BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kehamilan kembar
a. Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu
kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat
berupa kehamilan ganda atau gemelli (2 janin), triplet (3 janin),
kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan
multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi
(dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini
hingga membentuk dua embrio (monozigotik).1

Gambar 2.1 Kehamilan gemelli.

b. Epidemiologi
Frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan sebagai
berikut :1
1. Gemelli 1 : 85
2. Triplet 1 : 7.629
3. Kuadruplet 1 : 670.743
4. Quintiplet 1 : 41.600.000
Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar,
seperti bangsa, hereditas, umur dan paritas ibu. Bangsa Negro di
Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih
tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar
berbeda pada setiap negara, angka yang tertinggi ditemukan di Finlandia
dan yang terendah di Jepang.1
3

Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi

kehamilan kembar, makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya.
Setelah umur 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun lagi.
Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari
angka 9,8 per 1000 persalinan primipara frekuensi kehamilan kembar
naik sampai 18,9 per 1000 persalinan untuk oktipara. Keluarga tertentu
mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar. Walaupun
pemindahan sifat herediter kadang kadang berlangsung secara
paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal dan pada
umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. 1
c. Etiologi
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh
terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid
dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan
ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor faktor
tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya
2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan
dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada
fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur telur
yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang
kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang
lebih dari satu. 1
Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas,
umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya
kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya ialah faktor
penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor
penghambat

yang

mempengaruhi

segmentasi

sebelum

blastula

terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion

dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor
penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk,

maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum

primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1
amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar
dempet dalam berbagai bentuk. 1
Faktor faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel
de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :
1. Ras
Ras Afrika Amerika memiliki kecenderungan untuk
kehamilan

kembar

paling

besar

dibandingkan

ras

lain.

Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada wanita kulit putih

terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 banding 80
pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di
Jepang angka kejadian angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.2
2. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana
aktivitas ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37
tahun. Dari penelitian penelitian disimpulkan bahwa wanita
berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar
mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40 tahun frekuensi
kehamilan kembar menurun kembali.1,2
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya,
terutama kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.1
4. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan
kemungkinan untuk kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih
penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan
dizigotik.1,2
5. Faktor faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin
(FSH + chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan

secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari

satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat
klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk
menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.
Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization
(IVF) dan tekhnik tekhnik lain menghasilkan telur multipel yang
kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki
kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.1,2
d. Jenis
1. Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar
monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau uniovuler. Kira
kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis
kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin;
mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama.
Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu
bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi
daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan.
Kira kira satu pertiga kehamilan kembar monozogotik mempunyai
2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta; kadang kadang 2 plasenta
tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan
kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan 1
atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian
bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan
ini jarang terjadi. 1

Gambar 2.2 Jenis kembar monozigotik.

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung

pada kapan pemisahan terjadi.4
1. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan
berkembang dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan
kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin
terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta.
2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan
berkembang dua mudigah, masing masing di kantong amnion
yang berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan
kembar diamnion monokorion.
3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah
pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam
satu kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion
monokorion.
4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah
terbentuk diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna
dan terbentuk kembar siam.

Gambar 2.3. Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar

monozigotik.

2. Kehamilan kembar dizigotik

Kira kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik
yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler atau
fraternal. Jenis kehamilan sama atau berbeda, mereka berbeda
seperti anak anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik
mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang kadang 2
plasenta menjadi satu. 1

Gambar 2.4. Plasenta pada kehamilan kembar.

Gambar 2.5. Monozigotik dan dizigotik.

3. Superfekundasi dan superfektasi

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan
pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak
waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan
kehamilan kembar dizigotik. Superfektasi adalah kehamilan kedua
yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan
pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan,
akan tetapi dapat ditemukan pada kuda. 1,2
e. Pertumbuhan janin
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada
janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai
kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan
janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan kecil,
mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran
darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan
kembar rata rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan
tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan
kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan
untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal
ini adalah kecenderungan terjadinya partus prematus.1,2,4

10

Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak
sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram. Pada kehamilan
dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan,
dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah,
daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu
serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lainserta janinnya.
Demikian juga pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah
pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang
bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.1,2,4
Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam
plasenta yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin
yang lain. Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat
dipotong ujung bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat
dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan berasal dari janin yang
lain.1,2
Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran
darah yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada
hamil muda dapat terjadi berbagai anomaly. Jantung janin yang satu,
karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta
system peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh pembuluh
darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir
terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang
dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum yang
hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah. Akardiakus akornus
adalah monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus adalah monstrum
tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai
alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan terjadi pada
kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal. 2 Pada
janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion,
polisitemia, edema dan pertumbuhan janin yang baik. Janin kedua kecil,
menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan mikokardia.

11

Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak

terbentuk (lebih kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan
mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet (kembar
siam). Kembar siam sangat jarang dijumpai, yaitu 1:70.000 persalinan.
Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi anatomis,
yaitu torakopagus (40%), sifo-omfalopagus (35%), pisopagus (18%),
iskiopagus (6%), dan kraniopagus (12%).
Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami
kelainan. Kadang kadang satu janin meninggal dan yang lainnya
tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali
atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir, cairan amnion
dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus
atau kompresus). Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului
janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau
dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi dan
perdarahan. Plasemta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras,
fibrotic dan berbatas tegas.1,2,3

f. Diagnosis
a. Gejala dan Tanda
Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan
meningkat pada kehmilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada
pasien antar lain: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih
awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi
abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan
persisten pada kehamilan kembar.1,2,5
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan
fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar
adalah:
1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.

12

2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak

disebabkan oleh edema atau obesitas
3. Polihidramnion
4. Ballotement lebih dari satu fetus
5. Banyak bagian kecil yang teraba
6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin
7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan
dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm
8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu
bayi.
b. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah
menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia
mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar.
Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal
untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.
Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan
gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar.
Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan
pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis
dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu
walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes
biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.2
c. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional
yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar.
Identifikasi masing masing kepala fetus harus bisa dilakukan
dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan
lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua.2

13

Pada kehamilan kembar dikhorionik: jenis kelamin berbeda,

plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau
twin peak sign dimana membran melekat pada dua buah plasenta
yang menjadi satu.2
Pada

kehamilan

monokhorionik,

mempunyai

membran

pemisah yang sangat tipis sehingga tidak terlihat sampai trimester

kedua. Tebal membran < 2mm.2

Gambar 2.6. Gambaran USG pada kehamilan kembar dizigotik usia 5

minggu.

d. Diagnosis pasti1
Diagnostis

pasti

terdapatnya

gemelli

adalah

apabila

ditemukan,:
1. Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggun
2. Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan
dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
3. Sonogram pada trimester pertama
4. Rontgen foto abdomen
g. Diagnosis banding1,3
1. Polihidramnion. Polihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar,
kadang kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion,

14

dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat

menentukan apakah pada polihidramnion ada kehamilan kembar
atau tidak
2. Mola Hidatidosa
3. Tumor abdomen dalam kehamialan,: mioma uteri, tumor ovarium
h. Penanganan dalam kehamilan
Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan
terhadap pre-eklampsia dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia.
Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu dibuat diagnosis dini
kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering.
Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu,
sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda tanda preeklampsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan
segera. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu dapat
menyebabkan

aliran

darah

ke

plasenta

meningkat,

sehingga

pertumbuhan janin lebih baik.1

Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan
koitus sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi
partus prematurus. Oleh beberapa penulis dianjurkan untuk merawat
wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan mencapai 30
minggu untuk menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh
pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.1
Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar
karena kebutuhan besi dua bayi dan penambahan volume darah ibu
sangat meningkat. Pemberian sulfas ferrosus sebanyak 3 x 100 mg
secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, dianjurkan pula untuk
memberikan asam folat sebagai tambahan.1
Pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut.
Makanan

dianjurkan

mengandung

banyak

protein

dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.1

i. Penanganan dalam persalinan1,2
A. Persalinan

dan

makan

15

Penyulit persalinan dan perlahiran lebih sering ditemukan pada

janin multipel daripada janin tunggal. Penyulit-penyulit tersebut
mencakup persalinan kurang bulan, disfungsi kontaksi uterus, kelainan
presentasi, prolaps tali pusat, pemisahan kurang bulan plasenta, dan
perdarahan pascapartum dini. Karena itu, perlu dilakukan persiapan
khusus dan tindakan pencegahan. Rekomendasi untuk penanganan
intrapartum mencakup: 2
1. Sepanjang persalinan, ibu harus dijaga oleh dokter/bidan yang
terlatih. Dilakukan pemantauan elektronik eksternal secara terusmenerus. Jika selaput ketuban telah pecah dan serviks membuka
maka biasanya dilakukan evaluasi simultan janin yang terbawah
(janin dengan presentasi) dengan monitor elektronik internal dan
saudara lainnya dengan monitor eksternal.
2. Tersedianya produk darah untuk transfusi.
3. Pemasangan sistem infus yang mampu menyalurkan cairan secara
cepat. Tanpa perdarahan, pasien diberi larutan Ringer Laktat atau
Dekstrosa dengan kecepatan 60 sampai 125 mL/jam.
4. Tersedianya dokter kandungan yang terampil dalam identifikasi
bagian-bagian janin intrauterus dan dalam manipulasi janin
intrauterus.
5. Mesin sonografi

yang

siap

digunakan

untuk

membantu

mengevaluasi posisi dan status janin yang tersisa setelah janin

pertama lahir.
6. Adanya petugas anestesia berpengalaman yang siap dipanggil
seandainya diperlukan manipulasi intrauterus untuk bedah caesar.
7. Untuk setiap janin, terdapat dua petugas, yang salah satunya terampil
dalam resusitasi dan perawatan neonatus, yang telah diberi tahu
tentang kasus dan siap dipanggil.
8. Kamar bersalin harus cukup luas untuk menampung semua anggota
tim agar dapat bekerja secara efektif. Selain itu, kamar bersalin perlu
memiliki peralatan lengkap untuk melakukan resusitasi ibu dan
janin.
-

PRESENTASI DAN POSISI

16

Pada janin kembar, dapat dijumpai semua kombinasi posisi

janin yang mungkin terjadi. Presentasi tersering pada saat pasien
dirawat untuk melahirkan adalah sefalik-sefalik, sefalik-sungsang,
dan sefalik-lintang. Yang utama, presentasi ini, terutama yang bukan
sefalik-sefalik, tidak stabil sebelum dan selama persalinan dan
pelahiran. 2
Presentasi sungsang gabungan, wajah, alis, dan kaki relative
sering, khususnya jika janin kecil, cairan amnion berlebih, atau
paritas ibu tinggi. Prolapsus tali pusat juga sering pada keadaan ini.
Presentasi sering dapat dipastikan dengan sonografi. Jika terdapat
kebingungan tentang hubungan kembar satu sama lain atau dengan
panggul ibunya maka dapat dilakukan radiografi anteroposterior
abdomen satu kali. 2
-

INDUKSI ATAU STIMULASI PERSALINAN

Meskipun pada kehamilan kembar persalinan umumnya
berlangsung lebih singkat, tetapi dapat juga tidak lancar. Jika wanita
yang bersangkutan memenuhi semua kriteria untuk pemberian
oksitosin maka obat ini dapat digunakan. 2

B. Pelahiran Per Vagina

- PRESENTASI SEFALIK-SEFALIK
Selama persalinan, janin yang

terpresentasi

biasanya

menyebabkan serviks membuka. Jika kembar pertama sefalik maka

pelahiran biasanya dapat dilakukan secara spontan atau dengan
forceps. Hogle dkk., (2003) membuat kajian literature yang ekstensif
dan menyimpukan bahwa pelahiran caesar yang elektif tidak
memperbaiki hasil akhir neonatus jika kedua kembar adalah sefalik.
Muleba dkk., (2005) mendapatkan adanya peningkatan angka
distress pernapasan ada janin kedua kembar kurang bulan tanpa
memandang cara pelahiran atau pemakaian kortikosteroid. 2
-

PRESENTASI SEFALIK-NON-SEFALIK

17

Rute pelahiran optimal untuk kembar sefalik-non-sefalik masih

diperdebatkan. Beberapa laporan membuktikan keamanan pelahiran
per vagina kembar non-sefalik kedua dengan berat lebih dari 1500
gram. Karena itu, jika perkiraan berat janin lebih dari 1500 gram
maka janin kedua non-verteks dapat dilahirkan melalui vagina. Jika
perkiraan berat janin kurang dari 1500 gram maka masalah ini
menjadi kurang jelas, meskipun dilaporkan bahwa hasil akhir
neonatus setara atau bahkan membaik dengan pelahiran per vagina.
Mauldin dkk., (1998) secara retrospektif mengulas proses pelahiran
84 kembar sefalik-non-sefalik.

Mereka mendapatkan

bahwa

pelahiran per vagina janin terbawah diikuti oleh ekstraksi bokong

kembar kedua mempresingkat rawat inap ibu dan neonatus secara
signifikan, sebagian karena kembar yang diekstraksi bokong
pervagina lebih jarang mengalami gangguan pernapasan dan infeksi.2
-

PRESENTASI SUNGSANG
Seperti pada janin tunggal, jika janin pertama sungsang maka
dapat timbul masalah besar jika: 2
1. Janin terlalu besar, dan kepala yang datang belakangan lebih
besar dari jalan lahir.
2. Janin cukup kecil. Ekstremitas dan badan dapat lahir melalui
serviks yang belum medatar dan berdilatasi secara adekuat, tetapi
kepala dapat terperangkap di atas serviks.
3. Terjadi prolapses tali pusat.
Jika masalah-masalah ini telah diantisipasi atau diidentifikasi,
kelahiran caesar sering dipilih, kecuali pada kasus-kasus dimana
janin sedemikian imatur sehingga tidak akan bertahan hidup. Bahkan
tanpa masalah-masalah ini, jika kembar pertama sungsang, banyak
dokter kandungan melakukan bedah caesar. 2
Fenomena kembar terkunci (locked twins) jarang dijumpai.
Menurut Cohen dkk., (1965), fenomena ini terjadi hanya satu dalam
817 gestasi kembar. Untuk terjadinya penguncian ini, janin pertama

18

harus terletak sungsang dan janin kedua sefalik. Dengan turunnya

bokong melalui jalan lahir, dagu janin pertama terkunci antara leher
dan dagu janin kedua. Bedah caesar dianjurkan jika teridentifikasi
kemungkinan terjadinya penguncian ini. 2

Pelahiran Per Vagina Janin Kedua

Setelah pelahiran kembar pertama, bagian presentasi kembar
kedua, ukuran, dan hubungannya dengan jalan lahir perlu segera dan
secara hati-hati dipastikan melalui kombinasi pemeriksaan abdomen,
vagina, dan kadang intrauterus. Sonografi dapat membantu. Jika kepala
janin atau bokong terfiksasi di jalan lahir maka diberikan tekanan
sedang pada fundus dan selaput ketuban dipecahkan. Segera
sesudahnya,

pemeriksaan

serviks

dengan

jari

diulang

untuk

menyingkirkan prolapsus tali pusat. Persalinan dibiarkan berlanjut. Jika

kontraksi tidak pulih dalam waktu sekitar 10 menit maka dapat
digunakan oksitosin encer untuk merangsang kontraksi. 2
Dahulu, interval paling aman antar pelahiran kembar pertama dan
kedua sering dinyatakan sebagai kurang dari 30 menit. Kemudian,
seperti diperlihatkan oleh Rayburn dkk., (1984), serta penulis lain, jika
dilakukan pemantauan janin kontinu, maka hasil akhir yang baik masih
tercapai bahkan jika interval ini lebih lama. Leung dkk., (2002)
menunjukkan adanya korelasi langsung antara perburukan nilai-nilai gas
darah tali pusat dan peningkatan waktu antara pelahiran janin pertama
dan kedua. Karena itu, diperlukan pemantauan ketat untuk mendeteksi
adanya kecepatan denyut jantung janin yang meragukan atau
perdarahan. Perdarahan mungkin menunjukkan solusio plasenta. 2
Jika oksiput atau bokong janin terletak tepat di atas pintu masuk
panggul tetapi belum terfiksasi di jalan lahir maka bagian presentasi
sering dapat dituntun ke dalam panggul dengan satu tangan di vagina
sementara tangan kedua di fundus uterus memberi tekanan sedang ke
arah kaudal. Selain itu, dengan manipulasi abdomen, asisten dapat
menuntun bagian presentasi ke dalam panggul. Sonografi dapat

19

membantu

menunjukkan

jalan

dan

memungkinkan

pemantauan

kecepatan jantung. Versi eksternal intrapartum kembar kedua non-sefalik

juga pernah dilaporkan. 2
Presentasi bahu dapat diubah dengan hati-hati menjadi presentasi
kepala. Jika oksiput atau bokong tidak berada di atas pintu masuk
panggul dan tidak dapat diposisikan dengan tekanan lembut, atau jika
terjadi perdarahan uterus yang signifikan, maka pelahiran kembar kedua
dapat menjadi problematik. 2
Untuk memperoleh hasil akhir yang baik dokter kandungan yang
menangani perlu terampil dalam manipulasi janin intrauterus dan
tersedia petugas anastesi yang terampil dalam menyediakan anestesia
untuk melemaskan uterus secara efektif untuk persalinan pervagina
kembar kedua non-sefalik. Untuk memanfaatkan secara maksimal
serviks yang membuka sebelum uterus berkontraksi dan serviks
teretraksi, pelahiran jangan tertunda. Dianjurkan bedah caesar segera
untuk janin kedua jika tidak ada yang terampil melakukan versi podalik
internal atau jika tidak tersedia anestesi yang segera dapat menghasilkan
relaksasi uterus efektif. 2
C. Pelahiran Caesar
Adanya janin kembar menciptakan masalah intraoperasi yang tak
lazim. Jika ditempatkan dalam posisi terlentang, wanita yang
mengandung janin kembar rentan mengalami hipotensi. Karena itu, para
wanita ini harus diletakkan dalam posisi miring lateral kiri untuk
menjauhkan beban uterus dari aorta. Insisi uterus harus cukup besar agar
kedua janin dapat lahir tanpa trauma. Pada sebagian kasus, insisi vertikal
segmen bawah uterus mungkin menguntungkan. Sebagai contoh, jika
satu janin terletak melintang dengan punggung di bawah, dan lengan
secara tak sengaja lahir lebih dulu, maka akan jauh lebih mudah dan
aman untuk memperluas insisi vertical uterus ke atas daripada
memperluas insisi transversal. Jika janin kedua sungsang dan pelahiran
kepala terhambat maka dapat digunakan forceps Piper sepeti pada
pelahiran per vagina. 2

20

Kadang upaya melahirkan janin kedua per vagina setelah pelahiran

kembar pertama tidak saja kurang bijak tetapi juga tidak mungkin. Pada
kasus-kasus ini, diperlukan bedah caesar segera. Kembar kedua
mungkin perlu dilahirkan melalui bedah caesar, sebagai contoh, ketika
janin kedua jauh lebih besar daripada yang pertama dan sungsang atau
melintang. Yang lebih menyulitkan, bedah caesar mungkin diperlukan
jika serviks segera berkontraksi dan menebal setelah pelahiran kembar
pertama dan tidak membuka atau jika terbentuk pola kecepatan jantung
janin yang mengkhawatirkan. 2
Presentasi dan Posisi
Pada kehamilan kembar, harus dapat menghadapi semua
kombinasi presentasi janin. Presentasi janin yang paling sering adalah
kepala-kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang
(18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa
posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama
proses persalinan.1,2,6

Gambar 2.7. Kiri: presentasi vertex vertex ; Kanan: presentasi vertex

bokong

21

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada

komplikasi, dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin
kepala-bokong, janin pertama dapat partus pervaginam dan pada janin
kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi kepala
kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan
sungsang. Jika pada presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin
dilahirkan per abdominam.2,6
Induksi Persalinan
Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat.
Keadaan seperti ketuban pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan
atau tanpa ketuban pecah dapat terjadi juga pada kehamilan kembar. Oleh
karena itu diperlukan induksi persalinan. Kehamilan kembar bukan
merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya induksi persalinan
asalkan memenuhi syarat-syarat induksi.
Proses Persalinan
Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang.
Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka
pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan
untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala bayi.
Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk
mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak
memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan
perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan
meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian
bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai
ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.2
Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur,
terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak

22

terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan

obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu.
Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila
tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis.
Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada
letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria pada
kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak lintang,
prolaps funikuli, dan plasenta previa.2
Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas.
Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang
belum masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan
janin yang lain lahir lebih dulu. Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah
interlocking, dalam hal ini janin I dalam letak sungsang dan janin II
dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin I tersangkut
pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan,
dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin.6
Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi
fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka
plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi
secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat
diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.2,6

Gambar 2.8. Interlocking pada persalinan gemelli

23

Interval Kelahiran
Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai
15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari
5 menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat
menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari
30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena
berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta
sebelum bayi II dilahirkan.2
j. Komplikasi1,2,7
a. Ibu
1. Anemia
2. Hipertensi
3. Partus prematurus
4. Atonia uteri
5. Perdarahan pasca persalinan
b. Janin
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang
dilahirkan pada kehamilan kembar adalah:
1. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan
kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care
unit (NICU). Sekitar 50% kelahiran kembar terjadi sebelum usia
kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek
dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20%
bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat badan
lahir rendah.2,3

2. Hyalin Membran Disease (HMD)

24

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu

dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi
tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama.
Prevalensi

HMD

didapatkan

lebih

tinggi

pada

kembar

monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya

satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka
bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi
pertama.2
3. Asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi
untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi napas
perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta
previa, dan rupture uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia
janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi
kembar dua dan 30 kali lebih sering pada kembar tiga
dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan
kembar memiliki risiko asfiksia saat lahir atau depresi napas
perinatal paling tinggi.2
4. Infeksi Streptococcus group
Infeksi onset cepat Streptococcus group pada bayi lahir rendah
adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang
dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.2
5. Kelainan kongenital/Akardia/Rangkaian perfusi balik arteri pada
janin kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya
tergabung, kadang kadang amat kompleks. Anastomosis pada
plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena,
atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik
sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita. Pada TRAP,

25

terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti

dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu
kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami
pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang
sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung
mengalir ke pembuluh pembuluh iliaka sehingga hanya
member perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan
pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.2
6. Vanishing Twin Syndrome
Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12%
diantara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14% diantaranya
bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan
lenyap, tetapi pada kebanyakan kasus, satu janin yang meninggal
atau sirna (vanish), dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan
tunggal. Pada 21 63% konsepsi kembar meninggal atau sirna
(vanish) pada trimester kedua. Kelainan ini dapat menyebabkan
kelainan genetik atau kelainan neurologic/defek neural tube pada
janin yang tetap bertahan hidup.2
7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
Darah di transfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena
kembaran lainnya (resepien) sedemikian rupa sehingga donor
menjadi anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara
resepien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan
beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.
Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan
20% berat badan pada sindrom ini.2
Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan
thrombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kemar
resepien. Hal ini kemungkinan di akibatkan oleh transfuse darah
yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami

26

maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi

intravaskular diseminata.2
8. Kembar Siam
Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan
kantung amnion rudimeter sudah terbentuk dan apabila
pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk
kembar siam/kembar dempet.
9. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah
satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah
janin yang terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR
semakin besar.
k. Prognosis
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada
kehamilan tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia
dan eklampsia, operasi obstetrik, dan perdarahan postpartum. Kematian
perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.
Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering
terjadi pre-eklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak,
prolapsus funikuli dan operasi perdarahan serebral dan kemungkinan
adanya kelainan bawaan pada bayi.1
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena
lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama
lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta
kelainan letak pada janin kedua. Kematian anak pada kehamilan
monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena pada yang
pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.1
2.2

Preeklampsia Berat
Preeklampsia merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi

ante, intra, dan postpartum. Dari gejala-gejala klinik preeklampsia dapat dibagi
menjadi preeklampsia ringan dan berat.1

27

Preeklampsia merupakan kumpulan gejala atau sindroma yang mengenai wanita

hamil dengan usia kehamilan di atas 20 minggu dengan tanda utama berupa adanya
hipertensi dan proteinuria.1,2

a. Definisi Preeklampsia Berat

Preeklampsia berat adalah preeklampsia dengan tekanan darah sistolik
160 mmHg dan tekanan darah diastolic 100 mmHg disertai proteinuria lebih
dari 5 g/24 jam.1
b. Faktor Risiko
Terdapat banyak faktor risiko untuk terjadinya hipertensi dalam
kehamilan, yang dapat dikelompokkan dalam faktor risiko berikut: 3
1. Primigravida
2. Hiperplasentosis, misalnya : molahidatidosa, kehamilan multiple, diabetes
3.
4.
5.
6.

mellitus, hidrops fetalis, bayi besar.

Umur yang ekstrim
Riwayat keluarga pernah preeklampsia atau eklampsia
Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil
Obesitas

c. Patofisiologi
Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan
jelas. Banyak teori yang telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam
kehamilan, tetapi tidak ada satu pun teori tersebut yang dianggap mutlak benar.
Teori-teori yang sekarang banyak dianut adalah :
1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta2,4
Pada kehamilan normal, rahim dan plasenta mendapatkan aliran darah
dari cabang-cabang arteri uterina dan arteri ovarika yang menembus
miometrium dan menjadi arteri arkuata, yang akan bercabang menjadi arteri
radialis. Arteri radialis menembus endometrium menjadi arteri basalis
memberi cabang arteri spiralis. Pada kehamilan terjadi invasi trofoblas
kedalam lapisan otot arteri spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot
tersebut sehingga terjadi distensi dan vasodilatasi arteri spiralis, yang akan

28

memberikan dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensi vaskular,

dan peningkatan aliran darah pada utero plasenta. Akibatnya aliran darah ke
janin cukup banyak dan perfusi jaringan juga meningkat, sehingga menjamin
pertumbuhan janin dengan baik. Proses ini dinamakan remodelling arteri
spiralis. Pada preeklamsia terjadi kegagalan remodelling menyebabkan arteri
spiralis menjadi kaku dan keras sehingga arteri spiralis tidak mengalami
distensi dan vasodilatasi, sehingga aliran darah utero plasenta menurun dan
terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta.
2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel 5
a. Iskemia plasenta dan radikal bebas
Karena kegagalan Remodelling arteri spiralis

akan

berakibat plasenta mengalami iskemia dan hipoksia, yang akan

merangsang pembentukan oksidan atau radikal bebas, yaitu radikal
hidroksil (-OH) yang dianggap sebagai toksin. Radikal hidroksil
akan merusak membran sel yang banyak mengandung asam lemak
tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Peroksida lemak juga akan
merusak nukleus dan protein sel endotel.
b. Disfungsi endotel
Kerusakan membran sel endotel

mengakibatkan

terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel

endotel keadaan ini disebut disfungsi endotel. Disfungsi endotel
akan terjadi :
i. Gangguan metabolisme prostaglandin, yaitu menurunnya
produksi

prostasiklin

(PGE2) yang

merupakan

suatu

vasodilator kuat.
ii. Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang
mengalami kerusakan. Agregasi trombosit memproduksi
tromboksan (TXA2) yaitu suatu vasokonstriktor kuat.
Dalam

keadaan

normal

perbandingan

kadar

prostasiklin/tromboksan lebih banyak dari pada kadar

prostasiklin (lebih tinggi vasodilatator). Sedangkan pada
preeklamsia kadar tromboksan lebih banyak dari pada

29

prostasiklin, sehingga menyebabkan peningkatan tekanan

darah.
iii. Perubahan khas pada sel endotel kapilar glomerulus
iv. Peningkatan permeabilitas kapilar
v. Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor

yaitu

endotelin. Kadar NO (vasodilatator) menurun, sedangkan

endotelin (vasokontriktor) meningkat.
vi. Peningkatan faktor koagulasi
3. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan anak 1
Dugaan bahwa faktor imunologik berperan terhadap terjadinya
hipertensi dalam kehamilan terbukti dengan fakta sebagai berikut.
a. Primigravida mempunyai risiko lebih besar terjadinya hipertensi
dalam kehamilan jika dibandingkan dengan multigravida.
b. Ibu multipara yang kemudian menikah lagi mempunyai risiko lebih
besar terjadinya hipertensi dalam kehamilan jika dibandingkan
dengan suami yang sebelumnya.
c. Seks oral mempunyai risiko lebih rendah terjadinya hipertensi
dalam kehamilan. Lamanya periode hubungan seks sampai saat
kehamilan ialah makin lama periode ini,makin kecil terjadinya
hipertensi dalam kehamilan.
Pada perempuan normal respon imun tidak menolak adanya hasil
konsepsi yang bersifat asing. Hal ini disebabkan adanya

Human

Leukocyte Antigen Protein G (HLA-G) yang berperan dalam modulasi respon

imun, sehingga si ibu tidak menolak hasil konsepsi. Adanya HLA-G pada
plasenta dapat melindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel natural killer
(NK) ibu.
HLA-G juga akan mempermudah invasi sel trofoblas kedalam
jaringan desidua ibu. Pada plasenta ibu yang mengalami pre eklamsia terjadi
penurunan ekspresi HLA-G yang akan mengakibatkan terhambatnya invasi
trofoblas ke dalam desidua. Invasi tropoblas sangat penting agar jaringan
desidua menjadi lunak, dan gembur sehingga memudahkan terjadinya dilatasi
arteri spiralis. HLA-G juga merangsang produksi sitikon, sehingga

30

memudahkan terjadinya reaksi inflamasi. Kemungkinan terjadi ImmuneMaladaptation pada preeklamsia.

4. Teori adaptasi kardiovaskular 6
Pada kehamilan normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan
vasopresor. Refrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan
vasopresor atau dibutuhkan kadar vasopresor yang lebih tinggi untuk
menimbulkan respon vasokonstriksi. Pada kehamilan normal terjadinya
refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasopressor adalah akibat dilindungi
oleh adanya sintesis prostaglandin pada sel endotel pembuluh darah. Hal ini
dibuktikan bahwa daya refrakter terhadap bahan vasopressor akan hilang bila
diberi prostaglandin sintesa inhibitor.
Pada hipertensi dalam kehamilan kehilangan daya refrakter terhadap
bahan vasokonstriktor dan ternyata terjadi peningkatan kepekaan terhadap
bahan-bahan vasopressor. Artinya, daya refrakter pembuluh darah terhadap
bahan vasopressor hilang sehingga pembuluh darah menjadi sangat peka
terhadap bahan vasopressor. Banyak peneliti telah membuktikan bahwa
peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan vasopresor pada hipertensi dalam
kehamilan sudah terjadi pada trimester I.
5. Teori Genetik 7
Ada faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal.
Genotipe ibu lebih menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan secara
familial jika dibandingkan dengan genotype janin. Telah terbukti bahwa pada
ibu yang mengalami preeklampsia, 26% anak perempuannya akan mengalami
preeclampsia.
6. Teori defisiensi gizi 1
Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa kekurangan defisiensi
gizi berperan dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Penelitian yang
penting yang pernah dilakukan di Inggris ialah penelitian tentang pengaruh

31

diet pada preeklampsia beberapa waktu sebelum pecahnya Perang Dunia II.
Suasana serba sulit mendapat gizi yang cukup dalam persiapan perang
menimbulkan kenaikan insiden hipertensi dalam kehamilan. Penelitian
terakhir membuktikan bahwa konsumsi minyak ikan, termasuk minyak
hatihalibut, dapat mengurangi risiko preeklampsia. Minyak ikan mengandung
banyak asam lemak tidak jenuh yang dapat menghambat produksi
tromboksan, menghambat aktivasi trombosit, dan mencegah vasokonstriksi
pembuluh darah. Beberapa peneliti telah mencoba melakukan uji klinik untuk
memakai konsumsi minyak ikan atau bahan yang mengandung asam lemak
tak jenuh dalam mencegah preeklampsia Hasil sementara menunjukkan bahwa
penelitian ini berhasil baik.
7. Teori inflamasi 8
Teori ini berdasarkan fakta bahwa lepasnya debris trofoblas di dalam
sirkulasi darah merupakan rangsangan utama terjadinya proses inflamasi. Pada
kehamilan normal plasenta juga melepaskan debris tropoblas, sebagai sisa-sisa
proses apoptosis dan nekrotik tropoblas akibat reaksi stress oksidatif.
Bahan-bahan ini sebagai bahan asing yang kemudian merangsang
timbulnya proses inflamasi. Pada kehamilan normal, jumlah debris trofoblas
masih dalam batas wajar, sehingga reaksi inflamasi juga masih dalam batas
normal. Berbeda dengan proses apoptosis pada preeklampsia, dimana pada
preeklampsia terjadi peningkatan stress oksidatif, sehingga produksi debris
apoptosis dan nekrotik trofoblas juga meningkat. Makin banyak sel
trofoblas plasenta, maka reaksi stress oksidatif akan sangat meningkat,
sehingga jumlah sisa debris trofoblas juga makin meningkat. Keadaan ini
menimbulkan beban reaksi inflamasi dalam darah ibu menjadi jauh lebih
besar, dibanding reaksi inflamasi pada kehamilan normal. Respons inflamasi
ini akan mengaktivasi selendotel, dan sel-sel makrofag/granulosit, yang lebih
besar pula, sehingga terjadi reaksi sistemik inflamasi yang menimbulkan
gejala-gejala preeklampsia pada ibu. Redman, menyatakan bahwa disfungsi
endotel pada preeklampsia akibat produksi debris trofoblas plasenta

32

berlebihan tersebut di atas, mengakibatkan aktivitas leukosit yang sangat

tinggi pada sirkulasi ibu. Peristiwa ini oleh Redman disebut sebagai
kekacauan adaptasi dari proses inflamasi intravascular pada kehamilan yang
biasanya berlangsung normal dan menyeluruh.
d. Diagnosis Preeklampsia Berat
Diagnosis

ditegakkan

berdasarkan

kriteria

preeklampsia

berat

sebagaimana tercantum di bawah ini. Preeklampsia digolongkan preeklampsia

berat bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut: 1
-

Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110
mmHg. Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah

dirawat di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.

Proteinuria lebih dari 5 g/24 jam atau +4 dalam pemeriksaan kualitatif.
Oliguria, yaitu produksi urin kurang dari 500cc/24 jam.
Kenaikan kadar kreatinin plasma.
Gangguan visus dan serebral: penurunan kesadaran, nyeri kepala,

skotoma, dan pandangan kabur.

Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat

teregangnya kapsula Glisson).

Edema paru dan sianosis.
Hemolisis mikroangiopatik.
Trombostiopenia berat < 100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit

dengan cepat.
Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular): peningkatan kadar

alanine dan aspartate aminotransferase.

Pertumbuhan janin intrauterine yang terhambat.
Sindrom HELLP.

e. Pembagian Preeklampsia Berat

Preeklampsia berat dibagi menjadi (a) preeklampsia berat tanpa impending
eclampsia dan (b) preeklampsia berat dengan impending eclampsia. Disebut
impending eclampsia bila preeklampsia berat disertai gejala-gejala subjektif
berupa nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium,
dan kenaikan progresif tekanan darah. 1

33

f. Tatalaksana Preeklampsia Berat

A. Sikap terhadap penyakit: pengobatan medikamentosa1
1. Penderita preeklampsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk
rawat inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri).
2. Perawatan yang penting pada preeklampsia berat ialah pengelolaan
cairan karena penderita preeklampsia dan eklampsia mempunyai risiko
tinggi untuk terjadinya edema paru dan oliguria. Sebab terjadinya
kedua keadaan tersebut belum jelas, tetapi faktor yang sangat
menentukan terjadinya edema paru dan oliguria ialah hipovolemia,
vasospasme, kerusakan sel endotel, penurunan gradient tekanan
onkotik kolodi/pulmonary capillary wedge pressure.
3. Dipasang foley catheter untuk mengukur pengeluaran urin. Oliguria
terjadi bila produksi urin < 30 cc/jam dalam 2-3 jam atau < 500cc/24
jam. Diberikan antasida untuk menetralisir asam lambung sehingga
bila mendadak kejang, dapat menghindari risiko aspirasi asam
lambung yang sangat asam. Diet yang cukup protein, rendah
karbohidrat, lemak, dan garam.
4. Pemberian obat antikejang:
a. Loading dose: initial dose
4 gram MgSO4 intravena, (40% dalam 10cc) selama 15 menit.
b. Maintenance dose
Diberikan infus 6 gram dalam larutan Ringer Lactat/6 jam; atau
diberikan

atau

gram

intramuskular.

Selanjutnya

maintenance dose diberikan 4 gram intramuskular tiap 4-6 jam.

c. Pemberian MgSO4 dapat menurunkan risiko kematian ibu dan
didapatkan 50% dari pemberiannya menimbulkan efek flushes
(rasa panas).
d. Bila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO4, maka
diberikan salah satu obat berikut: thiopental sodium, sodium
amobarbital, diazepam, atau fenitoin.
5. Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada edema paruparu, payah jantung kongestif atau anasarka. Diuretikum yang dipakai
ialah Furosemida.
6. Pemberian antihipertensi:
a. Antihipertensi lini pertama

34

Nifedipine dosis 10-20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit;

maksimum 120 mg dalam 24 jam. Nifedipine tidak boleh
diberikan sublingual karena efek vasodilatasi sangat cepat,
sehingga hanya boleh diberikan per oral.
b. Antihipertensi lini kedua
Sodium nitroprusside: 0,25 mikrogram i.v/kg/menit, infus;
ditingkatkan 0,25 mikrogram i.v/kg/5 menit.
Diazokside; 30-60 mg i.v/5 menit; atau i.v. infus 10
mg/menit/dititrasi.
7. Pemberian glukokortikoid untuk pematangan paru janin tidak
merugikan ibu. Diberikan pada kehamilan 32-34 minggu, 2x24 jam.
B. Sikap terhadap kehamilan1
1. Perawatan Aktif: sambil memberi pengobatan medikamentosa,
kemudian kehamilan diakhiri.
Indikasi perawatan aktif bila sudah ditemukan satu/lebih keadaan di
bawah ini:
- Ibu:
o Umur kehamilan 37 minggu
o Adanya tanda-tanda/gejala impending eclampsia
o Kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu: keadaan

klinik dan laboratorik memburuk

o Diduga terjadi solusio plasenta
o Timbul onset persalinan, ketuban pecah, atau perdarahan
Janin:
o Adanya tanda-tanda fetal distress
o Adanya tanda-tanda IUGR
o NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal
o Terjadinya oligohidramnion
Laboratorik
Adanya tanda-tanda Sindroma HELLP khususnya menurunnya

trombosit dengan cepat.

2. Perawatan Konservatif
Indikasi perawatan konservatif ialah bila kehamilan preterm 37
minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eclampsia dengan
keadaan janin baik.
g. Dampak Preeklampsia pada Janin

35

Preeklampsia dan eklampsia memberi pengaruh buruk pada kesehatan

janin yang disebabkan oleh menurunnya perfusi utero plasenta, hipovolemia,
vasospasme, dan kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta. 1
Dampak preeklampsia dan eklampsia pada janin adalah: 1
-

Intrauterine growth restriction (IUGR) dan oligohidramnion

Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin, secara tidak langsung akibat
intrauterine growth restriction, prematuritas, oligohidramnion, dan solusio
plasenta.
Penyulit yang sering terjadi pada janin adalah intrauterine fetal growth,

solusio plasenta, prematuritas, sindroma distress napas, kematian janin intrauterin,

kematian neonatal perdarahan intraventrikular, necrotizing enterocolitis, sepsis,
cerebral palsy. 1