan, jari manis kaki kiri tampak
kehitaman

Survei Sekunder
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah
: 160/100 mmHg
Nadi
: 112x/menit
Pernapasan
: 20x/menit
Suhu
: 36,7oC
Berat badan
: 75 kg
Tinggi badan
: 170 cm
IMT
: 25,95 kg/m2
Kepala
: normosefal, tidak ada deformitas
Mata
: Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik
Hidung
: Tidak tampak deformitas, tidak ada deviasi septum
Telinga
: Tidak tampak deformitas, tidak ada darah maupun cairan
Tenggorokan: Arkus faring simetris, mukosa tidak hiperemis
4

Leher
Jantung
Inspeksi
Palpasi

: KGB tidak membesar, trakea di tengah, JVP 5-2 cmH20


:
: iktus kordis tidak terlihat
: iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula kiri, tidak teraba
thrilling, heaving, taping
: batas jantung kiri sela iga 5 linea midklavikula kiri
batas jantung kanan sela iga 5 linea sternalis kanan
batas pinggang jantung sela iga 3 linea parasternalis kiri
: bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada murmur dan gallop

Perkusi
Auskultasi
Paru
Inspeksi

: tidak tampak sesak, kedua paru tampak simetris, tidak tampak


penggunaan otot bantu napas, sela iga tidak melebar/menyempit,
perbandingan diameter AP:sagital= 1:2
: kedua paru teraba simetris saat pemeriksaan ekspansi, fremitus paru kiri
= paru kanan
: batas paru-lambung: sela iga 7 linea aksilaris anterior kiri,
batas paru-hati: sela iga 6 linea midklavikula kanan, peranjakan 2 jari
: vesikuler (+/+), tidak ada rhonki dan mengi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Ekstremitas

: bising usus (+) normal


: tidak membuncit
: lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati dan limpa
: shifting dullness (-)
: edema pedis sinistra, CRT <2, luka di punggung kaki kiri

Status Lokalis
Regio
: Pedis sinistra
Perfusion :

Dextra

Sinistra

+2

+2

+2

+2

Arteri tibialis posterior

+2

+1

Arteri dorsalis pedis

+1

+1

ABI

1,2

Arteri femoralis
Arteri popliteal

Extension
Depth

: Regio dorsum pedis sinistra ulkus (+) 1x1 cm


Regio phalanx distal digiti 4 pedis sinistra terdapat kehitaman 1,5x1,5 cm
: fascia
5

Infection
Sensation

: takikardi (+), demam (-), leukositosis (+)


: ada gangguan sensasi

IV.

Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium (28 Januari 2016)
Hb/Ht
: 9,27 / 29,5
Leukosit
: 33800
Trombosit
: 496000
MCV/H
: 94,9/29,8
Hitung jenis
: 0/0/2/86/6/6
PT
: 10,4 (9,7)
aPTT
: 39,5 (34,2)
INR
: 0,99
GDS
: 182
SGOT/SGPT
: 65/48
Ur/Cr
: 183,7/3,144
Prot/glob/alb
: 9,88/6,94/2,94
Elektrolit
: 133 / 4,7 / 108
Keton
: 0,4
Ca ion/Mg
1,34/1,74
AGD
: 7,416/26/82,7/17,2/96
Fibrinogen
: 557,8
D dimer
: 0,1
Laboratorium (30 Januari 2016)
Trigliserid
: 123
Kolesterol total : 190
HDL
: 31
LDL
: 127
HbA1C
: 6,7
PCT/laktat
: 2,3/1,7
Ekokardiografi (18 Januari 2016)
Ejection fraction 55%, global normokinetik, LVH konsentrik
EKG

Sinus rhythm, normoaxis, QRS rate 120x/menit, P wave normal, PR int 0,16 s, QRS dur
0,08s, T inversi V4-V6, BBB tidak ada, hipertrofi tidak ada
Rontgen toraks

Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru


Rontgen pedis

Suspek gambaran gout di MTP 1 pedis kiri


Subluxaxi os phalanx distal digiti V pedis kiri ke lateral disertai erosi marginal di basis

os tersebut
Suspek fraktur lama di distal os phalanx proximal digiti V pedis kiri
Tidak tampak gambaran osteomyelitis pedis kiri

USG Doppler
a.poplitea : trifasik, thrombus (-), diameter 7mm
a.tibialis posterior: bifasik, thrombus (-)
a.dorsalis pedis: bifasik, diameter 3 mm, thrombus (+)

V. Daftar Masalah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Gangrene diabetic digiti IV pedis sinistra dan ulkus diabetic dorsum pedis sinistra
Sepsis ec ulkus DM
Riwayat NSTEMI
Acute on CKD
DM tipe 2, overweight, gula darah dalam regulasi insulin
Anemia normositik normokromik
Hipertensi gr.II dengan HHD
Chronic topacheous gout

10

VI.

Tatalaksana
1. Debridement dan amputasi digiti IV pedis sinistra
2. Diet DM 1900 kkal
3. IVFD NaCl 500 cc/24 jam
4. Ampicilin sulbactam 4x1,5 g IV
5. Metronidazol 1x1,5 g IV
6. Lantus 1x24 unit
7. Novorapid 3x10 unit
8. Aspirin 1x80 mg
9. Clopidogrel 1x75 mg
10. Allopurinol 1x80 mg
11. Lansoprazol 1x30mg
12. Ramipril 1x2,5 mg
13. Bisoprolol 1x2,5 mg
14. Bicnat 3x500 mg

11

1. Gangren diabetik digiti IV pedis sinistra dan ulkus diabetik dorsum pedis sinistra
Anamnesis : jari manis kaki kiri menghitam sejak 3 hari SMRS, luka di punggung kaki
di bawah kelingking sejak 1 bulan lalu. Pasien didiagnosis DM sejak 20 tahun yang
lalu. Saat itu, pasien memiliki keluhan sering kencing di malam hari, cepat lapar, dan
cepat haus. Pasien tidak mengingat berapa gula darah saat itu. Pasien mengatakan
ketajaman penglihatannya menurun. Pasien mengatakan terdapat keluhan baal dan
kesemutan di jari tangan dan kaki. Pasien juga mengeluhkan sandal yang dipakai sering
terlepas tanpa disadari. Pasien mengatakan pernah beberapa kali mengalami luka di
kaki dan terasa lebih lambat sembuh
PF : edema pedis sinistra, kelingking kaki kiri tampak kemerahan, jari manis kaki kiri
tampak kehitaman
Perfusion : a.tibialis posterior +1, a.dorsalis pedis +1, ABI: 1,
Extension : Regio dorsum pedis sinistra ulkus 1x1 cm, region falang distal digiti IV
pedis sinistra terdapat gangrene 1,5x1,5 cm
Depth
: grade 2 (ulkus dalam, melibatkan struktur fascia)
Infection
: grade 4 (takikardi, leukositosis, asidosis)
Sensation : ada gangguan sensasi
Penunjang : USG doppler: a.tibialis posterior : bifasik, thrombus (-), a.dorsalis pedis:
bifasik, diameter 3 mm, thrombus (+)
Tatalaksana:
Kontrol infeksi: ampicillin sulbactam 4x1,5 g, metronidazole 1x1,5 g IV,
Kontrol luka: debridement dan amputasi digiti IV pedis sinistra,
Kontrol metabolik: insulin, diet DM, O2 2lpm, transfusi jika HB<8
Kontrol vaskular: Kontrol pressure: Kontrol edukasi: edukasi untuk kontrol gula darah, pemakaian alas kaki, perawatan
kaki
2. Sepsis ec ulkus DM
A: pasien kontrol dan mengatakan bahwa jari manis kaki kiri menghitam. Pasien
mengatakan juga terdapat keluhan nyeri seperti berdenyut pada jari manis kaki kiri
pasien. Pasien mengatakan kuku jari manis pasien menjadi biru. Jari manis kaki kiri
12

masih bisa digerakkan. Sebelumnya, terdapat luka di kaki kelingking sejak 1 bulan
SMRS. Awalnya luka berwarna merah, bernanah, dan bengkak.
Pf: takikardi
P: leukositosis, PCT: 2,3
Tatalaksana: ampicillin sulbactam, metronidazole 1 x1,5 g
3. Coronary Artery Disease
A : 19 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri dada. Nyeri dada dirasakan seperti ditimpa
beban berat di bagian tengah, dan juga terasa tidak nyaman di leher. Terdapat keluhan
mual-muntah dan keringat dingin
Pf : P : EKG: T inversi V4-V6
Tatalaksana: aspirin 1x80 mg, clopidogrel 1x75 mg, bisoprolol 1x2,5 mg
4. Acute on CKD
A: volume buang air kecil berkurang sejak 6 bulan terakhir
Pf: konjungtiva anemis
P: Ur/Cr: 183,7/3,144
Tatalaksana: bikarbonat 3x500 mg
5. DM tipe 2, overweight, gula darah dalam regulasi insulin
A: kebiasaan makan makanan khas Manado yang berminyak dan bersantan
mengakibatkan obesitas , Kedua orangtua pasien menderita diabetes mellitus dan
penyakit jantung
Pf: TB: 170 cm, BB: 75 kg
P: GDS: 187, HbA1C: 6,7
Tatalaksana: Diet DM 1900 kkal, lantus 1x24 unit, novorapid 3x10 unit
6. Anemia normositik normokromik
A: volume buang air kecil berkurang sejak 6 bulan lalu
Pf: konjungtiva anemis
P: Hb: 9,27, MCV/H: 94,7/29,8
13

Tatalaksana: transfusi jika Hb<8 g/dl


7. Hipertensi gr.II dengan HHD
A: riwayat hipertensi selama 20 tahun, terkontrol dengan ramipril.
Pf: Tekanan darah : 160/100 mmHg
P: ekokardiografi: LVH konsentrik
Tatalaksana: ramipril 1x2,5 mg
8. Chronic tophaceous gout
A : kadar asam uratnya tinggi sejak 20 tahun lalu, yaitu 13mg/dl. Pasien mengatakan
sering merasakan nyeri yang berat di jempol kakinya saat sedang kambuh. Sejak 3
tahun lalu, muncul benjolan di sisi tengah kedua ibu jari kaki pasien. Pasien selama ini
rutin mengonsumsi allopurinol
Pf : tampak benjolan di sisi medial digit I pedis bilateral
P : Suspek gambaran gout di MTP 1 pedis kiri
Tatalaksana: allopurinol 1x300 mg

14

Anda mungkin juga menyukai